Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор хронических гепатитов (Overview of Chronic Hepatitis)

Авторы:

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Хронический гепатит обычно продолжается > 6 месяцев. Наиболее частыми причинами являются вирусы гепатита В и С, аутоиммунное заболевание печени (аутоимунный гепатит) и стеатогепатит (неалкогольный стеатогепатит или алкогольный гепатит). Многие пациенты не имеют истории острого гепатита, и первым признаком заболевания у них является обнаружение бессимптомного повышения сывороточных аминотрансфераз. Некоторые пациенты манифестируют циррозом печени или его осложнениями (например, портальной гипертензией). Биопсия печени необходима для подтверждения диагноза, степени активности и стадии заболевания. Лечение направлено на купирование осложнений и основное заболевание (например, кортикостероиды при аутоиммунном гепатите, противовирусная терапия вирусного гепатита). Трансплантация печени часто показана при декомпенсированном циррозе.

(См. также Причины гепатита (Causes of Hepatitis), Обзор острого вирусного гепатита (Overview ofAcute Viral Hepatitis), Американская ассоциация по изучению заболеваний печени [AASLD]: Диагностика, контроль течения и лечение гепатита С [Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C.])

Гепатит длительностью > 6 месяцев обычно называют хроническим, хотя эта продолжительность выбрана произвольно.

Этиология

Частые причины

наиболее распространенными причинами хронического гепатита являются:

Вирус гепатита В (ВГB) и вирус гепатита С (ВГC) являются частыми причинами хронического гепатита; от 5 до 10% случаев инфекции ВГB с или без коинфекции с вирусом гепатита D (ВГD), и в около 75% случаев инфекции ВГC переходят в хроническую форму. Вероятность инфекции ВГB выше у детей (например, до 90% зараженных новорожденных и от 25 до 50% детей младшего возраста). Хотя механизмы хронизации не вполне понятны, повреждение печени в основном связано в иммунной реакцией пациентов на инфекцию.

Вирус гепатита Е генотипа 3 редко переходит в хронический гепатит.

Вирус гепатита A не вызывает хронического гепатита.

Чаще всего НАСГ развивается у пациентов, имеющих, по крайней мере, один из следующих факторов риска:

  • Ожирение

  • Дислипидемия

  • Нарушение толерантности к глюкозе

Алкогольный гепатит (комбинация жировой печени, диффузного воспаления печени и некроза) является результатом чрезмерного употребления алкоголя.

Аутоиммунный гепатит (иммунноопосредованное гепатоцеллюлярное повреждение) является основной причиной высокого процента гепатитов, не вызванных вирусами, или стеатогепатитов; характерные особенности аутоиммунного гепатита включают следующее:

  • Наличие серологических иммунных маркеров (антинуклеарные антитела, антигладкомышечные антитела, печеночно-почечные микросомальные антитела)

  • Аутоиммунные заболевания имеют общие ассоциации с гаплотипами гистосовместимости (например, HLA-B1, HLAB8, HLA- DR3, HLA – DR4)

  • В гистологических образцах печени преобладают Т- лимфоциты и плазматические клетки

  • In vitro отмечаются нарушения в клеточном иммунитете и иммунорегуляторных функциях

  • Связь с другими аутоиммунными заболеваниями (например, ревматоидным артритом, аутоиммунной гемолитической анемией, пролиферативным гломерулонефритом)

  • Ответ на терапию кортикостероидами или иммуносурессорами

Менее распространенные причины

Первичный билиарный холангит (ранее – первичный билиарный цирроз) – это иммуноопосредованный процесс, приводящий к повреждению желчных протоков. У пациентов обычно наблюдается положительный результат теста на антимитохондриальные антитела (АМА) и повышенный уровень щелочной фосфатазы. Большинство пациентов с первичным билиарным холангитом это женщины. Симптомы включают упадок сил, боль в суставах и зуд.

Иногда хронический гепатит имеет черты как аутоиммунного гепатита, так и другого хронического заболевания печени (например, первичного билиарного холангита). Эти состояния называются синдромом перекреста.

Многие препараты, в том числе изониазид, метилдопа, нитрофурантоин и, реже, ацетаминофен, могут вызывать хронический гепатит. Механизм повреждения варьирует в зависимости от препаратов и может включать иммуноопосредованное повреждение, образование цитотоксических промежуточных метаболитов или генетически детерминированные метаболические дефекты.

Намного реже хронический гепатит возникает при дефиците альфа-1-антитрипсина, целиакии, заболевании щитовидной железы, наследственном гемохроматозе или при болезни Вильсона.

