Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Опоясывающий лишай

(опоясывающий лишай; острый ганглионит)

Авторы:

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Опоясывающий лишай или опоясывающий герпес – инфекция, которая проявляется, когда вирус опоясывающего лишая реактивируется после латентного состояния в расположенном рядом дорсальном корне ганглия. Симптомы обычно начинаются с боли вдоль пораженного дерматома, сопровождаемой в течение 2–3 дней везикулярным высыпанием, которое является обычно диагностическим. Лечение – противовирусные препараты назначаются в течение 72 часов после появления поражений на коже.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай вызываются вирусом Varicella zoster (герпесвирус человека 3-го типа); ветряная оспа – острая первичная фаза вирусной инфекции, а опоясывающий лишай представляет собой реактивацию вируса из скрытой фазы.

Опоясывающий лишай поражает сенсорные корни ганглия, кожу связанного дерматома, а иногда задние и передние роговидные отростки серого вещества, мягкие мозговые оболочки, дорсальные и вентральные корни. Опоясывающий герпес часто встречается у пожилых и ВИЧ-инфицированных пациентов и является более частым и тяжелым у пациентов с иммунодефицитом, потому что клеточный иммунитет у этих пациентов снижается. Не существует четких факторов, провоцирующих обострение.

Клинические проявления

В пораженном месте развивается стреляющая, дизестетическая или другая разновидность боли, обычно сопровождаемая через 2–3 дня сыпью, обычны скопления пузырьков на эритематозной основе. Обычные места – один или более смежных дерматомов в грудной или поясничной области, хотя несколько сопутствующих очагов могут также появляться. Поражения являются типично односторонними и не пересекают срединной линии тела. Место обычно характеризуется повышенной чувствительностью, и боль может быть тяжелой. Поражения обычно продолжают формироваться в течение приблизительно 3–5 дней.

Опоясывающий лишай может распространяться на другие области кожи и к внутренним органам, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Коленчатый опоясывающий лишай (синдром Рамсея-Ханта, синдром коленчатого узла) является результатом поражения коленчатого ганглия. Появляются боль в ушах, паралич лицевого нерва и иногда головокружение. В наружном слуховом проходе появляются пузыри; в передних двух третях языка могут пропасть вкусовые ощущения.

Глазной опоясывающий лишай является следствием поражения тригеминального (Гассерова) ганглия, сопровождается болью и везикулярным высыпаниями вокруг глаза и на лбу, распространяется по ходу глазного нерва – ветви V1 5-го (тройничного) черепного нерва. Глазные болезни могут быть очень серьезными. Пузырьки на кончике носа (признак Хатчинсона) указывают на поражение носоресничного нерва и высокий риск развития тяжелой формы болезни глаз. Однако глаза могут быть затронуты и в отсутствие поражений на кончике носа.

Опоясывающий лишай ротовой полости нераспространенное явление, но может манифестировать как острое одностороннее поражение. Никаких продромальных признаков нет.

Постгерпетическая невралгия

У менее чем 4% пациентов с опоясывающим лишаем проявляется повторное обострение. Однако у многих пациентов, особенно пожилых, имеется постоянная или периодическая боль в области пораженного места (постгерпетическая невралгия), которая может сохраняться в течение многих месяцев или лет, либо постоянно.

Боль при герпетической невралгии может быть острой и нестабильной или постоянной и изматывающей.

Диагностика

  • Клиническая оценка

Опоясывающий лишай подозревается у пациентов с характерной сыпью и иногда даже до появления сыпи у пациентов с типичной болью в области дерматома. Диагноз обычно основан на патогномоничной сыпи.

Если диагноз сомнителен, выявление многоядерных гигантских клеток анализом по Тзанку может подтвердить инфекцию, но анализ по Тзанку положителен как при опоясывающем лишае, так и при простом герпесе. Вирус простого герпеса может вызывать почти идентичные поражения, но в отличие от опоясывающего лишая, вирус простого герпеса имеет тенденцию к рецидиву и не является дерматомным. Вирусы могут быть дифференцированы с помощью клеточных культур или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Обнаружение антигена по образцу биопсии может быть полезным.

Лечение

  • Симптоматическое лечение

  • Противовирусные средства (ацикловир, фамцикловир, валацикловир), особенно для пациентов с ослабленным иммунитетом

Влажные компрессы успокаивают, но системные анальгетики часто необходимы.

При лечении глазного опоясывающего герпеса нужно консультироваться с офтальмологом. При лечении опоясывающего лишая герпеса ушей нужно консультироваться с отоларингологом.

