Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Туберкулез (ТБ)

Авторы:

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

Последний полный пересмотр/исправление май 2018| Последнее изменение содержания июн 2018
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Туберкулез — это хроническое заразное инфекционное заболевание, возбудителем которого являются бактерии, переносящиеся воздушным путем — Mycobacterium tuberculosis. Оно обычно поражает легкие.

  • Туберкулез распространяется в основном когда человек вдыхает воздух, зараженный другим человеком с активной формой заболевания.

  • Самый распространенный симптом — кашель, но также наблюдается лихорадка и ночные поты, потеря веса, общее недомогание и, если туберкулез поражает другие органы, другие симптомы.

  • Диагноз устанавливается при помощи туберкулиновой кожной пробы или анализа крови, рентгена грудной клетки, исследования и посева мокроты.

  • Всегда назначаются два или более антибиотика, чтобы уменьшить вероятность устойчивости бактерий.

  • Ранний диагноз и лечение, а также изоляция больного с активной формой заболевания до наступления эффекта лечения помогает предотвратить распространение туберкулеза.

Чаще всего туберкулез поражает легкие, хотя может также поражать любые органы тела.

Возбудителем туберкулеза является бактерия под названием микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Другие родственные бактерии (микобактерии), такие, как Mycobacterium bovis или Mycobacterium africanum, могут вызывать похожие заболевания. Эти бактерии плюс Mycobacterium tuberculosis и некоторые другие называются микобактериями туберкулезного комплекса.

Другие микобактерии, особенно группа, называемая mycobacterium avium complex (MAC), также вызывают заболевание у людей. Болезни, которые они вызывают, отличаются от туберкулеза.

Проказу вызывают другие микобактерии.

Туберкулез во всем мире

Туберкулез давно является серьезной проблемой системы здравоохранения. В 19-м столетии эта болезнь была причиной 30% смертей по всей Европе. С появлением противотуберкулезных антибиотиков в конце 1940-х гг. казалось, что битва с туберкулезом выиграна. Однако вследствие таких факторов, как недостаточные ресурсы здравоохранения, ухудшение реакции иммунной системы из-за распространения СПИДа, развитие устойчивости к препаратам и чрезвычайная бедность во многих странах мира, туберкулез продолжает быть смертельным заболеванием, как об этом свидетельствует статистика 2016 г.:

  • Было зарегистрировано, по оценкам, 10,4 миллионов новых случаев туберкулеза с клиническими проявлениями и 1,7 миллионов случаев смерти от этого заболевания.

  • Большинство новых случаев заболевания произошло в Юго-Восточной Азии (45%), включая Индию и Пакистан, на втором месте — Африка (25%), на третьем — Западно-Тихоокеанский регион (17%), включая Китай, Японию, Филиппины и Австралию.

  • Количество новых случаев варьирует в зависимости от страны, возраста, расы, пола и социоэкономического статуса. В 2016 году 64% новых случаев заболевания произошли в семи странах. Большинство новых случаев заболевания имели место в Индии, за которой следуют Индонезия, Китай, Филиппины, Пакистан, Нигерия и Южная Африка.

  • По оценкам, 1 миллион новых случаев заболевания произошел у детей, и от туберкулеза умерло 250 000 детей.

Считается, что около одной четверти всех людей в мире инфицированы. Большинство из них имеют неактивную (латентную) форму туберкулезной инфекции. Лишь небольшой процент этих инфекций прогрессирует до активного туберкулеза. В каждый конкретный момент времени около 15 миллионов человек во всем мире имеют активный туберкулез.

Во всем мире туберкулез находится на девятом месте среди причин смерти. Он является ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний, на втором месте — инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

В тех странах мира, где обе инфекции широко распространены, ВИЧ-инфекция или СПИД значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти. В 2016 году около 0,4 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией умерли от туберкулеза. Туберкулез является частой причиной смерти среди людей с ВИЧ-инфекцией, вызывая примерно 40% летальных исходов у них.

Знаете ли Вы, что...

