Родовая травма — это повреждение, которое возникает в результате физического давления в процессе родов, обычно во время прохождения через родовые пути.
Многие новорожденные во время родов получают незначительные травмы.
Изредка повреждаются нервы или возникают переломы костей.
Большинство травм проходит без лечения.
Тяжелые роды с риском травмы ребенка могут происходить при наличии чрезвычайно крупного плода. Если врачи установили, что масса тела ребенка составляет более 11 фунтов (5 килограммов) (более 10 фунтов [4,5 килограмма] у матери, страдающей сахарным диабетом), они рекомендуют кесарево сечение. Также возникновение травмы более вероятно, когда до рождения плод лежит в полости матки в неправильном положении ( see figure Положение и предлежание плода).
Родовые травмы чаще всего вызваны действием естественных факторов родов и родоразрешения. В прошлом, когда риск кесарева сечения был высоким, врачи вели тяжелые роды, вытягивая плод наружу с помощью щипцов (хирургический инструмент с закругленными краями, который накладывали на головку плода). Тем не менее, вытягивание плода сверху вниз в родовые пути щипцами было связано с высоким риском родовой травмы. В настоящее время щипцы используются только на заключительных этапах родоразрешения и редко приводят к травме. В целом, количество родовых травм в настоящее время значительно меньше, чем в предыдущие десятилетия, за счет улучшения пренатальной оценки с помощью ультразвукового исследования, ограниченного использования щипцов, и в связи с тем, что врачи часто проводят кесарево сечение, если предвидят высокий риск родовой травмы.
(См. также Общие сведения о проблемах общего характера у новорожденных).
Положение и предлежание плода
К концу беременности плод занимает положение для родоразрешения. Обычно плод расположен лицом назад (к спине женщины), при этом лицо и тело согнуты в одну сторону и шея согнута, головка направлена к родовым путям. Неправильное положение — это положение лицом вперед. К неправильным предлежаниям относятся лицевое, лобное, ягодичное и плечевое. | |
Знаете ли Вы, что...
|
Травмы головы и головного мозга во время родов
Травма головы является наиболее распространенной травмой, связанной с родами.
Сдавление головы не является травмой. Сдавлением считается нормальное изменение формы головы ребенка, которое возникает в результате действия давления на голову во время родоразрешения. В большинстве случаев при родах голова первой входит в родовые пути. Так как кости черепа плода не закреплены на месте жестко, голова приобретает продолговатую форму по мере того, как она проходит через родовые пути, что дает плоду возможность пройти через них легче. Сдавление не влияет на мозг и не вызывает проблем, а также не требует лечения. Форма головы в течение нескольких дней постепенно приобретает более округлую форму.
Отеки и кровоподтеки на волосистой части кожи головы встречаются часто, но не являются серьезными и обычно проходят в течение нескольких дней.
Царапины на волосистой части кожи головы могут возникать, когда во время влагалищного родоразрешения используются инструменты (например, отведения монитора, прикрепленные к волосистой части кожи головы, щипцы или вакуумные экстракторы).
Кровотечение за пределы костей черепа может привести к скоплению крови либо над, либо под толстым волокнистым покрытием (надкостницей) одной из костей черепа.
Цефалогематома — это скопление крови под надкостницей. Цефалогематома на ощупь мягкая и может увеличиваться в размерах после рождения. Цефалогематомы исчезают сами по себе в течение нескольких недель или месяцев и почти никогда не нуждаются в каком-либо лечении. Тем не менее, педиатр должен провести их оценку, если они становятся красными или из них начинает вытекать жидкость. Иногда некоторое количество крови кальцифицируется и оставляет твердое уплотнение в коже волосистой части головы. Уплотнение не опасно, обычно скрывается волосами и не требует лечения.
