Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Вагинальное кровотечение

Авторы:

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Последнее изменение содержания мар 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Аномальные влагалищные кровотечения включают в себя:

  • Менструации, которые являются чрезмерно обильными (меноррагия или гиперменорея) или слишком частыми (полименорея)

  • Кровотечение, которое не связано с менструацией, возникающее нерегулярно между менструациями (метроррагии)

  • Кровотечение, которое является чрезмерным во время менструации и нерегулярно возникает между менструациями (менометроррагия)

  • Предменархальное кровотечение

  • Постменопаузальные кровотечения (т. е. спустя более 6 месяцев после прекращения последних месячных)

Влагалищные кровотечения также могут случаться на ранних сроках беременности или на поздних сроках беременности.

Вагинальное кровотечение может возникать в любом месте половых органов, включая наружные половые органы, влагалище, шейку матки и матку. В тех случаях, когда вагинальное кровотечение возникает из полости матки, оно называется аномальным маточным кровотечением (АМК).

Патофизиология

Большинство аномальных влагалищных кровотечений связано:

  • С гормональными нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе (наиболее распространенная причина)

  • Структурными, воспалительными или другими гинекологическими заболеваниями (например, опухолями)

  • Нарушениями свертываемости крови (редко)

При гормональных нарушениях овуляция не происходит или происходит нечасто. При ановуляции желтое тело не образуется и, следовательно, не происходит нормальной циклической секреции прогестерона. Без прогестерона, эстроген стимулирует пролиферацию эндометрия, увеличивая его кровоснабжение. Эндометрий затем неравномерно отторгается и кровоточит, иногда в течение длительного времени.

Этиология

Распространенными причинами вагинального кровотечения у небеременных женщин репродуктивного возраста являются:

Аномальные маточные кровотечения вследствие овуляторной дисфункции является наиболее распространенной причиной аномальных вагинальных кровотечений в репродуктивном возрасте.

Причины АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста могут классифицироваться на структурные или неструктурные, согласно системе классификации PALM-COEIN (ПАЛЗ-КОЭЯН) (1, 2). PALM-COEIN является мнемоникой для структурных причин (PALM) и неструктурных (COEIN) причин.

Вагинит, инородное тело и травма являются распространенными причинами влагалищных кровотечений до менархе. Сексуальное насилие и онкологические заболевания являются менее распространенными причинами; тем не менее для исключения этих состояний необходимо немедленное обследование.

Классификационная система PALM-COEIN

Классификационная система PALM-COEIN
Таблица
icon

Некоторые причины вагинальных кровотечений у взрослых женщин

Категория

Условия

Самопроизвольный выкидыш (пациентки могут обратиться во время выкидыша, либо позже из-за продолжающегося кровотечения, вследствие заддержки частей плодного яйца)

Плацентарный полип

Гинекологические заболевания

Гиперплазия эндометрия

Миома (подслизистая или рождающаяся)

Полипы шейки матки или эндометрия

Другие гинекологические заболевания

Атрофический вагинит

Наличие инородных тел во влагалище

Травма шейки матки, влагалища, вульвы

Нарушения овуляции

Функциональные кисты яичников (могут быть признаком ановуляции)

Эндокринные нарушения

Заболевания щитовидной железы (например, гипотиреоз)

Нарушения гемостаза

Нарушения свертываемости крови (например, из-за лекарств, заболеваний печени, или наследственных заболеваний)

Контрацепция и терапия гормонами

Оральные контрацептивы, особенно при пропуске таблетки в при использовании только прогестина

*На момент обращения пациентки могут не подозревать о беременности на любом сроке (в том числе, о недавнем самопроизвольном выкидыше).

Таблица
icon

Общие причины влагалищных кровотечений у детей

Возрастная группа

Причины

Младенцы

Трансплацентарная стимуляция в утробе матери эстрогенами (является причиной незначительных кровотечений в первые 2 недели жизни)

Дети более старшего возраста

Преждевременное половое созревание с преждевременной менструацией

Выпадение мочеиспускательного канала

Травма (в том числе сексуальное насилие)

Опухоли (например, кистевидная саркома, аденокарцинома шейки матки, вследствие воздействия DES)

Инородное тело во влагалище

Бородавки (кондиломы) на шейке матки или во влагалище

ДЭС = диэтилстильбэстрол.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320.

  • 2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb.

Обследование

Первоочередная задача – определить, имеется ли у пациента обильное персистирующее кровотечение или только риск его развития (например, из-за внематочной беременности).

