Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) может вызывать инфекции широкого диапазона тяжести. Синдром, инфекционного мононуклеоза без тяжелого фарингита, – распространенное явление. Тяжелое очаговое заболевание, включая ретинит, может развиться у зараженных ВИЧ пациентов, а также у реципиентов органов и других пациентов с ослабленным иммунитетом. Тяжелое системное заболевание может развиться у новорожденных и пациентов с ослабленным иммунитетом. Лабораторный диагноз, целесообразный при тяжелой болезни, может включать культуру, серологический анализ, биопсию или выявление нуклеиновой кислоты или антигена. Ганцикловир и другие противовирусные препараты используются для лечения тяжелого заболевания, особенно ретинита.
(См. также Обзор инфекций, вызванных герпесвирусами (Overview of Herpesvirus Infections) а также Врожденная и перинатальная цитомегаловирусная инфекция (Congenital and Perinatal Cytomegalovirus Infection).
Цитомегаловирус (герпесвирус человека тип 5) передается через кровь, или другие биологические жидкости, а также с пересаженными при трансплантации органами. Инфекция может быть приобретена трансплацентарно или во время рождения.
Распространенность увеличивается с возрастом; у 60–90% взрослых имеется цитомегаловирусная инфекция (результат длительно существующей латентной инфекции). Группы с низким социально-экономическим статусом склонны иметь более высокую распространенность.
Врожденная ЦМВ-инфекция может быть как бессимптомной, так и вызвать выкидыш, мертворождение или смерть после родов. Осложнения включают обширное поражение печени и центральной нервной системы (ЦНС)
Приобретенные инфекции являются часто бессимптомными.
Острое заболевание с лихорадкой, которое называется ЦМВ-мононуклеозом, может привести к развитию гепатита с повышением уровня аминотрансфераз (обычно субклинического, без желтухи) и атипичным лимфоцитозом, сходным с инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ).
Постперфузионный синдром (после переливания) может развиться через 2–4 недели после переливания препаратов крови, содержащих цитомегаловирус. Это состояние сопровождается лихорадкой, длящейся 2–3 недели, и такими же проявлениями, как при цитомегаловирусном мононуклеозе.
У пациентов с ослабленным иммунитетом цитомегаловирус – главная причина заболеваемости и смертности. Болезнь часто следует после реактивации скрытого вируса. Легкие, желудочно-кишечный тракт или ЦНС могут быть поражены. На последней фазе СПИДа цитомегаловирусная инфекция вызывает ретинит у 40% пациентов и обуславливает видимые при помощи специальной аппаратуры нарушения сетчатки глаз. Язвенное поражение ободочной кишки (с болью в животе и крово-течениями желудочно-кишечного тракта) или пищевода (с дисфагией) может иметь место.
Диагностика цитомегаловируса
Обнаружение антигенов или ДНК ЦМВ
Культура мочи у младенцев
Часто биопсия у пациентов с ослабленным иммунитетом
Серологическое тестирование
ЦМВ-инфекцию можно подозревать у следующих категорий лиц:
Здоровые люди с мононуклеозоподобными синдромами
Пациенты с иммунодефицитом и симптомами нарушений желудочно-кишечного тракта, ЦНС или сетчатки
Новорожденные с системным заболеванием
Цитомегаловирусный мононуклеоз можно дифференцировать от инфекционного мононуклеоза обычно по отсутствию фарингита, отрицательному результату исследования на гетерофильные антитела и с помощью серологического тестирования на ЦМВ. ЦМВ-инфекцию, поражающую печень, можно дифференцировать от других вирусных гепатитов с помощью серологического тестирования на гепатит. Лабораторное подтверждение первичной цитомегаловирусной инфекции необходимо только для того, чтобы дифференцировать ее от других, особенно поддающихся лечению состояний или серьезного заболевания, такого как первичная ВИЧ-инфекция.
При сероконверсии происходит появление антител к цитомегаловирусу, что указывает на развитие новой ЦМВ-инфекции. Однако в организме человека с ослабленным иммунитетом многие формы ЦМВ-заболеваний обусловлены реактивацией скрытой инфекции. Реактивация цитомегаловируса может привести к распространению вируса в мочу, другие жидкости тела или ткани, но наличие ЦМВ в жидкостях тела или тканях не всегда указывает на болезнь, а может просто представлять собой распространение вируса по организму. Поэтому биопсия, доказываюшая наличие вызванных цитомегаловирусом отклонений, часто необходима, чтобы подтвердить поражение того или иного органа. Количественное обнаружение антигена цитомегаловируса или ДНК в периферической крови может также быть очень полезным, потому что повышенная или прогрессирующая вирусная нагрузка цитомегаловируса очень часто наводит на размышления об актуальном инфекционном процессе.
Диагноз у ЦМВ-инфекции у младенцев может быть сделан при посеве мочи.