Подапоневротическое кровотечение — это кровотечение непосредственно под волосистой частью кожи головы над надкостницей, которая покрывает кости черепа. Кровь в этой области может растекаться и не ограничивается одной областью, как цефалогематома. Это состояние может становиться причиной значительной потери крови и шока, которые даже могут потребовать переливания крови. Подапоневротическое кровотечение может возникать вследствие использования щипцов или вакуумного экстрактора, или в результате нарушения свертываемости крови.
До или во время процесса родов может возникнуть перелом одной из костей черепа. Если перелом черепа не образует углубления (вдавленный перелом), он, как правило, заживает быстро без лечения.
Знаете ли Вы, что...
|
Кровоизлияние в головной мозг и околомозговое пространство
Кровоизлияние в головной мозг и околомозговое пространство (внутричерепное кровоизлияние) обусловлены разрывом кровеносных сосудов, причиной которого может быть
Родовая травма
Тяжелое заболевание новорожденного, которое снижает доставку крови или кислорода в головной мозг
нарушение свертываемости крови;
Недоношенность повышает риск внутричерепного кровоизлияния.
Иногда внутричерепное кровоизлияние возникает после нормальных родов у здорового в других отношениях новорожденного. В подобных случаях причина этого кровоизлияния неизвестна.
Кровоизлияние в головной мозг наиболее распространено среди глубоко недоношенных младенцев. Новорожденные с нарушениями свертываемости крови (такими, как гемофилия) также подвержены повышенному риску кровоизлияния в головной мозг.
У большинства младенцев с кровоизлиянием симптомы отсутствуют, тогда как другие могут быть вялыми (сонными), плохо сосут и/или у них могут быть судорожные припадки.
Кровоизлияние может произойти в нескольких местах внутри и вокруг головного мозга:
Субарахноидальное кровоизлияние — это кровоизлияние под самую глубокую из двух оболочек, покрывающих головной мозг. Оно является наиболее распространенным типом внутричерепного кровоизлияния у новорожденных, которое обычно происходит у доношенных новорожденных. У новорожденных с субарахноидальным кровоизлиянием могут иногда возникать приступы апноэ (периоды, когда они прекращают дышать), судорожные припадки или сонливость в течение первых 2–3 дней жизни, но в конечном итоге они, как правило, проходят.
Субдуральное кровоизлияние — это кровоизлияние между наружным и внутренним слоями ткани, покрывающей головной мозг. Сейчас оно встречается значительно реже вследствие усовершенствованных методов родоразрешения. Субдуральное кровоизлияние может привести к повышенному давлению на поверхность головного мозга. У новорожденных с субдуральным кровоизлиянием могут развиться определенные проблемы, например, судорожные припадки.
Эпидуральная гематомы — это кровоизлияние между внешним слоем ткани, покрывающей головной мозг (твердой мозговой оболочкой), и черепом. Эпидуральная гематома может быть вызвана переломом черепа. Если гематома повышает давление в головном мозге, мягкие участки между костями черепа (роднички) могут выпячиваться. У новорожденных с эпидуральной гематомой могут возникать приступы апноэ или судорожные припадки.
Внутрижелудочковое кровоизлияние происходит в имеющиеся в норме полости в головном мозге, заполненные жидкостью (желудочки).
Внутрипаренхимное кровоизлияние происходит в саму ткань головного мозга. Внутрижелудочковые и внутрипаренхимные кровоизлияния обычно возникают у глубоко недоношенных новорожденных и чаще всего являются результатом недоразвитости головного мозга, а не родовой травмы. Большинство этих кровоизлияний не проявляются симптомами, но крупные кровоизлияния могут становиться причиной приступов апноэ или изменения цвета кожи на голубовато-серый, либо весь организм новорожденного может внезапно прекратить нормально функционировать. У новорожденных с крупными кровоизлияниями прогноз плохой, но дети с небольшими кровоизлияниями обычно выживают и чувствуют себя хорошо.
Новорожденные с кровоизлияниями могут быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) для проведения визуализирующих исследований (таких как КТ или МРТ) и контроля их состояния, проведения поддерживающих мероприятий (таких, как обогрев), вливания жидкостей в вену (внутривенно) и других видов лечения для поддержания функций организма.