  • В 2016 году туберкулез стал причиной 1,7 миллионов случаев смерти во всем мире.

Туберкулез в США

В США число новых случаев уменьшилось с 1994 по 2014 год. В 2016 году сообщалось о 9287 случаях (около 2,9 случаев на 100 000 человек). В 2017 году число новых случаев заболевания уменьшилось примерно до 9093 (около 2,8 случая на 100 000 человек) — самое низкое зарегистрированное число. Тем не менее, частота случаев варьируется от штата к штату: от 8,1 на 100 000 человек на Гавайях до 0,3 на 100 000 в Монтане и Вайоминге.

Более половины новых случаев в США возникло среди населения, родившегося не на территории Соединенных Штатов, а в странах, где распространенность туберкулеза выше (например, Африка, Азия и Латинская Америка). Риск заражения увеличивается у людей, которые живут в коллективных учреждениях, таких как приюты, больницы, интернаты или тюрьмы, а также для тех, кто был бездомным в предыдущем году. В США национальные меньшинства подвержены наибольшему риску заражения. Количество случаев на 100 000 человек от 4 до 16 раз выше среди национальных меньшинств, чем среди представителей европеоидной расы.

Как протекает туберкулез

В большинстве случаев инфекционных заболеваний (например, при стрептококковом фарингите или пневмонии) человек заболевает немедленно после попадания возбудителя в организм и болеет в течение 1-2 недель. Течение туберкулеза не придерживается такой схемы.

Туберкулез имеет поэтапное течение:

  • Первичная инфекция

  • Латентная инфекция

  • Активное заболевание

Кроме маленьких детей и людей с ослабленным иммунитетом, мало кто заболевает немедленно после попадания микобактерии туберкулеза в организм (этот этап называется первичным инфицированием). В большинстве случаев микобактерия туберкулеза, которая попадает в легкие, немедленно устраняется защитными средствами организма. Выжившие бактерии поглощаются лейкоцитами под названием макрофаги. Поглощенные бактерии могут жить внутри этих клеток в латентном состоянии в течение многих лет (эта стадия называется латентной инфекцией). В 90–95% случаев бактерии никогда не вызывают дальнейших проблем, но у 5–10% инфицированных людей бактерии начинают размножаться и прогрессировать, вызывая активную стадию заболевания. На этой стадии инфицированный человек заболевает и может стать переносчиком заболевания.

Первичная инфекция

В первые несколько недель инфекции некоторые бактерии могут мигрировать из легких в лимфатические узлы, дренирующие легкие. Эти лимфатические узлы расположены в непосредственной близости от легких, в месте входа бронхов в легкие. У большинства людей инфекция не распространяется дальше, бактерии становятся неактивными (латентная инфекция) и не вызывают никаких симптомов.

Тем не менее, у очень маленьких детей (с более слабой системой защиты от инфекции) и людей с ослабленной иммунной системой может развиться пневмония и/или поражение туберкулезом других органов (внелегочный туберкулез). Кроме того у детей младшего возраста пораженные лимфатические узлы могут существенно увеличиваться в размерах, сдавливая бронхи и вызывая симптомы.

Как правило, во время первичного инфицирования заболевание не заразно.

Латентная инфекция

При латентной инфекции бактерии остаются живыми, но в состоянии покоя внутри макрофагов в течение многих лет. Организм отгораживает бактерий внутри скопления клеток, образующих маленькие рубцы. В 90–95% случаев эти бактерии никогда больше не вызывают никаких проблем.

При развитии латентной инфекции заболевание не заразно.

Активное заболевание

Приблизительно у 5–10% инфицированных людей «спящие» туберкулезные бактерии в конце концов начинают размножаться и вызывают активное заболевание. На этой стадии инфицированный человек заболевает и может стать переносчиком заболевания.

Более чем в половине случаев латентные бактерии активируются в течение первых 2 лет после первичного инфицирования. Иногда они остаются скрытыми в течение очень длительного времени, даже десятилетий.

