Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС)

Авторы:

Bhakti K. Patel

, MD, University of Chicago

Проверено/пересмотрено май 2022 | Изменено сен 2022
Вид
Ресурсы по теме

Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 < 60 мм рт. ст.) в отсутствие гиперкапнии. Причиной тому является внутрилегочное шунтирование крови, что приводит к несоответствию вентиляционно-перфузионного соотношения (V/Q) вследствие заполнения или коллапса воздушного пространства (например, кардиогенный или некардиогенный отек легких, пневмония, легочное кровотечение) или, возможно, заболевания дыхательных путей (например, иногда астма, ХОБЛ); или внутрисердечным шунтированием крови справа-налево. Симптомы включают диспноэ и тахипноэ. Постановка диагноза осуществляется по результатам анализа газового состава артериальной крови и рентгеновского снимка грудной клетки. Лечение обычно требует механическую вентиляции легких.

Этиология ОГРН (острая гипоксемическая респираторная недостаточность)

Заполнение воздушного пространства при острой гипоксемической дыхательной недостаточности (ОГДН) может быть результатом

Внутрисердечные шунты справа налево, при которых деоксигенированная венозная кровь обходит легкие и попадает в системный кровоток, как правило, встречаются в виде долговременного осложнения больших нелеченных шунтов слева направо (например, из открытого овального отверстия, дефекта межпредсердной перегородки). Этот феномен называют синдром Эйзенменгера Синдром Эйзенменгера Синдром Эйзенменгера является осложнением невылеченных больших интракардиальных шунтов слева-направо или шунтов от аорты к легочной артерии. Повышенное сопротивление легких может развиваться... Прочитайте дополнительные сведения . Данная дискуссия фокусируется на трудно поддающейся лечению гипоксемии, вызванной легочными причинами.

Патофизиология ОГРН

ОРДС

ОРДС подразделяется на 3 степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую, основанные на нарушениях оксигенации и клинических критериях (см. таблицу Берлинское определение ОРДС Берлинское определение ОРДС  Берлинское определение ОРДС ). Легкая степень тяжести соответствует предыдущей категории, острое повреждение легких (ОПЛ).

Таблица

При ОРДС легочное или системное воспаление приводит к высвобождению цитокинов и других медиаторов провоспаления. Цитокины активируют альвеолярные макрофаги, и нейтрофилы направляются в легкие, которые в свою очередь высвобождают лейкотриены, окислители, фактор активации тромбоцитов и протеазы. Эти вещества повреждают капиллярный эндотелий и альвеолярный эпителий, нарушая барьер между капиллярами и воздушным пространством. Жидкость, белок, продукты распада клеток заполняют воздушное пространство и интерстиций, вызывая разрушение ПАВ, коллапс воздушного пространства, вентиляционно-перфузионное несоответствие и легочную гипертензию Легочная гипертензия Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях – идиопатической. При легочной гипертензии может... Прочитайте дополнительные сведения . Коллапс дыхательных путей чаще всего происходит в зависимых зонах легкого. Эта ранняя фаза ОРДС называется экссудативной. Позже наблюдается пролиферация альвеолярного эпителия и фиброз, которые представляют собой фибропролиферативную фазу.

Причины ОРДС могут быть связаны с прямым или непрямым повреждением легких.

Распространенными причинами прямого повреждения легких являются

Менее распространенные причины прямого повреждения легких

Распространенные причины непрямого повреждения легких включают:

Менее распространенные причины непрямого повреждения легких включают:

Упорная гипоксемия

Какой бы ни была причина закупорки воздушных путей при ОГДН (ОРДС), отсутствие свободной циркуляции воздуха или коллапс дыхательных путей не позволяет поступать газу в кровь, поэтому кровь в альвеолах остается смешанной с венозным содержанием кислорода независимо от того, как высока фракция вдыхаемого кислорода (FIO2). Это обеспечивает постоянное примешивание венозной крови в кровь легочной вены и, следовательно, артериальную гипоксемию. Напротив, гипоксемия, возникшая в результате низкого соотношения вентиляции к перфузии в альвеолах (т.е., перфузия преобладает над вентиляцией, как, например, при астме Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму... Прочитайте дополнительные сведения или хронической обструктивной болезни легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) , или, в некоторой степени, при ОРДС), быстро корректируется дополнительными дозами кислорода; таким образом, дыхательная недостаточность, вызванная бронхиальной астмой или ХОБЛ, чаще является вентиляционной, чем гипоксемической дыхательной недостаточностью.

