Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Лимфома Ходжкина

(болезнь Ходжкина)

Авторы:

Peter Martin

, MD, Weill Cornell Medicine;


John P. Leonard

, MD, Weill Cornell Medicine

Проверено/пересмотрено май 2022
Вид
Ресурсы по теме

Лимфома Ходжкина представляет собой локализованную или диссеминированную пролиферацию клеток лимфоретикулярной системы, которая может поражать лимфатические узлы, селезенку, печень или костный мозг. Симптомами заболевания часто могут быть лимфаденопатия, лихорадка, ночные поты, потеря веса, кожный зуд, спленомегалия и гепатомегалия. Диагноз ставится на основании данных биопсии лимфатических узлов. Лечение в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению и представляет собой химиотерапию с применением или без других методов лечения, таких как использование конъюгат антитело-лекарственных средств, иммунотерапия и лучевая терапия.

В США ежегодно диагностируется около 8000 новых случаев лимфомы Ходжкина и около 900 человек умирают от этой болезни. Соотношение мужчины:женщины составляет 1,4:1. Лимфома Ходжкина редко встречается у детей до 10 лет и чаще всего выявляется в возрасте от 15 до 40 лет; второй пик заболеваемости отмечается у людей старше 60 лет.

Патофизиология лимфомы Ходжкина

Лимфома Ходжкина развивается как локальная трансформация клеток В-клеточной природы, приводящая к появлению патогномоничных двухъядерных клеток Рид–Штернберга.

Причина неизвестна, но определенную роль играют генетическая предрасположенность (например, семейный анамнез) и факторы, связанные с внешней средой. Внешние факторы, ассоциированные с лимфомой Ходжкина, включают в себя историю лечения фенитоином, лучевую терапию или химиотерапию и инфицирование вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических... Прочитайте дополнительные сведения Инфекционный мононуклеоз или ВИЧ Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических... Прочитайте дополнительные сведения Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) . Риск незначительно повышается у людей с:

У большинства больных также развивается медленно прогрессирующая недостаточность клеточного иммунитета (функции Т-клеток), что при распространенных стадиях заболевания может приводить к частому возникновению бактериальных и, реже, грибковых, вирусных и протозойных инфекций. Гуморальный иммунитет (продукция антител) у больных на распространенных стадиях также обычно бывает угнетен. Летальный исход может быть обусловлен инфекцией или прогрессированием заболевания.

Симптомы и признаки лимфомы Ходжкина

У большинства больных с лимфомой Ходжкина выявляется безболезненное увеличение шейных лимфоузлов. Хотя механизм неясен, боль редко может возникать в пораженном болезнью месте сразу после употребления алкогольных напитков, что иногда является ранним признаком диагноза.

Другие проявления заболевания развиваются с его распространением по ретикулоэндотелиальной системе, как правило, в соседних областях. Достаточно рано может появляться невосприимчивый к обычной терапии интенсивный зуд. Системные симптомы включают лихорадку, ночную потливость и потерю аппетита, приводящую к непреднамеренной потере веса (> 10% массы тела за предыдущие 6 месяцев), которые обозначаются как «В-симптомы». В-симптомы имеют важное значение для определения прогноза и стадии, поскольку они могут свидетельствовать о поражении внутренних лимфатических узлов (медиастинальных или забрюшинных), внутренних органов (печени) или костного мозга. Часто выявляется спленомегалия; гепатомегалия бывает редко. У больных часто встречается лихорадка Пеля–Эбштейна (высокая лихорадка продолжительностью несколько дней, сменяющаяся нормальной или пониженной температурой, длящейся от нескольких дней до нескольких недель). На распространенных стадиях заболевания часто развивается кахексия.

Поражение костей часто протекает бессимптомно, но может вызывать остеобластические поражения позвонков (позвонки вида "слоновой кости") и, реже, боль при остеолитических поражениях и компрессионных переломах. Поражение центральной нервной системы, желудка и кожи встречается редко, и может указывать на неконтролируемую лимфому Ходжкина, обусловленную ВИЧ.