Как правило, врачи не знают, почему спящие бактерии активируются, но реактивация более вероятна при нарушениях иммунной системы человека, например, по следующим причинам:

  • Очень пожилой возраст

  • Применение кортикостероидов

  • Использование некоторых новых рецептурных противовоспалительных препаратов, например, адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб

Другие состояния, повышающие вероятность реактивации, включают:

Как и большинство инфекционных заболеваний, туберкулез распространяется быстрее и намного опаснее для людей с ослабленной иммунной системой. В таких случаях туберкулез может угрожать жизни.

Пути передачи инфекции

Микобактерия туберкулеза может обитать только в человеке. Переносчиками бактерии обычно не могут быть животные, насекомые, почва или другие неживые объекты. Люди заражаются туберкулезом почти исключительно посредством вдыхания воздуха, зараженного лицом с активным туберкулезом. При физическом контакте с больным туберкулезом заболевание не передается, потому что бактерии Mycobacterium tuberculosis распространяются практически только воздушным путем.

От них отличаются Mycobacterium bovis, которые могут обитать в организме животных и иногда вызывают аналогичное заболевание. В развивающихся странах люди заражаются бактерией Mycobacterium bovis при употреблении непастеризованного молока инфицированного рогатого скота. В развитых странах такой тип туберкулеза редко вызывает проблемы, так как скот проходит проверку на туберкулез, а молоко пастеризуется. Тем не менее, сыр из непастеризованного молока от зараженного крупного рогатого скота, который иногда незаконно привозят в Соединенные Штаты из других стран, в некоторых случаях приводит к болезни. В случае заражения легких Mycobacterium bovis люди могут передавать бактерии другим, когда кашляют или чихают.

Знаете ли Вы, что...

  • Больной активной формой туберкулеза часто заражает воздух при кашле, чиханье и даже разговоре или пении.

Больной активной формой туберкулеза легких или голосового аппарата (гортани) могут заразить воздух бактериями при кашле, чиханье и даже разговоре или пении. Эти бактерии могут находиться в воздухе в течение нескольких часов. Если другой человек их вдыхает, он заражается. Таким образом, люди, контактирующие с больным активной формой туберкулеза (например, члены семьи или работники системы здравоохранения), находятся в группе повышенного риска инфицирования. Однако как только люди начинают эффективное лечение, риск распространения инфекции быстро уменьшается, обычно примерно через 2 недели.

Люди со скрытой формой инфекции или микобактерией туберкулеза, которая находится не в легких или гортани, не выделяют бактерии в воздух и поэтому не могут распространять инфекцию.

Прогрессирование и распространение инфекции

Переход туберкулеза из латентной инфекции в активную форму заболевания бывает разным. Переход в активную форму заболевания более вероятен и быстро происходит у больных ВИЧ-инфекцией, а также другими состояниями (включая применение препаратов), которые ослабляют иммунную систему. Если человек с ВИЧ-инфекцией заражается микобактерией туберкулеза, то вероятность развития активной формы заболевания за год у него составляет 10%. В сравнении с этим больной скрытой формой туберкулеза, но при условии отсутствия ВИЧ-инфекции, имеет только 5–10% шансов развития активной формы заболевания за время всей своей жизни.

У людей с полноценно функционирующей иммунной системой активный туберкулез в основном ограничивается только легкими (легочная форма туберкулеза).

Внелегочный туберкулез обычно развивается из легочной формы туберкулеза, которая распространяется из легких через кровь и поражает другие части тела. Как и в легких, инфекция может не провоцировать развитие заболевания, но бактерии остаются в латентной форме в очень маленьком рубце. Латентные бактерии в таких рубцах могут активироваться позднее, вызывая симптомы со стороны затронутых органов.

Милиарный туберкулез развивается, когда большое количество бактерий попадает в кровоток и распространяется по всему организму. Этот тип туберкулеза может быть опасным для жизни.

Симптомы и осложнения

Туберкулез легких

Некоторые люди с активным туберкулезом легких не имеют никаких симптомов, за исключением плохого самочувствия, усталости, потери аппетита и потери веса. Эти симптомы развиваются постепенно в течение нескольких недель. У других людей также есть симптомы, которые указывают на инфекцию легкого, например, кашель.