Лечение цитомегаловируса
При тяжелой болезни – противовирусные средства (например, ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, цидофовир)
Ретинит, вызванный цитомегаловирусом, который в основном встречается у больных СПИДом, лечат системными противовирусными средствами.
Препараты против цитомегаловируса используются, чтобы лечить тяжелую болезнь, а не ретинит, но являются менее последовательно эффективными, чем при ретините.
ЦМВ-ретинит
Препараты, применяемые для лечения ЦМВ-ретинита при индукционных и поддерживающих схемах терапии включают
Ганцикловир или валганцикловир
Фоскарнет, с ганцикловиром или без него
Цидофовир (в РФ не зарегистрирован)
Большинство пациентов, получают индукционную терапию одним из следующих препаратов:
Ганцикловир назначают по 5 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 2 - 3 недель
Валацикловир 900 мг перорально каждые 12 часов в течение 21 дня
Если индукция терпит неудачу не один раз, должен использоваться другой препарат.
Поддерживающая (супрессивная) терапия назначается после индукции и состоит из:
Ганцикловир 5 мг/кг внутривенно 1 раз в день
Валганцикловир 900 мг перорально 1 раз в день
В качестве альтернативы можно давать фоскарнет с или без ганцикловира. Дозировка
Индукция: Фоскарнет по 60 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 2-3 недель
Поддерживающяя терапия: Фоскарнет по 90-120 мг/кг внутривенно 1 раз в день
Побочные эффекты внутривенного фоскарнета являются существенными и включают нефротоксичность, симптоматическую гипокальцимию, гипомагниемию, гиперфосфатемию, гипокалиемию и воздействие на ЦНС. Комбинированная терапия ганцикловиром и фоскарнетом увеличивает и эффективность, и отрицательные воздействия.
Терапия цидофовиром - однин из альтернативных методов лечения. Она состоит из
Индукции: Цидофовир по 5 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю в течение 2 недель
Поддерживающей терапии: Цидофовир по 5 мг/кг внутривенно 1 раз в две недели
Эффективность цидофовира такая же, как ганцикловира или фоскарнета. Существенные отрицательные воздействия, включая почечную недостаточность, ограничивают использование цидофовира. Данный препарат может вызвать воспаление радужной оболочки или гипотонию глаз (внутриглазное давление ≤ 5 мм рт. ст.). Потенциал для нефротоксичности может быть уменьшен, если давать пробенецид и проводить предварительную гидратацию с каждой дозой. Однако побочные эффекты пробенецида, включая сыпь, головную боль и лихорадку, могут быть достаточно существенными, чтобы его не использовать.
При любой из схем лечения лечащий врач может рассматривать возможность прекращения поддерживающей терапии после 3 месяцев терапии ЦМВ у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые принимают антиретровирусную терапию (АРТ) и имеют количество CD4 ≥ 100 клеток/мкл в течение 3 месяцев.
Интравитреальная противовирусная терапия должна использоваться в сочетании с системной терапией у пациентов с ЦМВ-ретинитом, при котором прогрессивно ухудшается зрение (т.е., заболевания зрительного нерва или возле него, макулы). Даже пациенты, получающие глазные инъекции, нуждаются в системной терапии, чтобы предотвратить развитие цитомегаловирусной инфекции в другом глазу и тканях, расположенных вне глаза.
Профилактика цитомегаловируса
Профилактика или превентивное лечение (активный мониторинг пациентов по уровню вирусной нагрузки и назначение противовирусных препаратов пациентам с признаками инфекции) являются эффективными способами предотвращения развития цитомегаловирусной инфекции у пациентов после трансплантации органов или реципиентов гемопоэтических клеток, инфицированных ЦМВ и с риском развития ЦМВ инфекции. Используемые препараты включают ганцикловир, валганцикловир и фоскарнет. Летермовир является более современным препаратом с новым механизмом действия, который может быть использован для профилактики при трансплантации костного мозга. Для предотвращения ЦМВ-инфекции у реципиентов трансплантата может рассматриваться анти-ЦМВ-гипериммунный иммуноглобулин, но вопрос о его применении является спорным.
Основные положения
60–90% взрослых людей имеют латентную цитомегаловирусную инфекцию.
У здоровых детей и взрослых могут проявляться легкие неспецифические симптомы или иногда синдром, подобный мононуклеозу (при первом инфицировании ЦМВ).
Врожденная инфекция может привести к мертворождению или тяжелым, иногда фатальным постнатальным осложнениям, включая обширное повреждение печени или ЦНС.
У пациентов с тяжелым иммунодефицитом могут развиться тяжелые формы заболевания, с поражением сетчатки, легких, желудочно-кишечного тракта или ЦНС.
Противовирусные препараты могут помочь в лечении ретинита, но менее эффективны в случае повреждения других органов.
Пациентам после трансплантации с риском развития цитомегаловирусной инфекции требуется прием профилактических противовирусных препаратов или тщательный мониторинг для раннего диагностирования инфекции.