Локальное сдавление опухолевыми массами часто вызывает следующие симптомы и признаки, включая:

Эпидуральная инвазия с компрессией костного мозга может приводить к развитию параплегии. Синдром Горнера и паралич гортани свидетельствуют о сдавлении увеличенными лимфатическими узлами шейных симпатических нервов и возвратного гортанного нерва. Сдавление корешков спинного мозга приводит к невралгии.

Диагностика лимфомы Ходжкина

  • Биопсия лимфоузла

  • ФДГ-ПЭТ/КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для стадирования

  • МРТ при наличии неврологических симптомов

Лимфома Ходжкина обычно может подозреваться у больных с безболезненной лимфаденопатией или увеличением внутригрудных лимфоузлов, выявленных при объективном осмотре или рутинной рентгенографии органов грудной клетки (1 Справочные материалы по диагностике Лимфома Ходжкина представляет собой локализованную или диссеминированную пролиферацию клеток лимфоретикулярной системы, которая может поражать лимфатические узлы, селезенку, печень или костный... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ). Аналогичную лимфаденопатию могут вызывать вирусные инфекции, такие как инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических... Прочитайте дополнительные сведения Инфекционный мононуклеоз (ВЭБ-инфекция), цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) может вызывать инфекции широкого диапазона тяжести. Синдром, инфекционного мононуклеоза без тяжелого фарингита, – распространенное явление... Прочитайте дополнительные сведения , токсоплазмоз Токсоплазмоз Токсоплазмоз – инфекция, вызываемая Toxoplasma gondii. Симптомы варьируются от их отсутствия или доброкачественного увеличения лимфатических узлов (болезнь, подобная мононуклеозу) до... Прочитайте дополнительные сведения Токсоплазмоз , неходжкинские лимфомы Неходжкинские лимфомы Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, развивающихся по причине злокачественной моноклональной пролиферации лимфоидных клеток в лимфоретикулярной ткани в лимфоузлах... Прочитайте дополнительные сведения Неходжкинские лимфомы или лейкозы Обзоры лейкемии (Overview of Leukemia) Лейкоз представляет собой злокачественное заболевание, характеризующееся производством избыточного количества незрелых или аномальных лейкоцитов, что в конечном итоге приводит к подавлению производства... Прочитайте дополнительные сведения . Сходная рентгенографическая картина может наблюдаться при раке легких Легочная карцинома Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт... Прочитайте дополнительные сведения Легочная карцинома , саркоидозе Саркоидоз Саркоидоз – это воспалительное заболевание, которое приводит к образованию неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях; его этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая... Прочитайте дополнительные сведения Саркоидоз или туберкулезе Туберкулез (ТБ) Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают... Прочитайте дополнительные сведения Туберкулез (ТБ) . Оценка опухоли средостения Диагностика Новообразования средостения вызваны различными кистами и опухолями; вероятные причины зависят от возраста пациента и местоположения образования (переднее, среднее или заднее средостение). Они... Прочитайте дополнительные сведения рассматривается подробнее в других разделах.

Патологические изменения, выявленные на рентгенографии органов грудной клетки или при объективном обследовании, следует подтвердить с помощью КТ или сканировании с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) грудной клетки для выбора наиболее эффективной процедуры биопсии. Если увеличены только лимфоузлы средостения, выполняется медиастиноскопия, видеоторакоскопия (ВТС) или процедура по Чемберлену (ограниченная левая задняя торакотомия, позволяющая выполнить биопсию медиастинальных лимфоузлов, не доступных при медиастиноскопии). Также может выполняться биопсия сердечной иглы под контролем КТ, однако результаты тонкоигольной биопсии часто могут быть недостаточными для диагностики лимфомы Ходжкина.