Классификация

Хронический гепатит по гистологическим признакам раньше классифицировали, как хронический персистирующий, хронический лобулярный или хронический активный гепатит. Текущая классификация учитывает следующее:

  • Этиология

  • Интенсивность гистологического воспаления и некроза (степень);

  • Гистологическую степень фиброза (стадия)

Воспаление и некроз являются потенциально обратимыми; фиброз, как правило, нет.

Клинические проявления

Клинические признаки хронического гепатита сильно варьируются. Около одной трети случаев развиваются после острого гепатита, но коварство заболевания заключается в том, что большинство случаев определяется как de novo.

Многие пациенты асимптомны, особенно при хроническом инфекционном ВГC. Тем не менее общее недомогание, анорексия, усталость являются общими симптомами, иногда с субфебрильной температурой и неспецифическим дискомфортом в верхней части живота. Желтуха, как правило, отсутствует.

Часто, особенно при ВГC, первыми симптомами являются:

У некоторых пациентов с хроническим гепатитом развиваются признаки холестаза (например, желтуха, зуд, обесцвеченный стул, стеаторея).

При аутоиммунном гепатите, особенно у молодых женщин, заболевание может манифестировать повреждением практически любой системы организма, что включает акне, аменорею, артралгию, язвенный колит, фиброз легких, тиреоидит, нефрит и гемолитическую анемию.

Хронический гепатит С иногда ассоциируется с красным плоским лишаем, кожно-слизистым васкулитом, гломерулонефритом, поздней порфирией кожи, криоглобулонемией смешанного типа и, возможно, с неходжкинской В-клеточной лимфомой. Симптомы криоглобулинемии включают утомляемость, миалгию, артралгию, нейропатию, гломерулонефрит и высыпания (крапивница, пурпура, лейкоцитокластический васкулит); чаще встречается бессимптомная криоглобулинемия.

Диагностика

  • Результаты печеночных тестов, характерные для гепатита

  • Вирусные серологические тесты

  • Возможно измерение уровня аутоантител, иммуноглобулинов, альфа-1 антитрипсина и проведение других исследований

  • Иногда биопсия

  • Сывороточный альбумин, количество тромбоцитов и протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО)

(См. Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD] Диагностика, ведение и лечение гепатита С [Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C] и Клинические рекомендации Целевой группы профилактических услуг США по скринингу на гепатит С [Hepatitis C: Screening].)

Хронический гепатит следует подозревать при наличии у пациента любого из следующих признаков:

  • Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для заболевания

  • Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз

  • Ранее диагностированный острый гепатит

Кроме того, ЦКЗ рекомендуют проводить однократное тестирование на гепатит C всех людей, родившихся между 1945 и 1965 гг., для выявления бессимптомных пациентов.

Печеночные тесты

Печеночные тесты необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают сывороточные уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы и билирубина.

Повышение уровня аминотрансфераз является наиболее характерным отклонением в лабораторных показателях. Как правило, их уровень колеблется от 100 до 500 МЕ/л, тем не менее встречаются различные вариации (от 1,67 до 8,35 микрокат/л). АЛТ обычно выше, чем АСТ. При хроническом гепатите вне обострения заболевания уровни аминотрансфераз могут быть нормальными, в частности – при ВГC-инфекции и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

Уровень щелочной фосфатазы обычно нормальный или слегка повышен, изредка ее увеличение значительно, особенно при первичном билиарном холангите.

Билирубин обычно в норме, кроме тяжелых случаев заболевания или далеко зашедших стадий.

Другие лабораторные исследования

Если результаты лабораторных исследований характерны для гепатита, проводятся вирусные серологические анализы для исключения ВГB и ВГC (см. таблицы Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology] и Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]). Если результаты исследований указывают на вирусную этиологию, требуется дальнейшее обследование.

Последующее обследование включает:

  • Аутоантитела (антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные антитела, антитела к микросомам печени и почек)

  • Иммуноглобулины

  • Обследование щитовидной железы (тиреотропный гормон)

  • Обследование на целиакию (анализы на антитела к тканевой трансглутаминазе)

  • Уровень альфа-1 антитрипсина

  • Уровень железа, ферритина и общая связывающая способность железа

Дети и подростки проверяются на болезнь Вильсона с помощью определения уровня церулоплазмина.

При повышенном уровне иммуноглобулинов в сыворотке крови предполагается аутоиммунный гепатит, но диагноз не является окончательным.