Кровоизлияние в околомозговое пространство
Кровоизлияние может произойти в нескольких областях внутри и вокруг головного мозга. |
Повреждения нервов
Повреждения нервов могут происходить до или во время родов. Эти повреждения становятся причиной слабости мышц, контролируемых пораженным нервом. Повреждения нервов могут затрагивать
Лицевой нерв: выражение лица становится перекошенным
Плечевое сплетение: отмечается слабость руки и/или кисти.
Диафрагмальный нерв (редко): Затрудненное дыхание
Спинной мозг (редко): паралич.
Повреждение лицевого нерва проявляется, когда новорожденный плачет и лицо становится перекошенным (асимметричным). Чаще всего травмируется лицевой нерв. Это повреждение вызвано давлением на нерв вследствие
Положения, которое занимал плод в матке до родов
Придавливания нерва к тазу матери во время родов
Использования щипцов для содействия процессу родов
При поражении лицевого нерва лечение не требуется, а мышечная слабость обычно проходит к возрасту 2–3 месяцев. Тем не менее, иногда слабость лицевого нерва вызвана наследственным заболеванием, а не травмой, и она не проходит.
Плечевое сплетение — это группа крупных нервов, которая находится между шеей и плечом, направляясь к каждой руке. Во время тяжелых родов одна или обе руки ребенка могут растягиваться, что повреждает нервы плечевого сплетения ( see page Заболевания нервных сплетений) и приводит к слабости или параличу какой-то части или всей руки и кисти ребенка. Слабость в плече и локте называется параличом Эрба, а слабость в кисти и запястье называется параличом Клюмпке. Примерно половина случаев травмы плечевого сплетения связана с трудными родами, обычно при наличии двух крупных детей, и примерно половина возникает у детей в ходе нормальных родов. Травма плечевого сплетения у детей, которые родились с помощью кесарева сечения, встречается реже. Чтобы способствовать заживлению нервов, следует избегать резких движений в плече. Большое число более легких повреждений проходит в течение нескольких дней. Если аномалия носит более тяжелый характер или длится более 1–2 недель, рекомендуется проведение физиотерапии или трудотерапии для придания руке правильного положения и выполнения ею осторожных движений. Если в течение 1–2 месяцев не отмечается улучшения, врачи обычно рекомендуют пройти обследование у детского невролога и/или ортопеда в специализированной детской больнице, чтобы посмотреть, не может ли принести пользу хирургическое вмешательство.
Иногда повреждается диафрагмальный нерв, который представляет собой нерв, идущий к диафрагме (мышечной стенке, которая отделяет органы грудной клетки от органов брюшной полости и принимает участие в дыхании), что приводит к параличу диафрагмы на той же стороне. В этом случае у новорожденных может быть затрудненное дыхание и, иногда, им необходима помощь с дыханием. Повреждение диафрагмального нерва обычно полностью проходит в течение нескольких недель.
Травмы спинного мозга вследствие чрезмерного растяжения во время родов крайне редки. Эти травмы могут привести к параличу ниже места повреждения. Повреждение спинного мозга часто является необратимым. Некоторые травмы спинного мозга, которые происходят в верхних отделах шеи, приводят к смерти, поскольку новорожденный не может должным образом дышать.
Во время родов также могут повреждаться другие нервы, например, лучевой нерв в руке, седалищный нерв в пояснице или запирательный нерв в ноге.
Повреждения костей
Кости могут ломаться (перелом) до или во время родов, даже если роды проходят нормально.
Перелом ключицы встречается относительно часто, возникая у 1–2 % новорожденных. Иногда эти переломы не распознаются еще несколько дней после родов, когда вокруг перелома формируется узел ткани. Похоже, что переломы ключицы не беспокоят новорожденных и не требуют лечения. Полное заживление происходит в течение нескольких недель.
