honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Буллезный пемфигоид

Авторы:

Daniel M. Peraza

, MD, Geisel School of Medicine at Dartmouth University

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Буллезный пемфигоид - хроническое аутоиммунное заболевание кожи, в результате которого возникают генерализированные зудящие буллезные высыпания у пожилых пациентов. Поражение слизистых оболочек наблюдается редко. Диагноз устанавливают на основании результатов биопсии кожи и иммунофлюоресцентного исследования кожи и сыворотки крови. В качестве начальной терапии назначаются местные и системные глюкокортикостероидные препараты. Для большинства пациентов требуется длительная поддерживающая терапия, при которой может использоваться ряд иммунодепрессантов.

Буллы – это возвышающиеся над кожей, заполненные жидкостью полостные элементы диаметром ≥ 10 мм.

Буллезный пемфигоид чаще встречается у пациентов старше 60 лет, но может возникнуть и у детей. Аутоантитела класса IgG связываются с гемодисмосомами определенных антигенов (BPAg1 [BP230], BPAg2 [BP180]), приводя к активации комплемента с образованием субэпидермального пузыря.

Этиология

Ни одна из причин булезного пемфигоида не была подтверждена; однако к провоцирующим факторам относят следующее:

  • Прием лекарственных препаратов (включая фуросемид, спиронолактон, омепразол, PD-1 PD-L1 моноклональные антитела [например, дурвалунаб, ниволунаб, пембролизумаб], сульфасалазин, пенициллин, пеницилламин, этанерцепт, нейролептики и ингибиторы дипептидилпептидазы-4)

  • Физические инициирующие факторы (в том числе травма, лучевая терапия рака молочной железы, УФ излучение и антралин)

  • Кожные заболевания (включая псориаз, плоский лишай и некоторые инфекции)

Генетические и экологические факторы могут иметь определенное значение.

Триггерные факторы могут индуцировать аутоимунную реакцию, имитируя молекулярную последовательность в базальной мембране эпидермиса (молекулярная мимикрия как при лекарственных препаратах и, возможно, инфекциях), меняя или влияя на нормальные толерантные аутоантигены (как с физическими провоцирующими факторами, так и заболеваниями), или с помощью других механизмов. Распространение антигенных эпитопов запускает имунную реакцию, при которой аутореактивные лимфоциты атакуют нормальные толерантные аутоантигены, что способствует хроническому течению заболевания.

Буллезный пемфигоид может предшествовать определенным нарушениям центральной нервной системы (ЦНС) и психическим расстройствам, чаще, рассеянному склерозу и шизофрении, но также и деменции, внутричерепным кровотечениям, инсульту, бредовым расстройствам и расстройствам личности и болезни Паркинсона. Буллезный пемфигоид может предшествовать данным заболеваниям в незначительной степени. Предполагаемые общие причины включают перекрёстно-реагирующий иммунный ответ между антигенами нервов и кожи (BPAg1 экспрессируется в ЦНС), а также триггерное действие некоторых лекарственных средств, применяемых для лечения расстройств (например, антипсихотические препараты фенотиазинового ряда, спиронолактон); однако механизм триггерного действия препаратов до конца не ясен.

Клинические проявления

Первым симптомом пузырчатки является зуд. Повреждения кожи могут не развиваться в течение нескольких лет. Буллы могут развиваться на коже обычного вида или их появлению могут предшествовать эритематозные или уртикарноподобные бляшки. Часто характерные напряженные буллы образуются на коже туловища, в областях изгибов и опрелостей. Буллы могут развиваться на коже обычного вида или их появлению могут предшествовать эритематозные или уртикарноподобные бляшки. Заболевание может локализоваться в местах травмы, в ротовой полости, аногенитальной и дистальных зонах тазовых конечностей. Обычно буллы не разрываются, но те, которые разрываются, часто быстро заживают.

Могут возникать полиморфные кольцевые темно-красные отечные поражения с/без периферических пузырьков. Редко развиваются небольшие волдыри на слизистой оболочке. Распространенными являются лейкоцитоз и эозинофилия, но изредка наблюдается повышение температуры. Симптом Никольского, при котором происходит отслоение верхних слоев эпидермиса при небольшом давлении или трении кожи, прилегающей к волдырю, является отрицательным.

Диагностика

  • Биопсия кожи и титры IgG

При образовании пузырей, буллезный пемфигоид следует дифференцировать от вульгарной пузырчатки, которая также сопровождается образованием пузырей, но имеет более неблагоприятный прогноз; дифференциацию проводят используя клинические критерии ({blank} Дифференциация буллезного пемфигоида и вульгарной пузырчатки).