Диагностика аутоиммунного гепатита обычно основывается на присутствии антинуклеарных антител (ANA), антител к гладкой мускулатуре (ASMA), антител типа 1 к микросомам печени и почек (anti-LKM1) в титрах 1:80 (у взрослых) или 1:20 (у детей). Антимитохондриальные антитела изредка присутствуют у пациентов с аутоиммунным гепатитом, но намного чаще они встречаются у пациентов с первичным билиарным холангитом. (См. также Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболевания печени: диагностика и лечение аутоимунного гепатита [Diagnosis and management of autoimmune hepatitis]).

Уровень сывороточного альбумина, количество тромбоцитов и ПВ должны измеряться для оценки функционирования печени; при низком уровне сывороточного альбумина, низком числе тромбоцитов или удлиненном протромбиновом времени можно предположить цирроз или даже портальную гипертензию.

Если причина гепатита была выявлена, для оценки тяжести хронического гепатита и степени фиброза печени могут быть проведены неинвазивные тесты (например, ультразвуковая эластография, измерение серологических маркеров с учетом возраста и пола пациентов с целью определения показателя фиброза).

Биопсия

В отличие от острого гепатита, для подтверждения диагноза или этиологии хронического гепатита может потребоваться биопсия.

В легких случаях гистологические признаки могут включать только небольшие некрозы и инфильтрацию воспалительными клетками портальных трактов с нормальной архитектоникой печени, отсутствующим или слабо выраженным фиброзом. Такие случаи редко прогрессируют в клинически значимое заболевание или цирроз печени.

В более тяжелых ситуациях биопсия обычно показывает перипортальный некроз с мононуклеарной инфильтрацией (ступенчатый некроз), что сопровождается отложением фиброзной ткани в перипортальной зоне и пролиферацией желчных протоков. Архитектоника ацинусов может быть нарушена зонами коллабирующих гепатоцитов и фиброза, иногда вместе с признаками текущего гепатита присутствует цирроз.

Биопсия также используется, чтобы определить степень и стадию заболевания.

В большинстве случаев конкретные причины хронического гепатита не могут быть обнаружены только с помощью биопсии, хотя при инфекционном ВГB можно видеть гепатоциты в виде матового стекла, а специальные окрашивания позволяют обнаружить компоненты ВГB. При аутоиммунном гепатите обнаруживается более выраженная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. У пациентов с гистологическими признаками аутоиммунного гепатита без его серологических маркеров выделяют вариантную форму, часто диагностируется синдром перекреста.

Скрининг на осложнения

Если при хроническом гепатите (в частности, гепатите С) имеются симптомы криоглобулинемии, то необходимо измерить уровни ревматоидного фактора и криоглобулинов, высокий ревматоидный фактор и низкий уровень комплемента характерны для криоглобулинемии.

Пациенты с хронической инфекцией ВГВ или циррозом печени, вызванными каким-либо из основных заболеваний печени, должны каждые 6 месяцев проходить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному с применением УЗИ и иногда с измерением уровня сывороточного альфа-фетопротеина, хотя целесообразность этой практики, особенно определения уровня альфа-фетопротеина, остается предметом для дискусии. (См. выдержки из Кокрановского обзора на Альфа - фетопротеин и/или ультрасонография для скрининга пациентов с хроническим гепатитом В на рак печени [Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B]).

Прогноз

Прогноз для пациентов с хроническим гепатитом сильно варьируется.

Хронический лекарственный гепатит часто полностью регрессирует после отмены препарата, вызвавшего повреждение.

Хронический гепатит В без лечения может разрешиться (редко), быстро прогрессировать или медленно прогрессировать в цирроз в течение десятилетий. Разрешение часто начинается с преходящего усиления тяжести заболевания и приводит к сероконверсии е-антигена (HBeAg) в антитела к е-антигену (анти-HBe). Коинфекция ВГД вызывает наиболее тяжелую форму хронической инфекции ВГB; без лечения цирроз печени развивается у 70% пациентов с коинфекцией.

Без лечения хронический гепатит, вызванный ВГC, у 20–30% пациентов прогрессирует в цирроз. Этот процесс может длиться десятилетиями и варьироваться в зависимости от других факторов риска хронической болезни печени, включая употребление алкоголя и ожирение.

Аутоиммунный гепатит обычно реагирует на терапию, но иногда приводит к прогрессирующему фиброзу и в конечном итоге – циррозу.

Хронический инфекционный ВГB повышает риск развития гепатоклеточной карциномы. Риск также увеличивается при других заболеваниях печени (например, инфекция ВГС, НАЖБП), но обычно, если уже появились цирроз или выраженный фиброз.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

  • Этиотропное лечение (например, кортикостероиды при аутоиммунном гепатите, противовирусные препараты при ВГB и ВГC)

Общие рекомендации по лечению

Цели лечения хронического гепатита включают лечение причины и, при развитии цирроза и портальной гипертензии, лечение осложнений (например, асцита, энцефалопатии).