Кашель является самым распространенным симптомом туберкулеза. Поскольку заболевание развивается медленно, инфицированный человек может считать причиной кашля курение, недавно перенесенный грипп, простуду или астму. Может откашливаться небольшое количество зеленоватой или желтоватой мокроты, обычно с утра после пробуждения. Со временем в мокроте могут появляться сгустки крови, хотя большое количество крови встречается редко.

Человек может просыпаться ночью мокрый насквозь от холодного пота, при наличии или отсутствии повышения температуры. Иногда поты настолько сильные, что человеку необходимо переодеться или даже поменять постельное белье. Однако туберкулез не всегда вызывает ночные поты. Кроме того, существует множество других заболеваний, которые вызывают ночные поты.

Быстрое развитие одышки и боль в груди может свидетельствовать о наличии воздуха (пневмоторакс) или жидкости (плевральный выпот) в пространстве между легкими и грудной стенкой. Около трети туберкулезных инфекций сначала проявляются в виде плеврального выпота. Без лечения у многих больных туберкулезом со временем развивается одышка при распространении инфекции в легкие.

Внелегочный туберкулез

Наиболее часто внелегочный туберкулез развивается в следующих участках:

  • Лимфатические узлы

  • Почки

Туберкулез может также поражать кости, головной мозг, брюшную полость, двухслойную околосердечную сумку (перикард), суставы (особенно опорные суставы, такие, как тазобедренные и коленные), а также половые органы. При такой локализации диагностика туберкулеза усложняется.

Симптомы внелегочного туберкулеза бывают неопределенными, как правило, выражаются в усталости, плохом аппетите, перемежающейся лихорадке, потах и возможной потере веса.

Иногда инфекция вызывает боль, дискомфорт, скопление гноя (абсцесс) или другие симптомы, в зависимости от пораженного участка:

  • Лимфатические узлы: При возникновении туберкулезной инфекции бактерии могут мигрировать из легких в лимфатические узлы, дренирующие легкие. Если естественные защитные механизмы организма могут сдерживать инфекцию, ее прогрессирование останавливается, и бактерии переходят в латентную фазу. Однако у очень маленьких детей иммунная защита более слабая. У них лимфатические узлы могут настолько увеличиваться, что начинают сдавливать бронхи, вызывая громкий кашель с металлическим оттенком и, в некоторых случаях, спадение легкого. В некоторых случаях бактерии распространяются по лимфатическим сосудам в шейные лимфатические узлы. Инфекция в шейных лимфатических узлах может прорываться сквозь кожу и выделять гной. Иногда бактерии перемещаются с током крови в лимфатические узлы в других частях тела.

  • Почки: Инфекция почек может вызвать повышение температуры, боли в спине, а иногда кровь в моче. Инфекция обычно распространяется на мочевой пузырь, что приводит к частому и болезненному мочеиспусканию.

  • Гениталии: Туберкулез может также распространяться на половые органы. У мужчин генитальный туберкулез вызывает увеличение размеров мошонки. У женщин он вызывает боль в области малого таза и нарушения менструального цикла, а также повышает риск внематочной беременности (эктопической беременности).

  • Головной мозг: Туберкулез, который заражает ткани, покрывающие головной мозг (туберкулезный менингит), несет угрозу для жизни. В Соединенных Штатах и в других развитых странах чаще всего туберкулезный менингит наблюдался среди пожилых людей или людей с ослабленной иммунной системой. В развивающихся странах туберкулезный менингит наиболее распространен среди детей в возрасте от рождения до 5 лет. К симптомам относится жар, постоянная головная боль, ригидность мышц шеи, тошнота, спутанность сознания и сонливость, которая может привести к коматозному состоянию. Туберкулез также может инфицировать собственно головной мозг, образуя массу под названием туберкулема. Туберкулема сопровождается такими симптомами, как головные боли, судороги и мышечная слабость. Туберкулемы также чаще встречаются и наносят больший вред у людей с ВИЧ-инфекцией.