Симптомы и признаки ОГРН

Открытие закрытых дыхательных путей на вдохе является причиной влажных хрипов, которые слышны во время аускультации грудной клетки; хрипы, как правило, рассеянные, но иногда сильнее всего слышны области оснований легких, особенно в левой нижней доле, потому что вес сердца увеличивает ателектаз Ателектаз Ателектаз - это спадение легочной ткани с потерей объема легкого. При обширном ателектазе пациенты могут испытывать одышку или респираторную недостаточность. Также у них может развиваться пневмония... Прочитайте дополнительные сведения Ателектаз . Растяжение яремных вен говорит о высоком уровне позитивного давления в конце выдоха (ПДКВ) или правожелудочковой недостаточности.

Диагностика ОГРН

  • Рентгенография органов грудной клетки и определение газов артериальной крови (ГАК)

  • (см. таблицу )

Гипоксемия обычно впервые определяется при пульсоксиметрии. Пациенты с низкой сатурацией кислорода должны пройти рентгенологическое исследование грудной клетки, анализ на концентрацию газов в крови и начать лечение дополнительным кислородом, пока результаты тестов не будут готовы.

Если дополнительный кислород не улучшает сатурацию кислорода до > 90%, подозревают заброс венозной крови в артериальную. Выявление инфильтрации при рентгенографии грудной клетки позволяет отличить альвеолярный отек от внутрисердечного смешивания крови. Тем не менее, в начале болезни гипоксемия может появляться до изменений, выявляемых рентгенологически.

После диагностики ОРДС должна быть определена причина с учетом как легочных, так и внелегочных причин. Иногда причина известна (например, острый инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения Острый инфаркт миокарда (ИМ) , панкреатит Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит... Прочитайте дополнительные сведения , сепсис Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое... Прочитайте дополнительные сведения ). В иных случаях анамнез заставляет думать о других причинах: пневмонию Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и клинических исследований. Причины, симптомы... Прочитайте дополнительные сведения следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом, а альвеолярное кровоизлияние подозревается после трансплантации костного мозга или у пациента с заболеваниями соединительной ткани. Однако часто в ходе реанимационных мероприятий больные в критическом состоянии получают большой объем жидкостей (например, при состояниях, вызванных острой желудочковой недостаточностью или перегрузкой жидкостью), и для них необходим другой уровень давления (чем, например, при сепсисе или пневмонии).

Отек легких из-за гипертензии в легочных сосудах вследствие недостаточности левого желудочка предполагается по дополнительному тону сердца, набуханию яремных вен и периферическим отекам, выявленным во время осмотра, а также по наличию диффузных центральных инфильтратов, кардиомегалии и аномально широкого сосудистого пучка на рентгеновском снимке органов грудной клетки. Диффузные двусторонние инфильтраты при ОРДС, как правило, имеют периферическое расположение. Центральные инфильтраты, как правило, вызваны долевой пневмонией, ателектазом Ателектаз Ателектаз - это спадение легочной ткани с потерей объема легкого. При обширном ателектазе пациенты могут испытывать одышку или респираторную недостаточность. Также у них может развиваться пневмония... Прочитайте дополнительные сведения Ателектаз или ушибом легких Ушиб легкого Ушибом легкого называют посттравматическое кровоизлияние и отек легких без разрыва. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Ушиб легкого является частой и потенциально... Прочитайте дополнительные сведения . Хотя эхокардиография может указать на дисфункцию левого желудочка, что подразумевает патологию сердечной этиологии, эти данные не являются специфичными, т.к. сепсис тоже может понижать сократимость миокарда.

Визуализация грудной клетки при ОРДС

При установлении диагноза ОРДС, когда причина еще не ясна (например, травмы, сепсис, тяжелая легочная инфекция, панкреатит), перечень медикаментов и недавних диагностических тестов, процедур и методов лечения могут помочь установить причину, например, использование методов с введением контрастного вещества, воздушная эмболия Воздушная эмболия Нетромботические источники тромболегочной эмболии включают воздух, жир, амниотическую жидкость, инфицированный материал, инородные тела, опухоли и ортопедический цемент. Тромбоэмболия легочной... Прочитайте дополнительные сведения или переливание Синдром острого посттрансфузионного повреждения легких (СОППЛ) Наиболее распространенными трансфузионными осложнениями являются: Фебрильные негемолитические реакции Реакции с ознобом Наиболее серьезными осложнениями, имеющим высокий показатель смертности... Прочитайте дополнительные сведения . При невозможности определения потенциальной причины, некоторые эксперты рекомендуют сделать лечебную бронхоскопию (бронхоальвеолярный лаваж), чтобы исключить альвеолярное кровоизлияние и эозинофильную пневмонию Обзор Эозинофильных Заболеваний Легких (Overview of Eosinophilic Pulmonary Diseases) Эозинофильные заболевания легких – это гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся накоплением эозинофилов в альвеолах и/или интерстиции. Также часто отмечается эозинофилия периферической... Прочитайте дополнительные сведения , и если эта процедура не помогает установить диагноз, то выполняют биопсию легких, чтобы исключить другие заболевания (например, гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым)... Прочитайте дополнительные сведения Гиперчувствительный пневмонит , острый интерстициальный пневмонит).