Лекарства, вызвавшие повреждение печени, должны быть отменены. Ацетаминофен противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями печени или с тяжелым активным заболеванием печени. НПЗП также следует избегать пациентам с тяжелым поражением печени

Основные расстройства, такие как Болезнь Вильсона, должны быть пролечены.

При декомпенсированном циррозе может быть необходима трансплантация печени.

Хронический гепатит В и С

Существуют специфическое противовирусное лечение при хроническом гепатите В (например, энтекавир и тенофовир в качестве первой линии терапии) и противовирусное лечение при хроническом гепатите С (например, безинтефероновая терапия препаратами прямого действия).

Для людей, контактирующих с пациентом с хроническим гепатитом, вызванным ВГB, профилактика (в том числе иммунопрофилактика) может быть полезна. Не разработано вакцин для контактировавших с инфекцией ВГC.

Следует избегать прием кортикостероидов и иммунодепрессантов при хронических гепатитах В и С, так как эти препараты усиливают репликацию вируса. Если пациенты с хроническим гепатитом В имеют другие заболевания, которые нуждаются в лечении кортикостероидами, иммунодепрессантами или в проведении химиотерапии, их следует лечить противовирусными препаратами, чтобы предотвратить вспышки острого гепатита или печеночной недостаточности из-за гепатита B. Аналогичная ситуация с гепатитом С, который являеться причиной или был спровоцирован острой печеночной недостаточностью, не была описана.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)

(См. также исследования Американской ассоциации по изучению заболевания печени [AASLD]: диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени [The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease])

Лечение НАСГ направлено на:

  • Устранение причин

  • Контроль факторов риска НАСГ

Он может включать

  • Рекомендацию по снижению веса до 7-10% массы тела в течение 6-12 месяцев

  • Лечение сопутствующих метаболических факторов риска, таких как гиперлипидемия и гипергликемия

  • Отмена препаратов, связанных с НАСГ (например, амиодарона, тамоксифена, метотрексата, кортикостероидов, таких как преднизон или гидрокортизон, синтетических эстрогенов [эстрогены конъюгированные/конские, системные ])

  • Избежание воздействия токсинов (например, пестицидов)

Аутоиммунный гепатит

(См. также Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD] [Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis])

Кортикостероиды с азатиоприном или без него продлевают жизнь. Преднизолон обычно назначается в стартовой дозе от 30 до 60 мг перорально 1 раз в день, затем снижается до максимально низкой дозы, которая поддерживает аминотрансферазы на нормальном или близком к нормальному уровне. Для того, чтобы предотвратить долгосрочную потребность в кортикостероидной терапии, врачи могут перейти на использование азатиоприна от 1 до 1,5 мг/кг перорально 1 раз в день или микофенолата мофетила 1000 мг, 2 раза в день, после завершения ввода кортикостероидов и затем постепенно снижать их дозу. Большинству пациентов требуется долгосрочная поддерживающая терапия с использованием низких доз без применения кортикостероидов.

Основные положения

  • Хроническому гепатиту, как правило, не предшествует острый гепатит. Хронический гепатит часто протекает бессимптомно.

  • Если результаты исследования печени (например, необъяснимое повышение уровня аминотрансферазы) соответствуют хроническому гепатиту, необходимо провести серологическое исследование на гепатиты В и С.

  • Если результаты серологического исследования являются отрицательными, необходимо провести исследования на другие формы гепатита (например, исследование на аутоантитела, иммуноглобулины, уровень альфа-1-антитрипсина).

  • Биопсию печени проводят для подтверждения диагноза и оценки степени тяжести хронического гепатита.

  • Для оценки тяжести хронического гепатита и степени фиброза печени можно использовать неинвазивные тесты (например, эластографию, измерение серологических маркеров с учетом характеристики пациента с целью определения показателя фиброза).

  • Стоит рассмотреть энтекавир или тенофовир в качестве первой линии терапии при хроническом гепатите В.

  • Лечение хронического гепатита С всех генотипов проводят с помощью безинтерфероновой терапии препаратами прямого действия.

  • Лечение аутоиммунного гепатита проводят кортикостероидами и переводят на поддерживающие лечение азатиоприном или микофенолата мофетилом.

  • Пациентам с неалкогольной жировой болезнью печени нужно настоятельно рекомендовать применение диеты и физических упражнений для похудения.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