Иногда могут происходить переломы плечевой кости или бедренной кости. Врачи обычно накладывают нетугую шину, чтобы ограничить движения. Эти переломы могут вызывать боль при движении в первые несколько дней. Если не затронута головка кости (где происходит рост), эти переломы обычно хорошо срастаются.
Переломы нескольких костей могут происходить у новорожденных с рядом генетических заболеваний, при которых кости очень хрупкие.
Травмы кожи и мягких тканей
На коже новорожденного после родов могут присутствовать незначительные повреждения, особенно в тех местах, на которые оказывалось давление во время схваток или которые во время родов первыми выходят из родовых путей. Повредить кожу могут инструменты, необходимые для родоразрешения, например, щипцы. Отеки и кровоподтеки могут возникнуть вокруг глаз и на лице во время родов в лицевом предлежании и вокруг половых органов во время родов в ягодичном предлежании (см. Неправильные предлежания). Эти кровоподтеки не требуют никакого лечения.
Использование во время родов инструментов и стресс у новорожденного (например, вызванный асфиксией) могут повреждать жировую ткань под кожей (некроз подкожной жировой клетчатки новорожденных). Это повреждение кожи может выглядеть как красные, твердые, возвышающиеся участки на туловище, руках, бедрах или ягодицах. Этот тип повреждения обычно проходит сам по себе в течение нескольких недель или месяцев.
Перинатальная асфиксия
Перинатальная асфиксия — это уменьшение притока крови к тканям ребенка или снижение уровня кислорода в крови ребенка до, во время или непосредственно после родов. К некоторым наиболее распространенным причинам относятся:
Отделение плаценты от матки до родов (отслойка плаценты)
Обструкция кровотока по пуповине
Аномальное развитие плода (например, когда существуют генетические аномалии)
Тяжелая инфекция у плода
Воздействие некоторых наркотических веществ или лекарственных препаратов до рождения
Тяжелое кровотечение у матери
Тяжелое заболевание у матери
Иногда точную причину перинатальной асфиксии определить невозможно.
Независимо от причины, новорожденные с асфиксией в момент рождения выглядят бледными и безжизненными. Дыхание у них слабое или вообще отсутствует, и сильно снижена частота сердечных сокращений. После родов их необходимо возвращать к жизни (реанимировать). Реанимация может включать использование дыхательного мешка или маски, чтобы вдувать воздух в легкие, или введение в горло новорожденного дыхательной трубки (эндотрахеальная интубация). Если асфиксия возникла из-за быстрой кровопотери, новорожденные могут находиться в состоянии шока. Им сразу же выполняют вливание жидкостей в вену и, в некоторых случаях, переливание крови.
Новорожденные с асфиксией могут демонстрировать признаки повреждения одной или нескольких систем органов, включая следующие:
Сердце: бледность кожи, низкое артериальное давление
Легкие: затрудненное дыхание и низкий уровень кислорода в крови
Головной мозг: сонливость, судорожные приступы или даже кома
Почки: уменьшение выделения мочи
печень: трудности с выработкой белков, необходимых для нормального свертывания крови
Кишечник: затрудненное переваривание молока
Кроветворная система: низкое количество тромбоцитов и кровотечение
Новорожденные могут нуждаться в лекарственных препаратах, помогающих работать их сердцу, и в искусственной вентиляции легких, чтобы поддерживать их дыхание. Некоторым новорожденным, которых вернули к жизни, может быть полезно снижение температуры их тела ниже нормального значения, составляющего 98,6° F (37° C), на период 72 часов. Для устранения проблем с кроветворной системой может понадобиться переливание форменных элементов крови и плазмы. Большинство органов, поврежденных в результате перинатальной асфиксии, восстанавливаются в течение недели, но повреждение головного мозга может оставаться.
Выжившие дети с минимальным повреждением головного мозга могут быть полностью нормальными. У выживших детей с умеренным или тяжелым повреждением головного мозга могут навсегда оставаться признаки повреждения, начиная от незначительного нарушения способности к обучению до задержки развития и церебрального паралича. Некоторые младенцы с тяжелой асфиксией не выживают.
