Синдром Эйзенменгера является осложнением невылеченных больших интракардиальных шунтов слева-направо или шунтов от аорты к легочной артерии. Повышенное сопротивление легких может развиваться с течением времени, и в конечном итоге привести к тяжелой легочной гипертензии, двунаправленному шунтированию с прогрессирующим шунтированием справа-налево. Цианоз и гипоксия неизбежно приводят к множественным осложнениям, которые обсуждаются ниже. Результаты физикального обследования варьируются в зависимости от основного дефекта и стадии патофизиологических нарушений. Диагноз устанавливают с помощью эхокардиографии или передовых методов визуализации, или катетеризации сердца. После возникновения синдрома Эйзенменгера повышенное легочное сосудистое сопротивление и легочная гипертензия становятся необратимыми, что делает первичную коррекцию врожденного дефекта невозможной. Поэтому лечение, в основном, поддерживающее, но трансплантация сердца и легких может быть вариантом, если имеются тяжёлые проявления заболевания. Рекомендуется профилактика эндокардита.
(См. также Обзор врожденных сердечно-сосудистых аномалий (Overview of Congenital Cardiovascular Anomalies)).
Врожденные аномалии сердца, которые, если их не лечить, могут приводить к синдрому Эйзенменгера, включают (в примерном порядке появления - 1):
Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка (DORV) без легочного стеноза
Частичный аномальный венозный возврат (PAPVR, при котором некоторые легочные вены соединяются с правым предсердием вместо левого предсердия)
Редко у пациентов с вариантами патологии с наличием единого желудочка или с транспозицией магистральных артерий с персистирующим открытым артериальным протоком и/или дефектом межжелудочковой перегородки может развиться синдром Эйзенменгера, если его не лечить, хотя подавляющее большинство этих пациентов умирают в раннем младенчестве, если аномалия не распознается и не лечится. В Соединенных Штатах заболеваемость заметно снизилась благодаря ранней диагностике и окончательной реконструкции причинной аномалии.
Шунтирование справа-налево из-за синдрома Эйзенменгера приводит к цианозу и развитию его осложнений. Системное снижение насыщения кислородом приводит к образованию «барабанных палочек» на пальцах рук и ног, вторичной полицитемии, гипервязкости, кровохарканью, осложнениям со стороны центральной нервной системы (например, абсцессу головного мозга или инсульту), тромбозу легочной артерии и последствиям повышенного оборота эритроцитов ( например, гиперурикемия, вызывающая подагру, гипербилирубинемия, вызывающая желчнокаменную болезнь, дефицит железа с анемией или без нее).
Общие справочные материалы
1. Diller GP, Korten MA,Bauer UMM, et al: Current therapy and outcome of Eisenmenger syndrome: data of the German National Register for congenital heart defects. Eur Heart J 37(18): 1449–1455, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv743
Симптомы и признаки синдрома Эйзенменгера
Симптомы синдрома Эйзенменгера развиваются в разном возрасте в зависимости от причины.
У пациентов с пре-трикуспидальными шунтом слева направо (дефект межсердечной перегородки, частичное аномальное впадение легочных вен) симптомы обычно не проявляются до более позднего периода жизни (до 20–40 лет). Однако у пациентов с неподдающимися хирургическому вмешательству посттрикуспидальными шунтами (ДМЖП, ОАП или более сложными врожденными пороками сердца) в течение первых нескольких лет жизни может развиться необратимое патологическое изменение легочных сосудов с клиническими симптомами.
Симптомы включают цианоз, обмороки, одышку во время нагрузки, утомляемость, боль в груди и учащенное сердцебиение. Некоторые пациенты умирают внезапно.
Кровохарканье является поздним симптомом. Могут развиваться признаки церебральной эмболии, абсцессы мозга или эндокардит.