При исследовании биопсийного материала выявляются клетки Рид–Штернберга (крупные двухъядерные клетки) на фоне гетерогенного клеточного инфильтрата, включающего гистиоциты, лимфоциты, моноциты, плазматические клетки и эозинофилы. Классическая лимфома Ходжкина имеет 4 гистопатологических подтипа (см. таблицу Гистопатологические подтипы лимфомы Ходжкина Гистопатологические подтипы лимфомы Ходжкина (Классификация ВОЗ)  Гистопатологические подтипы лимфомы Ходжкина (Классификация ВОЗ) ); существует также подтип нодулярного склероза, богатого лимфоцитами, который составляет только около 5% всех случаев лимфомы Ходжкина. Исследование отдельных антигенов на поверхности клеток Рид–Штернберга позволяет отличить лимфому Ходжкина от неходжкинских лимфом Неходжкинские лимфомы Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, развивающихся по причине злокачественной моноклональной пролиферации лимфоидных клеток в лимфоретикулярной ткани в лимфоузлах... Прочитайте дополнительные сведения Неходжкинские лимфомы , а также классическую лимфому Ходжкина от нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием.

Из лабораторных исследований всем больным выполняют общий анализ крови (ОАК) с дифференцированием, определяется скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), производятся почечные и печеночные функциональные пробы. Результаты тестов могут отличаться от нормы, но они не имеют диагностического значения.

В общем анализе крови может выявляться незначительный полиморфноядерный лейкоцитоз. Лимфоцитопения может возникать на ранних стадиях и является неблагоприятным прогностическим признаком. Также у части больных отмечаются эозинофилия (до 20% больных) и тромбоцитоз. Анемия, чаще микроцитарная, обычно развивается при распространенном заболевании. При выраженной анемии нарушение утилизации железа проявляется низким уровнем сывороточного железа, низкой железосвязывающей способностью эритроцитов, повышенным уровнем сывороточного ферритина и повышенным содержанием железа в костном мозге. Панцитопения обычно обусловлена опухолевой инвазией костного мозга, чаще при субтипе лимфомы Ходжкина с лимфоидным истощением.

У части больных отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки, но эти отклонения не всегда связаны с поражением костного мозга или печени. Повышение щелочной фосфатазы лейкоцитов, гаптоглобина сыворотки и других белков острой фазы обычно свидетельствует о наличии воспалительных цитокинов активной фазы лимфомы Ходжкина. Данные тесты иногда проводят для оценки неспецифических симптомов и позволяют предположить наличие лимфомы Ходжкина; они не проводятся для всех пациентов с лимфомами. Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), непрямого маркера воспаления, назначается чаще всего; с прогностической точки зрения этот показатель демонстрирует менее благоприятный исход.

Комбинированное ФДГ (фтордезокисглюкоза)-ПЭТ/КТ-сканирование грудной клетки, брюшной полости и таза является основным методом визуализации для определения стадии лимфомы Ходжкина (см. ниже Стадирование Лимфома Ходжкина представляет собой локализованную или диссеминированную пролиферацию клеток лимфоретикулярной системы, которая может поражать лимфатические узлы, селезенку, печень или костный... Прочитайте дополнительные сведения  Стадирование ). Повреждения костей чаще всего обнаруживаются с помощью ПЭТ-исследования с ФДГ. Если комбинированная ФДГ-ПЭТ/КТ недоступна, проводится контрастное КТ-сканирование грудной клетки, брюшной полости и таза.

Другие исследования выполняются по показаниям (например, МРТ при наличии симптомов компрессии спинного мозга). Если снимки ПЭТ/КТ не получены, обычно требуется только биопсия костного мозга и в случаях, если результаты могут изменить тактику лечения. К другим рекомендованым методам исследования относится оценка фракции выброса и если предполагается использование антрациклинов, и оценку функции легких, если рассматривается возможность применения блеомицина.

Таблица

Стадирование

После постановки диагноза для выбора тактики лечения определяется стадия заболевания. Наиболее часто используемая система стадирования лимфом Лугано (см. таблицу Стадирование лимфом Ходжкина и неходжкинских лимфом: классификация Лугано Стадирование лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы по Лугано Стадирование лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы по Лугано ) включает в себя

Лапаротомия для установления диагноза не требуется.

Таблица

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059-3068, 2014.