Прогноз при ОГРН

Прогноз крайне изменчив и зависит от множества факторов, в том числе от этиологии дыхательной недостаточности, тяжести болезни, возраста и хронических заболеваний. В целом, смертность при ОРДС была очень высокой (от 40 до 60%), но снизилась в последние годы до 25 до 40%, вероятно, из-за усовершенствований в методике ИВЛ и лечении сепсиса. Тем не менее, уровень смертности остается очень высоким (> 40%) для пациентов с тяжелыми ОРДС (т.е., те, у которых РаО2:FIO2 < 100 мм рт. ст.). Чаще всего смерть связана не с дыхательной дисфункцией, а с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Стойкий нейтрофилоцитоз и высокий уровень цитокинов ухудшают прогноз. Смертность увеличивается с возрастом, наличием сепсиса и тяжестью сопутствующей патологии.

Легочная функция нормализуется за 6–12 месяцев у большинства выживших пациентов с ОРДС, однако у пациентов с затяжным течением или тяжелыми сопутствующими заболеваниями могут иметь место остаточные легочные симптомы, и многие из них имеют постоянную нервно-мышечную слабость.

Лечение ОГРН

  • Применение неинвазивной оксигенации

  • Если сатурация кислорода < 90% на максимальном потоке кислорода, используется механическая вентиляция

Гиперкапническая ОДН обычно первоначально лечится 70–100%-ным кислородом, поставляемым неинвазивно (например, с помощью маски без ребризера). Тем не менее использование для первоначального лечения гипоксемической ОДН неинвазивной кислородной поддержки, такой как высокопоточные носовые канюли (HFNC) и неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV), во время пандемии COVID-19 из-за потенциального щадящего действия вентиляции увеличилось. Применение неинвазивной кислородной поддержки может помочь избежать эндотрахеальной интубации Интубация трахеи Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится... Прочитайте дополнительные сведения и ее осложнений; тем не менее спонтанное дыхание с чрезмерным усилием может вызвать повреждение легких, известное как самоповреждение легких пациента. В одном клиническом исследовании, сравнивающем эффективность в профилактике интубации трахеи канюль (HFNC), маски для вентиляции NIPPV и стандартной подачи кислорода, было показано, что HFNC может предотвратить эндотрахеальную интубацию у пациентов с соотношением PaO2/FiO2 < 200 (1 Справочные материалы по лечению Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Наблюдалось увеличение 90-дневной смертности у пациентов, рандомизированных для использования маски NIPPV и стандартной подачи кислорода, по сравнению с использованием HFNC. Одним из объяснений такой избыточной смертности в группе с применением лицевых масок NIPPV может быть то, что чрезмерный дыхательный объем усиливает повреждение легких.

Другое небольшое клиническое исследование, сравнивающее доставку кислорода с помощью шлема NIPPV с лицевой маской, показало более низкие показатели эндотрахеальной интубации и смертности при использовании шлема (2 Справочные материалы по лечению Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Имеются ограниченные данные, сравнивающие использование шлема NIPPV с HFNC у пациентов с COVID-19-ассоциированной острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, предполагающие, что шлем NIPPV может уменьшить частоту эндотрахеальной интубации, но не увеличивает количество дней без поддержки дыхания (3 Справочные материалы по лечению Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Таким образом, убедительных доказательств, указывающих на преимущество какого-либо подхода к первичному лечению гипоксемии, не существует. Учитывая опасения относительно увеличения смертности, возможно из-за задержки интубации у пациентов с соотношением PaO2/FiO2 150, неинвазивная кислородная поддержка при умеренной и тяжелой гипоксемии должна использоваться с осторожностью (4 Справочные материалы по лечению Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Если неинвазивная оксигенация не приводит к насыщению кислородом > 90%, вероятно, следует рассмотреть вопрос проведения аппратной ИВЛ. Специфическая тактика лечения зависит от основного заболевания.