Вторичная полицитемия обычно обусловливает симптомы (например, преходящие нарушения мозгового кровообращения с невнятной речью или другие неврологические симптомы, проблемы со зрением, головные боли, повышенную утомляемость, признаки тромбоэмболии). Боль в животе может быть следствием желчнокаменной болезни. Болезненный подагрический артрит может возникнуть вследствие гиперурикемии.
Физическое обследование выявляет центральный цианоз и барабанное утолщение концевых фаланг пальцев. Возможны признаки недостаточности правого желудочка (например, гепатомегалия, периферические отеки, расширение яремной вены). При пальпации может обнаруживаться сотрясение передней грудной стенки при каждом сокращении сердца (сердечный толчок). Голосистолический шум недостаточности трехстворчатого клапана может присутствовать в нижнем левом крае грудины. Ранний диастолический убывающий высокий шум легочной регургитации может быть слышен вдоль левого края грудины. Громкий единичный II тон сердца (S2) является постоянным симптомом; легочный щелчок выброса – распространенной находкой при осмотре.
Необычная находка в виде «барабанных палочек» и цианоза только нижних конечностей указывает на то, что причиной цианоза является шунтирование справа налево через нескорректированную крупную ОАП, направленное в первую очередь в нисходящую аорту.
Диагностика синдрома Эйзенменгера
Рентгенография грудной клетки и ЭКГ
Эхокардиография или катетеризация сердца
Диагноз синдром Эйзенменгера подозревают на основании невылеченных пороков сердца в анамнезе при поддержке результатов рентгенографии грудной клетки и ЭКГ и устанавливают с помощью двухмерной эхокардиографии с цветным потоком и допплеровского исследования. Катетеризация сердца часто проводится для измерения давление в легочной артерии, легочного сосудистого сопротивления и ответа на вазодилататоры.
Лабораторные исследования выявляют полицитемию с гематокритом > 55%. Увеличение оборота эритроцитов может проявляться как состояние дефицита железа (например, микроцитоз), гиперурикемии и гипербилирубинемии. Дефицит железа следует заподозрить, если средний корпускулярный объем (MCV) низкий; дефицит железа можно выявить путем измерения насыщения трансферрина и уровня ферритина.
Рентгенограмма органов грудной клетки обычно показывает выступающие центральные легочные артерии, сокращение периферических легочных сосудов и расширение правых отделов сердца.
ЭКГ выявляет гипертрофию правого желудочка, правый уклон оси и иногда расширение правого предсердия.
Лечение синдрома Эйзенменгера
Препараты, применяемые для лечения легочной артериальной гипертензии (например, аналоги простациклина, антагонисты эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5)
Подход "Лечение и восстановление"
Поддерживающая терапия
Трансплантация сердца и легких
В идеале, корректирующие операции должны быть сделаны как можно раньше, чтобы предотвратить развитие синдрома Эйзенменгера. Рекомендованное лечение в случае развития синдрома отсутствует, за исключением трансплантации сердца и легких. Тем не менее, доказано, что применение препаратов, которые могут снизить давление в легочной артерии, оказывает по крайней мере умеренный положительный эффект и увеличивает шансы на выживание (1, 2).
Аналоги простациклина (например, трепростинил, эпопростенол), антагонисты эндотелина (например, босентан) и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (например, силденафил, тадалафил), как было показано, улучшают результаты при 6-минутных тестах с ходьбой и снижают уровни N-терминального натрийуретического пептида головного мозга (NT-proBNP). У небольшого числа пациентов, агрессивная терапия с помощью легочных вазодилятаторов привела к чистому шунту слева направо, разрешая провести хирургическое восстановление исходного дефекта сердца и значительное снижение среднего давления крови в легочной артерии. Это было названо подходом лечения и востановления.
Поддерживающее лечение включает предотвращение условий, которые могут привести к обострению синдрома (например, беременность, дегидратация, изометрические упражнения, пребывание на большой высоте, курение). Может помочь и использование дополнительного кислорода.