Противовирусная терапия

Лечение пероральными противовирусными средствами уменьшает тяжесть и продолжительность острых высыпаний, развитие тяжелых осложнений у пациентов с ослабленным иммунитетом; может уменьшить частоту возникновения постгерпетической невралгии.

Лечение опоясывающего герпеса должно начаться как можно скорее, идеально во время продромального периода, и, вероятно, будет менее эффективно через > 72 часа после того, как появляются поражения кожи, особенно если не появляются новые элементы ссыпи. Фамцикловир по 500 мг 3 раза/день в течение 7 дней и валацикловир по 1 г 3 раза/день в течение 7 дней характеризуются лучшей биодоступностью при пероральном приеме по сравнению с ацикловиром, и поэтому эти препараты предпочитают при опоясывающем лишае пероральному ацикловиру по 800 мг 5 раз в течение 7–10 дней. Кортикостероиды не снижают частоту возникновения постгерпетической невралгии.

Пациентам с менее серьезной формой иммунодефицита является обоснованным назначение пероральных форм фамцикловира, валацикловира или ацикловира; предпочтительными являются фамцикловир и валацикловир. Пациентам с тяжелой формой иммунодефицита рекомендуется назначение ацикловира в дозировке 10–15 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 10–14 дней для взрослых и 10–20 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 7 дней для детей < 12 лет.

Несмотря на то, что данные о безопасности приема ацикловира и валацикловира во время беременности обнадеживают, безопасность противовирусной терапии во время беременности четко не утановлена. Врожденная ветряная оспа может возникнуть в результате заболевания матери, но редко возникает по причине опоясывающего герпеса у матери. Следовательно, потенциальная польза терапии беременных должна превышать возможные риски для плода. Лечение беременных пациенток с сыпью тяжелой формы, выраженной болью или с офтальмическим опоясывающим герпесом, особенно на поздних стадиях беременности, проводят с назначением валацикловира или ацикловира. Имеется более длительный опыт применения при беременности ацикловирапо сравнению с таким же опытом применения валацикловира.

Лечение постгерпетической невралгии

Контроль герпетической невралгии может быть особенно трудным. Лечение включает габапентин, прегабалин, циклические антидепрессанты, капсаицин местно или мазь лидокаина и инъекцию ботулинического токсина. Анальгетики опиатного ряда могут быть необходимыми. Может быть полезен метилпреднизолон интратекально.

Профилактика

Для взрослых, обладающих здоровым иммунитетом ≥ 50 лет, рекомендуется использовать новую рекомбинантную зостерную вакцину, независимо от того, был ли у них опоясывающий герпес или они были вакцинированы живой аттенуированной вакциной предыдущего поколения, или нет; 2 дозы даются от 2 до 6 месяцев и как минимум 2 месяца спустя применения живой аттенуированной вакцины (для получения дополнительной информации см. Рекомендации консультативного комитета по практике иммунизации для использования вакцин против опоясывающего герпеса [Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines]). Новая рекомбинантная вакцина обеспечивает гораздо лучшую и долговременную защиту, чем более старая, живая аттенуированная зостерная вакцина (которая является высокодозной версией вакцины против ветряной оспы). У взрослых с хорошим иммунитетом старше 60 лет рекомендуется применение рекомбинантной или живой аттенуированной вакцины, однако рекомбинантная вакцина является более предпочтительной. Появляются данные об эффективности рекомбинантной вакцины у пациентов с иммунодефицитными состояниями, но в настоящее время рекомендации по ее применению у данной группы пациентов отсутствуют. Живая аттенуированная вакцина противопоказана больным с ослабленным иммунитетом.

Основные положения

  • Опоясывающий лишай обусловлен реактивацией varicella-zoster вируса (причина развития ветрянки) из латентной фазы.

  • Болезненная сыпь, как правило, обилие везикул на эритематозной основе, развивается на одном или нескольких прилегающих дерматомах.

  • Менее 4% больных имеют еще одно обострение опоясывающего лишая, однако у многих, особенно пожилых людей, отмечаются постоянные или периодические боли в течение нескольких месяцев или лет (постгерпетическая невралгия).

  • Противовирусные средства (ацикловир, фамцикловир, валацикловир) являются эффективными, особенно у пациентов с иммунодефицитом.

  • Часто необходимо назначить анальгетики.

  • Иммунокомпетентным взрослым 50 лет следует назначить рекомбинантную вакцину против опоясывающего лишая, независимо от наличия его в прошлом.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Общие сведения COVID-19
Видео
Общие сведения COVID-19
3D модель
Посмотреть все
SARS-CoV-2
3D модель
SARS-CoV-2

Последнее

НАВЕРХ