Следует заподозрить и диагностировать нераспознанную беременность у женщин репродуктивного возраста, потому что некоторые причины кровотечения во время беременности (например, внематочная беременность) являются опасными для жизни.

Анамнез

История настоящего заболевани c должна включать в себя количественную оценку (количество прокладок, используемых в день или в час) и длительность кровотечения, так же как и связь кровотечений с месячными. Врач должен расспросить о следующем:

  • Характер прохождения менструации, включая дату последней нормальной менструации, возраст менархе и менопаузы, длительность и регулярность цикла, количество и длительность менструальных кровотечений, предыдущие эпизоды аномальных кровотечений, включая частоту, длительность, объем и характер кровотечений

  • Предыдущие эпизоды аномального кровотечения, включая частоту, продолжительность, количество и характер (цикличность) кровотечений

  • Анамнез половой жизни, включая возможные инциденты изнасилования или сексуального насилия

Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:

Анамнез заболевания должен выявить причину кровотечений из влагалища, включая последние спонтанные или индуцированные аборты и структурные нарушения (например, миома матки, кисты яичников). Врачи должны выявить факторы риска развития рака эндометрия, в том числе ожирение, сахарный диабет, гипертонию, и длительное применение эстрогенов (без прогестерона) и синдром поликистозных яичников. Необходимо включить специальные вопросы об использовании гормонов ранее.

При подозрении на сексуальное насилие над ребенком может использоваться структурированное судебно-медицинское интервью, основанное на Протоколе национального института детского здравоохранения и развития человека (National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol). Оно помогает ребенку сообщать информацию о прошедших событиях и повышает качество получаемой информации.

Объективное обследование

Рассматриваются признаки гиповолемии (например, тахикардия, тахипноэ, гипотония).

В ходе общего осмотра врачи должны искать признаки анемии (например, бледность конъюнктивы) и признаки возможных причин кровотечения, к которым относятся:

  • Теплая и влажная или сухая кожа, нарушения зрения, тремор, нарушение рефлексов, увеличенная щитовидная железа: Заболевание щитовидной железы

  • Гепатомегалия, желтуха, астериксис (порхающий тремор запястий) или спленомегалия: Заболевание печени

  • Выделения из соска: Гиперпролактинемия

  • Низкий индекс массы тела и потеря подкожного жира: вероятная ановуляция

  • Высокий индекс массы тела и избыток подкожного жира: Избыток андрогеновьили эстрогенов либо синдром поликистозных яичников

  • Гирсутизм, акне, ожирение и увеличение яичников: Синдром поликистозных яичников

  • Легко образующиеся кровоподтеки, петехии, пурпура, кровоточивость слизистых оболочек, (например, десен): Нарушение гемостаза

  • Развитие молочных желез и наличие волос в лобковой и подмышечной областях у детей: Половое созревание

  • Затруднения при ходьбе и в положении сидя у детей; ушибы или разрывы вокруг области гениталий, ануса или рта; и/или выделения из влагалища или зуд: Сексуальное насилие

Живот исследуют на вздутие, чувствительность и наличие объемных образований (в частности, увеличенной матки). Если матка увеличена, следует послушать сердцебиение плода.

Полное гинекологическое обследование проводят во всех случаях, кроме поздних сроков беременности; в последнем случае бимануальное исследование противопоказано до тех пор, пока не установлено расположение плаценты. Во всех остальных случаях обследование с использованием зеркал помогает в выявлении поражений уретры, влагалища и шейки матки. Бимануальное исследование проводится для оценки размеров матки и яичников. Если во влагалище нет крови, необходимо ректальное обследование, чтобы определить, не являются ли причиной кровотечения заболевания желудочно-кишечного тракта.

Если ребенок не желает быть осмотренным, или если источник кровотечения у него не установлен, до обследования ему может быть назначен анестетик, а затем для исследования влагалища и шейки матки проводится вагиноскопия.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Геморрагический шок (тахикардия, гипотония)

  • Перименархальные и постменопаузальные влагалищные кровотечения

  • Влагалищные кровотечения у беременных

  • Обильное кровотечение

  • Затруднения при ходьбе и в положении сидя у детей; наличие ушибов или разрывов вокруг области гениталий, ануса или рта; и/или выделения из влагалища или зуд

Интерпретация результатов

Значительная гиповолемия или геморрагический шок маловероятны, за исключением нарушенной внематочной беременности или, реже, разрыва кисты яичников (особенно при наличии чувствительного объемного образования в малом тазу).

У детей развитие молочных желез и рост лобковых и подмышечных волос предполагает преждевременное половое созревание и преждевременную менструацию. В отсутствие этих признаков следует оценить возможность сексуального насилия, кроме случаев наличия легкообъяснимых поражений или инородных тел.