  • Перикард: При туберкулезном перикардите перикард (двухслойная околосердечная сумка) уплотняется и иногда начинает пропускать жидкость в пространство между перикардом и сердцем. Это ограничивает способность сердца перекачивать кровь и вызывает лихорадку, боль в груди, расширение шейных вен и затруднение дыхания. В тех частях света, где туберкулез распространен, туберкулезный перикардит является распространенной причиной сердечной недостаточности.

  • Кишечник: Кишечный туберкулез возникает в основном в развивающихся странах, в которых не решена проблема туберкулеза у коров. Им заражаются при употреблении в пищу или при питье непастеризованных молочных продуктов, зараженных Mycobacterium bovis. Эта инфекция может вызывать боль, понос, закупорку кишечника и выделение алой крови из заднего прохода. Может развиваться отек тканей в брюшной полости. Такой отек иногда неправильно принимается за рак.

  • Кожа: Туберкулез может распространяться с другого места, например, из лимфатических узлов или костей, на кожу (так называемый кожный туберкулез). Он может привести к образованию безболезненных твердых уплотнений. В конце концов, эти уплотнения увеличиваются и образуют открытые язвы. Могут образовываться каналы между зараженной областью внутри тела и кожей, и гной может протекать через них.

Таблица
icon

Туберкулез: Заболевание разных органов

Участок инфекции

Симптомы и осложнения

Брюшная полость

Усталость, отек, небольшая чувствительность и боль, похожая на аппендицит

Мочевой пузырь

Болезненное мочеиспускание и кровь в моче

Кости (чаще среди детей)

Отек и минимальные болезненные ощущения

Ткани, покрывающие головной и спинной мозг (менингит)

Повышение температуры, головная боль, тошнота, сонливость, дезориентация, ригидность мышц шеи и, в отсутствие лечения, кома

Перикард (двухслойная околосердечная сумка)

Повышение температуры, боль в груди, набухание шейных вен, одышка

Суставы

Артритоподобные симптомы

Почки

Повреждение почек с лихорадкой, болью в спине, лейкоцитами (гноем) и кровью в моче

Лимфатические узлы

Увеличение лимфатических узлов, которые могут стать воспаленными, болезненными и источающими гной

Половые органы у мужчин

Уплотнение в мошонке

Половые органы у женщин

Хроническая боль в малом тазу и бесплодие или внематочная (эктопическая) беременность

Позвоночник

Ухудшение боли или постоянная боль в спине, деформация позвонков и паралич ног

Взгляд на старение: Туберкулез

Если латентный туберкулез реактивируется у пожилых людей, он может почти не вызывать симптомов. Таким образом, врачи могут не подозревать о нем в течение нескольких недель или месяцев. У пожилых людей наличие других расстройств также затрудняет диагностику реактивировавшегося туберкулеза.

Пожилые люди, которые живут в доме престарелых, подвержены риску заражения туберкулезом. Возникающая в результате пневмония может быть не опознана как туберкулез. Таким образом, больной может не получать надлежащего лечения и туберкулез может передаваться другим людям.

В США милиарный туберкулез чаще всего поражает пожилых людей. Милиарный туберкулез является потенциально опасным для жизни типом туберкулеза, который развивается, когда большое количество бактерий попадает в кровоток и распространяется по всему организму.

Туберкулез, который заражает ткани, покрывающие мозг (так называемый туберкулезный менингит) также чаще встречается среди пожилых людей. Эта угрожающая жизни инфекция вызывает такие симптомы, как постоянная головная боль, ригидность мышц шеи, тошнота, спутанность сознания и сонливость, которая может привести к коматозному состоянию.

При наличии у пожилых людей длительного скрытого туберкулеза врачи оценивают риск и пользу применения антитуберкулезных антибиотиков для предотвращения развития активного туберкулеза. Риск того, что эти препараты могут иметь вредные эффекты, может быть больше, чем риск развития туберкулеза. В таких случаях врачи часто консультируются с экспертом по туберкулезу, прежде чем решат, следует ли использовать антибиотики.