Искусственная вентиляция и кардиогенный отек легких

Искусственная вентиляция (см. также Обзор искуственной вентиляции легких Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование... Прочитайте дополнительные сведения ) показана при патологии левого желудочка по нескольким причинам. Положительное давление на вдохе уменьшает преднагрузку на левый и правый желудочки и постнагрузку левого желудочка, а также снижает дыхательные усилия. Это позволяет перераспределить сердечный выброс для перегруженных работой дыхательных мышц. Давление выдоха (положительное давление выдоха в дыхательных путях Механизм дыхания или [ПДКВ]) перемещает отек легких от альвеол к интерстицию, что позволяет альвеолам больше участвовать в газообмене. (Однако при переводе пациентов с низким сердечным выбросом от механической к неинвазивной вентиляции, переход от положительного к отрицательному давлению в дыхательных путях может увеличить постнагрузку и привести к острому отеку легких или увеличению гипотонии).

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование... Прочитайте дополнительные сведения , будь то режим с постоянным положительным давлением или двухфазная вентиляция, полезна для предотвращения эндотрахеальной интубации у многих пациентов, т.к. в сочетании с лекарственной терапией часто приводит к быстрому улучшению. Типичные параметры положительного давления вдоха/выдоха в дыхательных путях: ПДВд – 10–15 см вод. ст. (H2О) и ПДВыд – 5–8 см вод. ст. (H2О).

Обычно при искусственной вентиляции можно использовать несколько режимов Способы и режимы механической вентиляции Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование... Прочитайте дополнительные сведения . Чаще всего помощь-контроль (П/К) используется при острых патологиях, когда необходима полная вспомогательная искусственная вентиляция лёгких. Начальные настройки дыхательного объема: 6-8 мл/кг по ИМТ, ЧДД 25/минуту, FIO2 1,0 и ПДКВ от 5 до 8 см вод. ст. (H2О). ПДКВ затем титруется вверх с шагом 2,5 см вод. ст. (H2O), в то время как фракция FIO2 снижается до нетоксичных уровней.

Удержание давления вентиляции также может быть использовано (с аналогичными уровнями ПДКВ). Устанавливаемое первоначальное давление в дыхательных путях должно быть достаточным, чтобы полностью дать отдых дыхательным мышцам, судя по субъективной оценке пациента, ЧДД и участию дополнительной дыхательной мускулатуры. Как правило, уровень давления составляет от 10 до 20 см вод. ст. (H2O) ПДКВ.

Искусственная вентиляция при ОРДС

Почти для всех пациентов с ОРДС требуется искусственная вентиляция легких, которая, в дополнение к улучшению оксигенации, снижает потребность в кислороде, давая отдых дыхательным мышцам. Цели включают в себя:

  • Давление плато 30 см вод ст (H2O) (учитываются факторы, которые потенциально уменьшают согласованность грудной стенки и брюшной полости)

  • Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела для минимизации дальнейшего повреждения легких

  • Установление значения FiО2 на максимально низком значении, насколько это позволяет насыщенность кислородом, для того чтобы минимизировать возможную токсичность кислорода

ПДКВ Установки вентилятора должно быть достаточно высоким, чтобы поддерживать альвеолы открытыми и минимизировать FIO2, пока давление плато достигает от 28 до 30 см вод. ст. (H2О). Показатели летальности у пациентов при умеренной и тяжелой степени ОРДС с использованием более высокого ПДКВ могут уменьшиться с наибольшей вероятностью.

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) иногда полезна при ОРДС. Однако по сравнению с лечением отека легких кардиогенного генеза часто требуются более высокие уровни дыхательной поддержки на более длительный срок, ПДВы от 8 до 12 см вод. ст. (H2O) часто необходимо для поддержания адекватной оксигенации. Для достижения нужного для выдоха давления требуется давление на вдохе > 18–20 см вод. ст. (H2O), которое плохо переносится; поддержание адекватного наполнения становится затруднительным, маска в этом случае неудобна, и может произойти некроз кожи и наполнение желудка воздухом. Кроме того, неинвазивная вентиляция с положительным давлением показана пациентам, которые впоследствии должны быть интубированы. Для НИВПД требуется интенсивный мониторинг и тщательный отбор пациентов.