Прогноз при лимфоме Ходжкина

Около 85–90% пациентов с классической лимфомой Ходжкина излечиваются на ранних стадиях в сравнении с 75–80% пациентов, находящихся на запущенной стадии заболевания. Ограниченная стадия заболевания часто подразделяется на благоприятные и неблагоприятные прогностические группы. В основе неблагоприятного течения заболевания лежат факторы риска, например

  • Наличие массивного заболевания

  • 4 пораженных узлов

  • Возраст > 50 лет

  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) > 50 мм/ч при отсутствии В-симптомов или > 30 мм/ч при В-симптомах (потеря веса, лихорадка или ночная потливость)

Факторы риска на поздней стадии лимфомы Ходжкина включают:

  • Мужской пол

  • Возраст > 45 лет

  • Признаки воспаления, вызванного опухолью (низкий уровень альбумина, анемия, лейкоцитоз и лимфопения)

Однако выбор факторов риска, которые следует использовать при оценке прогноза, все еще подлежит пересмотру. Больные, не достигшие полной ремиссии на фоне лечения или рецидивировавшие в течение первых 12 месяцев после завершения лечения, имеют неблагоприятный прогноз.

Лечение лимфомы Ходжкина

  • Химиотерапия

  • Конъюгат антитело-лекарственное средство (например, брентуксимаб ведотин)

  • Иммунная терапия (например, иммунные ингибиторы контрольных точек)

  • Лучевая терапия

  • В отдельных случаях – трансплантация аутологических стволовых клеток

Выбор варианта лечения сложен и в первую очередь зависит от точного определения стадии заболевания. До начала лечения и, когда это применимо, мужчинам детородного возраста нужно предлагать консервацию спермы, а женщинам следует обсудить варианты сохранения фертильности с их онкологами и специалистом по фертильности.

Первичное лечение

Ограниченная стадия болезни, как правило, лечится сокращенной схемой химиотерапии, в составе которой доксорубицин (адриамицин), блеомицин, винбластин и дакарбазин (схема ABVD), в сочетании с лучевой терапией Лучевая терапия рака Лучевая терапия может приводить к излечению от многих онкологических заболеваний (см. также Обзор методов лечения рака), особенно при локальных опухолях или при опухолях, которые могут полностью... Прочитайте дополнительные сведения или без нее. У больных с массивным опухолевым поражением средостения необходимо применение большего числа циклов лечения или более агрессивного режима полихимиотерапии, при этом, часто применяется лучевая терапия.

На поздних стадиях заболевания можно лечить на основании результатов одного из двух крупных рандомизированных исследований. В исследовании RATHL (Response-Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma) (Адаптированная к ответу терапия при прогрессирующей лимфоме Ходжкина) пациенты получали лечение АБВД, а те, у кого было отрицательное ПЭТ-сканирование после 2 циклов, получали 4 дополнительных цикла с АВД (без блеомицина), в то время как те, у кого ПЭТ-сканирование было положительным, были переведены на BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизон—[ 1 Справочные материалы по лечению Лимфома Ходжкина представляет собой локализованную или диссеминированную пролиферацию клеток лимфоретикулярной системы, которая может поражать лимфатические узлы, селезенку, печень или костный... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ]). В исследовании ECHELON-1 пациенты, получавшие препараты по схеме AVD плюс конъюгат анти-CD30 антитела и лекарственного вещества брентуксимаб ведотин, имели лучшие результаты по сравнению с пациентами, получавшими препараты по схеме ABVD, при этом лучший эффект достигался у более молодых пациентов с более высоким риском (2, 3 Справочные материалы по лечению Лимфома Ходжкина представляет собой локализованную или диссеминированную пролиферацию клеток лимфоретикулярной системы, которая может поражать лимфатические узлы, селезенку, печень или костный... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). У пациентов > 60 лет обычно избегают использования блеомицина из-за повышенного риска токсического влияния на легкие и оптимальное лечение пожилых или ослабленных пациентов не стандартизировано.

Последующее лечение

Комбинированные режимы химиотерапии второй линии считаются приемлемыми для пациентов, которые не ответили на терапию первой линии. Для пациентов, достигших хорошего ответа на терапию второй линии, следует рассмотреть возможность высокодозной химиотерапии и аутологичной трансплантации стволовых клеток Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) – быстроразвивающаяся технология, которая потенциально может позволить добиться излечения при злокачественных заболеваниях крови ( лейкемиях... Прочитайте дополнительные сведения , в то время как пациенты, не ответившие на лечение, могут быть кандидатами на последующие линии терапии или аллогенную трансплантацию стволовых клеток.