У женщин репродуктивного возраста могут быть обнаружены гинекологические или другие патологические очаги, указывающие на причины кровотечения. Если молодые пациентки, находящиеся на гормональной терапии, не имеют явных аномалий, кровотечение, вероятно, связано с гормональной терапией. Если проблема заключается только в чрезмерных менструальных кровотечениях, необходимо рассмотреть такие причины, как патология матки или геморрагический диатез. Наследственные нарушения гемостаза могут первоначально проявляться как тяжелые менструальные кровотечения в менархе или в подростковом возрасте.

У женщин в постменопаузальном периоде следует заподозрить рак.

Если аномальное кровотечение не обусловлено какими-то обычными причинами, оно может быть связано с изменениями в гормональной регуляции менструального цикла.

Обследование

Все женщины репродуктивного возраста должны

  • Сдать анализ мочи на беременность

На ранних сроках беременности (до 5 недель) анализ мочи на беременность может не дать положительного результата. Загрязнение мочи кровью может дать неверный результат. В случае подозрения на беременность при отрицательном тесте мочи на беременность, следует выполнить анализ сыворотки крови на бета-субъединицу ХГЧ (бета-ХГЧ). Вагинальное кровотечение во время беременности требует особенного подхода (см. Вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности и Вагинальное кровотечение на поздних сроках беременности).

Анализ должен включать клинический анализ крови, если кровотечение сильнее обычного (например, > 1 прокладки или тампона в час) или длится в течение нескольких дней, или есть подозрение на анемию или гиповолемию. В случае выявления анемии, которая не явно связана с дефицитом железа (на что указывают микроцитарные и индексы эритроцитов), необходимо сделать анализ на уровень железа в крови.

Обычно измеряют уровень тиреостимулирующего гормона и пролактина, даже если отсутствует галакторея.

В случае подозрения на нарушение свёртываемости необходимо определить фактор Виллебранда, количество тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ) и активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

При подозрении на симптом поликистозных яичников необходимо установить уровень тестесторона и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА).

Визуализация включает трансвагинальное ультразвуковое исследование, в случае если:

Локальное утолщение эндометрия, обнаруженное на УЗИ, может потребовать гистероскопии или соногистерографии для выявления небольших внутриматочных образований (например, полип эндометрия, миома).

Если результаты обследования и УЗД у женщин оказались неубедительными, проводят другие исследования, включая отбор проб эндометрия, при наличии хотя бы одного из следующих факторов:

  • Возраст >35 лет

  • Факторы риска развития рака

  • Утолщение эндометрия > 4 мм

Отбор биопсии эндометрия может быть сделан путем аспирации или, если канал шейки матки требует расширения, методом дилятации и кюретажа (dilation and curettage (D&C)). Для женщин в постменопаузе рекомендуют проводить гистероскопию в сочетании с дилатацией и кюретажем (ДиК) для того, чтобы оценить состояние всей полости матки.

Лечение

Проводят лечение геморрагического шока. Женщинам с железодефицитной анемией может потребоваться дополнительный прием препаратов железа.

Выбор метода лечения влагалищных крово-течений зависит от причины. Как правило, гормоны, обычно оральные контрацептивы, являются препаратами первой линии для лечения аномальных маточных кровотечений вследствие овуляторной дисфункции.

Важные положения в гериатрии

Постменопаузальное кровотечение (спустя более 6 месяцев после начала менопаузы) является аномальным и требует дальнейшего обследования для исключения рака.

У женщин, не принимающих экзогенные гормоны, наиболее часто причиной крово-течения в постменопаузе является атрофия эндометрия или оболочки влагалища.

У некоторых пожилых женщин осмотр влагалища может быть затруднен из-за недостатка эстрогенов, который приводит к повышению хрупкости слизистой оболочки и стенозу. Для таких пациенток более комфортным может быть осмотр с помощью педиатрического зеркала.

Ключевые моменты

  • Беременность должна быть исключена у женщин репродуктивного возраста, даже если анамнез ее не предполагает.

  • В репродуктивном возрасте ановуляторное маточное кровотечение является наиболее частой причиной возникновения аномальных влагалищных кровотечений.

  • Частыми причинами влагалищного кровотечения до начала менструального цикла являются вагинит, инородные тела и травма влагалища; сексуальное насилие является менее распространенной причиной, но при подозрении на него требуется незамедлительное обследование.

  • Влагалищные кровотечения после менопаузы требуют дальнейшего обследования для исключения рака.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