Обычная механическая вентиляция при ОРДС ранее была направлена на нормализацию значений показателей газов артериальной крови. Это ясно, что вентиляция с более низким дыхательным объемом снижает смертность. Соответственно, у большинства пациентов дыхательный объем должен быть установлен на 6 мл/кг идеальной массы тела (см. боковую колонку Начальное управление вентиляцией при ОРДС Начальное управление вентиляцией при ОРДС  Начальное управление вентиляцией при ОРДС ) по ИМТ. Это требует увеличения частоты дыхания вплоть до 35/минуту, для того чтобы проводилась достаточная альвеолярная вентиляция с целью обеспечения адекватного удаления углекислого газа. В некоторых случаях, однако, развивается респираторный ацидоз Дыхательный ацидоз Дыхательным ацидозом называют первичное повышение парциального давления углекислого газа (Pco2) с компенсаторным увеличением уровня бикарбоната (HCO3) или без него; рН обычно снижен... Прочитайте дополнительные сведения , развитие которого уменьшает количество вентилятор-ассоциированных повреждений легких, и, как правило, респиранторный ацидоз хорошо переносится, особенно при рН 7,15. Если рН падает ниже 7,15, может быть полезной инфузия гидрокарбоната или трометамина. Точно так же может допускаться насыщение кислородом ниже «нормальных» уровней; целевое насыщение 88–95% ограничивает воздействие чрезмерно токсичных уровней FiO2 и по-прежнему оказывает положительный эффект на выживаемость.

Поскольку гиперкапния или низкий дыхательный объем сами по себе могут вызвать одышку и быть причиной несогласованного с работой аппарата ИВЛ дыхания пациента, могут потребоваться анальгетики (фентанил или морфин) и седативные препараты (например, пропофол, начатый с 5 мкг/кг в минуту и увеличиваемый до 50 мкг/кг в минуту; из-за риска гипертриглицеридемии уровень триглицеридов следует проверять каждые 48 часов). Для расслабления мышц предпочтительна нервно-мышечная блокада, которая требует седации и может вызвать остаточную слабость.

ПДКВ Установки вентилятора улучшает оксигенацию при ОРДС за счет увеличения объема легкого путем задействования альвеол, при этом допускается более низкое значение фракции вдыхаемого FIO2. Оптимальный уровень ПДКВ и способ его подсчета дискутабельны. Было обнаружено, что рутинное использование маневра раскрытия альвеол (например, повышение ПДКВ до максимального давления 35-40 см H2O и выдерживание в течение 1 минуты), продолжающееся постепенным снижением ПДКВ, связано с увеличением смертности в течение 28 дней (5 Справочные материалы по лечению Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Поэтому многие врачи просто используют наименьшее количество ПДКВ, что приводит к адекватному насыщению артериальной крови кислородом на нетоксичных уровнях FIO2. У большинства пациентов этот уровень составляет 8–15 см вод. ст. (H2O), хотя иногда пациентам с тяжелыми ОРДС требуется уровень > 20 см вод. ст. (H2О). В этих случаях особое внимание должно быть обращено на другие средства оптимизации доставки кислорода и минимизации его потребления.

Лучшим показателем альвеолярного перерастяжения является измерение плато давления с помощью маневра задержания вдоха Механизм дыхания ; измерения должны проводиться каждые 4 часа и после каждого изменения ПДКВ или дыхательного объема. Целевое давление плато составляет < 30 см вод. ст. (H2O). Если плато давления превышает это значение, и отсутствуют асцит Асцит Асцит – это наличие свободной жидкости в брюшной полости. Наиболее частой причиной асцита служит портальная гипертензия. Симптомы обычно обусловлены растяжением брюшной полости. Диагноз основывается... Прочитайте дополнительные сведения , плеврит Плевральный выпот Плевральные выпоты – это скопление жидкости в плевральной полости. Они имеют множество причин и обычно классифицируются как транссудаты или экссудаты. Выявление проводится при физикальном осмотре... Прочитайте дополнительные сведения Плевральный выпот , острый живот, травма грудной клетки Характеристика травм грудной клетки (Overview of Thoracic Trauma) Травмы грудной клетки составляют около 25% всех случаев смертельных трав в США. Многие травмы грудной клетки являются причиной смерти в течение первых нескольких минут или часов после их причинения... Прочитайте дополнительные сведения , врач должен уменьшить дыхательный объем до минимума 4 мл/кг с шагом 0,5-1,0 мл/кг, повысить частоту дыхания, чтобы компенсировать снижение минутной вентиляции и проверить аппарат на наличие полного выдоха. Частота дыхания часто может быть увеличена до 35/минуту. Если давление плато < 25 см вод. ст. (H2O) и дыхательный объем < 6 мл/кг, дыхательный объем может быть увеличен до 6 мл/кг или до давления плато > 25 см вод. ст. (H2O).