Таблица
icon

Дифференциация буллезного пемфигоида и вульгарной пузырчатки

Заболевание

Внешний вид

Вовлечение слизистой оболочки рта

Зуд

Симптом Никольского

Прогноз

Буллезный пемфигоид

Напряженные буллы, образующиеся на внешне здоровой или эритематозной коже или утрикарно-выглядящие бляшки

Редко с наличием мелких пузырьков

Распространенные

Обычно отрицательный

Обычно хороший; иногда со смертельным исходом у пожилых людей

Вялые буллы различных размеров

Часто отслоение кожи или слизистой оболочки, оставляющее болезненные эрозии

Обычно начинается в ротовой полости

Отсутствует

Положительный

Смертность при лечении 10%; без лечения смертность выше

Если подозревают буллезный пемфигоид, проводят биопсию кожи для гистологического исследования и прямое иммунофлюоресцентное исследование. Образцы из очага воспаления и вокруг него часто используются для гистологического исследования, но образцы непораженной кожи (часто около 3 мм от края поражения) используются для исследований методом прямой иммунофлюоресценции. Волдыри при буллезном пемфигоиде являются субэпидермальными, часто содержащими большое количество нейтрофилов и эозинофилов. Прямая иммунофлюоресценция показывает линейные нити IgG и дополнительные скопления вдоль зоны базальной мембраны (дермо-эпидермальное соединение). Непрямая иммунофлуоресценция показывает циркулирующие скопления IgG на эпидермальной стороне препарата ращепленной солью непораженной (т.е. тестово-субстратной) кожи.

Сыворотка исследуется на IgG антитела к BPAg1 и BPAg2 с использованием иммуноферментного анализа (ИФА). Циркулирующие IgG аутоантитела присутствуют у почти 75% пациентов.

Прогноз

Буллезный пемфигоид - это хроническое потенциально смертельное заболевание, особенно при отсутствии лечения. Хотя местная и системная терапия помогают, они могут вызывать побочные эффекты.

Лечение

  • Глюкокортикостероиды, наружные или системные

  • Противовоспалительные препараты

  • Иммуносупрессанты или биопрепараты

Сильнодействующие местные кортикостероиды (такие, как клобетазол крем 0,05%) должны быть использованы для локализованного заболевания, при этом можно уменьшить назначенную дозу системных препаратов.

Пациентам с генерализированным заболеванием часто требуется системная терапия преднизоном по 60–80 мг перорально 1 раз/день, дозу через несколько недель постепенно снижают до поддерживающей 10–20 мг/день. У большинства пациентов ремиссия наступает через 2–10 месяцев, но до полного выздоровления может потребоваться дальнейшее лечение в течение нескольких лет. Если необходимо проведение долгосрочной терапии, то при появлении нового волдыря через несколько недель не следует увеличивать дозу преднизона.

При буллезном пемфигоиде иногда эффективна противовоспалительная активность определенных лекарств, таких как сочетанная терапия с применением тетрациклина или миноциклина и никотинамида. Другие варианты лечения включают монотерапию дапсоном, сульфапиридином или эритромицином. Иногда использовали внутривенные вливания иммуноглобулина.

Пациентам с генерализованным или резистентным к терапии заболеванием, а в некоторых случаях для снижения дозы кортикостероидов при хроническом течении, можно назначать такие иммуносупрессанты, как метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, микофенолата мофетил и циклоспорин. Из биологических препаратов можно использовать ритуксимаб и омализумаб.

Основные положения

  • Буллезный пемфигоид обычно регистрируется у пациентов старше 60 лет, являясь аутоиммунным и идиопатическим заболеванием.

  • Зуд может предшествовать развитию сыпи в течение нескольких лет; поражение слизистых оболочек наблюдается редко.

  • Биопсия кожи для гистологического и иммунофлюоресцентного исследования и измерения циркулирующих аутоантител.

  • Для того, чтобы избежать или свести к минимуму использование системных кортикостероидов, пациентам назначают местные кортикостероиды высокой активности, когда это возможно.

  • Для снижения дозы кортикостероидов можно использовать терапию противовоспалительными, иммунодепрессантными и биологическими препаратами.

  • Проявление симптомов обычно снижается в течение нескольких месяцев, но лечение иногда продолжается несколько лет.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