Брентуксимаб ведотин и ингибиторы контрольных точек ниволумаб и пембролизумаб могут использоваться для лечения пациентов с лимфомой Ходжкина, которые ранее получали как минимум 2 формы терапии, но все чаще используются в схемах лечения второй линии.

Осложнения лечения

Применение химиотерапии, особенно таких препаратов, как алкилирующие агенты (мехлорэтамин [в РФ не зарегистрирован], циклофосфамид, прокарбазин), доксорубицин, этопозид, увеличивает риск развития лейкозов, которые обычно возникают между 3-м и 10-м годом после химиотерапии. Лучевая терапия сопровождается увеличенным риском развития злокачественных плотных новообразований (например, опухолей молочной железы, желудочно-кишечного тракта, легких, щитовидной железы, мягких тканей). Доксорубицин, так же как и облучение средостения повышает риск развития кардиомиопатии Обзор кардиомиопатий (Overview of Cardiomyopathies) Кардиомиопатии – это первичные заболевания сердечной мышцы. Их надо отличать от структурных заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца, патология клапанного аппарата, врожденные... Прочитайте дополнительные сведения , коронарного атеросклероза Атеросклероз Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий. Бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную... Прочитайте дополнительные сведения Атеросклероз и пороков клапанов Обзор нарушений клапанов сердца Патология любого клапана сердца может характеризоваться развитием стеноза или недостаточности (также называемой регургитацией или несостоятельностью), которые вызывают гемодинамические изменения... Прочитайте дополнительные сведения . Блеомицин может вызывать повреждение легких, которое может быть тяжелым, но редко - смертельным.

Наблюдение после завершения лечения

Всем пациентам, у которых результаты ПЭТ в конце индукционной терапии не являются отрицательными, следует проводить биопсию или тщательно оцениваться в дальнейшем серией визуализирующих обследований; при наличии остаточных явлений болезни необходимо дополнительное лечение. После достижения ремиссии пациенты должны наблюдаться на наличие симптомов рецидива в течение 5 лет. Пациентам с проявлениями рецидива, определяемыми как повторное появление заболевания на участках предшествующего заболевания или на новых участках, следует провести визуализацию с помощью ПЭТ/КТ или только КТ. Рутинная плановая визуализация у бессимптомных пациентов не является обязательной. Для получения графика постлечебного наблюдения, см. таблицу Постлечебное наблюдение лимфомы Ходжкина Постлечебное наблюдение лимфомы Ходжкина  Постлечебное наблюдение лимфомы Ходжкина .

Таблица

Справочные материалы по лечению

  • 1. Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al: Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 374(25):2419– 2429, 2016.

  • 2. Connors JM, Jurczak W, Straus DJ, et al: Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 378(4):331–344, 2018. Epub 2017 Dec 10.

  • 3. Straus DJ, Długosz-Danecka M, Connors JM, et al: Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV classical Hodgkin lymphoma (ECHELON-1): 5-year update of an international, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Haematol 8(6):e410–e421, 2021. doi: 10.1016/S2352-3026(21)00102-2

Основные положения

  • Лимфома Ходжкина – лимфома В-клеточного происхождения.

  • У пациенитов обычно наблюдается безболезненное увеличение лимфоузлов либо случайно выявленная при рентгенографии или объективном осмотре цервикальная или медиастинальная аденопатия.

  • При биопсии выявляются патогномоничные двухъядерные клетки Рид–Штернберга.

  • При применении химиотерапии, иногда в комбинации с дополнительной системной терапией или лучевой терапией, у большинства пациентов удается добиться излечения.

  • Последующие варианты терапии включают химиотерапию высокими дозами, трансплантацию аутологичных стволовых клеток или введение брентуксимаба ведотина и ингибиторов контрольных точек ниволумаба и пембролизумаба.

Дополнительная информация

Ниже приводится англоязычный ресурс, предоставляющий информацию для врачей, а также содействие и информацию для пациентов. Сервис The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