Некоторые исследователи считают, что контроль давления вентиляции хорошо защищает легкие, но это мнение не подтверждено, поэтому полагают, что контролируется скорее пиковое давление, а не давление плато. С вентиляцией под контролем давления в связи с изменениями дыхательного объема при увеличении согласованной функции легких пациента, необходимо проводить постоянный мониторинг дыхательного объема и регулировать давление вдоха, чтобы гарантировать, что пациент не получает слишком высокий или слишком низкий дыхательный объем.

Начальное управление вентиляцией при ОРДС

Как правило, рекомендуется следующий подход для управления аппаратом при ОРДС:

  • Режим "помощь-контроль" первоначально устанавливается на дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела по ИМТ, частоту дыхания 25/минуту, скорость потока 60 л/минуту, фракцию FIО2 1,0 и ПДКВ 15 см вод. ст. (H2О).

  • После того как насыщение кислородом становится > 90%, FIO2 уменьшается.

  • Тогда, чтобы найти наименьшее ПДКВ, связанное с сатурацией кислорода в артериальной крови 90% при FIO2 0,6, ПДКВ уменьшают с шагом 2,5 см вод. ст.

  • Частота дыхания не увеличивается до 35/минуту для достижения рН > 7,15, или до тех пор, пока мониторинг потока выдоха не покажет конечный поток выдоха.

Идеальную массу тела, а не фактический вес тела, используют для определения соответствующего дыхательного объема для пациентов с легочными заболеваниями на искусственной вентиляции легких:

equation

Определенное наклоненное положение Положение пациента Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование... Прочитайте дополнительные сведения тела улучшает оксигенацию у некоторых пациентов, позволяя задействовать ранее не вентилируемые области легких. Одно исследование показывает, что положение тела существенно улучшает прогноз выживаемости пациента (6, 7 Справочные материалы по лечению Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Интересно отметить, что уменьшение смертности от положения на животе не связано со степенью гипоксемии или степенью нарушения газообмена, но связано, возможно, с уменьшением ИВЛ-индуцированного повреждения легких (VILI).

Поддержание оптимального водного баланса у пациентов с ОРДС позволяет достичь адекватного циркулирующего объема для сохранения достаточной перфузии органов-мишеней, снижая преднагрузку и тем самым ограничивая транссудацию жидкости в легкие. Большое многоцентровое исследование показало, что консервативный подход к поддержанию водного баланса, при котором удается удержаться на минимальном объеме жидкости, сокращает продолжительность искусственной вентиляции и продолжительность пребывания в реанимации по сравнению с более щадящими стратегиями. Однако при этих двух подходах не было различий в выживаемости, использование катетеризации легочной артерии также не способствует улучшению результатов лечения (8 Справочные материалы по лечению Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Кандидатами для данного подхода могут быть пациенты, находящиеся не в шоковом Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию... Прочитайте дополнительные сведения состоянии, но за которыми следует тщательно наблюдать во избежание возникновения признаков снижения перфузии органов, таких, как артериальная гипотензия, олигурия, появление нитевидного пульса или холодных конечностей.

Базовым является фармакологическое лечение при ОРДС, снижающее заболеваемость и смертность. Были изучены ингаляционный оксид азота, поверхностно-активные вещества, активированный протеин С и многие другие агенты, направленные на модуляцию воспалительного процесса, и оказалось, что они не снижают заболеваемость и смертность. Некоторые небольшие исследования показывают, что системное назначение кортикостероидов может быть полезным в поздней стадии (фибрознопролиферативной) ОРДС, но большое проспективное рандомизированное исследование не выявило снижения смертности. В недавнем неслепом (открытом) клиническом исследовании дексаметазона, введенного на ранних стадиях ОРДС средней и тяжелой степени тяжести, предполагалось увеличение числа дней, в которых пациенту не нужна ИВЛ, и уменьшение смертности, но исследование было остановлено на ранней стадии из-за медленной регистрации, что может усилить эффект лечения (9 Справочные материалы по лечению Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Таким образом, роль кортикостероидов при ОРДС остается неопределенной и необходимы дополнительные данные.

Справочные материалы по лечению

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