Симптоматическую полицитемию можно лечить путем осторожного кровопускания для снижения гематокрита до 55–65% с одновременным возмещением объема физиологическим раствором. Тем не менее, компенсированная и бессимптомная полицитемия не требует кровопускания независимо от гематокрита. Флеботомия в конечном итоге приводит к дефициту железа, что связано с более высоким риском неблагоприятных исходов. В случае подтвержденного дефицита железа следует дополнительно вводить препараты железа для пополнения его запасов.
Гиперурикемию можно лечить с помощью аллопуринола в дозе 300 мг перорально 1 раз в день.
Применение антикоагулянтной терапии является спорным, так как риск тромбоза легочной артерии и других тромбоэмболических явлений должен быть уравновешен риском легочного кровотечения. Лечение варфарином может быть опасным из-за риска легочного кровотечения, поэтому назначение антикоагулянтов следует проводить в индивидуальном порядке (1). Хоть и отсутствуют четкие доказательные данные, низкие дозы аспирина могут потенциально предотвратить тромботические осложнения.
Продолжительность жизни зависит от типа и тяжести основной врожденной аномалии и колеблется от 20 до 50 лет. У нелеченных пациентов низкая толерантность к физической нагрузке и вторичные осложнения сильно снижают качество жизни. Было доказано, что применение передовых методов лечения легких вазодилататорами улучшает функциональные возможности и, по-видимому, повышает выживаемость.
Трансплантация сердца и легких или трансплантация легких с реконструкцией сердца могут рассматриваться в качестве вариантов лечения, но трансплантация показана исключительно пациентам с тяжелыми симптомами и неприемлемым качеством жизни. Долгосрочные прогнозы после трансплантации следует давать с осторожностью.
Все пациенты должны получить профилактику эндокардита перед стоматологическими или хирургическими процедурами, которые могут вызвать бактериемию.
Справочные материалы по лечению
1. Diller GP, Korten MA, Bauer UMM, et al: Current therapy and outcome of Eisenmenger syndrome: data of the German National Register for congenital heart defects. Eur Heart J 37(18):1449–1455, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv743
2. Kempny A, Hjortshoj CS, Gu H, et al: Predictors of death in contemporary adult patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter study. Circulation 135(15): 1432–1440, 2017. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023033
Основные положения
Сердечные аномалии, которые включают большие интракардиальные шунты слева-направо, часто в конечном итоге вызывают повышенное легочное сопротивление, которое сначала вызывает двунаправленное шунтирование а, в конечном счете, шунтирование справа-налево (обратный шунт).
С обратного шунта венозная кровь поступает в системный кровоток, вызывая гипоксию и ее осложнения (например, барабанные палочки ног и рук, вторичную полицитемию); полицитемия может привести к гипервязкости, инсульту или другим тромбоэмболическим нарушениям и/или гиперурикемии.
У пациентов с пре-трикуспидальным шунтом симптомы обычно не появляются до 20–40 лет; у пациентов с пост-трикуспидальным шунтом симптомы могут возникать в течение первых нескольких лет жизни.
Симптомы включают цианоз, обмороки, одышку при физической нагрузке, утомляемость, боль в груди, сердцебиение, предсердные и желудочковые аритмии, кровохарканье, правожелудочковую недостаточность и внезапную смерть.
Проведение корректирующих операций при основной сердечной аномалии в соответствующем возрасте должно предотвратить синдром Эйзенменгера.
После установления симптома специфическое лечение отсутствует, за исключением трансплантации сердца и легких, однако применяются препараты, которые могут снизить давление в легочной артерии (например, аналоги простациклина, антагонисты эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5).
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Американская кардиологическая ассоциация: Распространенные пороки сердца: предоставляет для родителей и опекунов обзор распространенных врожденных пороков сердца
Американская ассоциация сердца: Инфекционный эндокардит: предоставляет для пациентов и медицинских работников обзор информации, касающейся инфекционного эндокардита, в том числе профилактическое использование антибиотиков