Диагностика

  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

  • Исследование, посев и другие анализы образца мокроты

  • Туберкулиновая кожная проба

  • Анализы крови на туберкулез

  • Скрининг-тесты для лиц, подверженных риску туберкулеза

Иногда первым признаком туберкулеза является положительный скрининг-тест. Скрининг-тесты на туберкулез выполняются обычно лицам, которые подвержены риску туберкулеза.

Врачи могут подозревать туберкулез, исходя из таких симптомов, как лихорадка, кашель, продолжающийся более 3 недель, кашель с кровью, боль в груди и затрудненное дыхание.

Если врачи подозревают туберкулез, для начала делают следующие анализы:

  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

  • Исследование под микроскопом и посев образца мокроты

  • Быстрые анализы для проверки генетического материала (ДНК) микобактерий туберкулез в образцах мокроты

Если диагноз остается неясным, может быть выполнено следующее:

  • Туберкулиновая кожная проба

  • Анализы крови на туберкулез

Если диагноз туберкулеза будет подтвержден, могут быть проведены анализы крови для проверки на ВИЧ-инфекцию (фактор риска развития туберкулеза).

Рентгенография органов грудной клетки на предмет туберкулеза

У людей, страдающих туберкулезом, на рентгенограмме грудной клетки, как правило, наблюдаются отклонения. Однако эти отклонения при туберкулезе часто напоминают другие заболевания, поэтому диагноз может зависеть от результатов туберкулиновой кожной пробы и исследования мокроты на Mycobacterium tuberculosis.

Анализ мокроты на туберкулез

Образец мокроты исследуется под микроскопом, чтобы искать туберкулезные бактерии, и используется для того, чтобы выполнить посев. Микроскопическое исследование дает результаты быстрее, чем посев, но при этом оно менее точное. Оно может выявить только около половины случаев туберкулеза, идентифицируемых при помощи посева. Однако стандартные посевы могут длиться в течение многих недель из-за медленного роста бактерий туберкулеза. Поэтому лечение больного с подозрением на туберкулез начинается, когда врач еще ожидает результаты исследования и посева мокроты. Широкодоступный стандартный посев устанавливает рост микобактерии туберкулеза в течение 21 дня.

Исследования, которые увеличивают количество генетического материала бактерий (так называемые тесты амплификации нуклеиновых кислот), могут подтвердить наличие Mycobacterium tuberculosis в течение 24–48 часов. Часто используется образец мокроты, но при необходимости могут быть использованы образцы других тканей, таких, как лимфатический узел.

Генетические тесты также могут быстро идентифицировать бактерии, устойчивые к некоторым обычным лекарственным препаратам, которые применяются при лечении туберкулеза, и помочь врачам выбрать эффективную терапию. С помощью данных тестов обнаруживают мутации в генах бактерий, которые обеспечивают их устойчивость к некоторыми препаратами.

Кожная проба на туберкулез

Туберкулиновая кожная проба (также называемая пробой Манту) выполняется путем инъекции небольшого количества белка, полученного из туберкулезной бактерии, между слоями кожи, как правило, на предплечье. Бледный бугорок появляется сразу, а затем проходит через несколько часов. Этот бугорок означает только то, что анализ был выполнен правильно. Примерно через 2–3 дня место инъекции проверяется. Уплотнение и отек большего, чем в норме, размера говорит о положительном результате. Краснота вокруг места инъекции без отека не говорит о положительном результате.

У некоторых тяжело больных или лиц с ослабленной иммунной системой (например, ВИЧ-инфицированных) может отсутствовать реакция на кожную пробу даже в случае наличия инфекции туберкулеза.

Хотя туберкулиновая кожная проба — это один из самых полезных анализов в диагностике туберкулеза, она указывает только на то, что в прошлом произошло инфицирование бактерией туберкулеза. Она не указывает на активность инфекции.

Кроме того, результаты пробы могут свидетельствовать о туберкулезе, когда он отсутствует (ложноположительный результат), из-за наличия тесно связанных инфекций (которые обычно безвредны) или недавней вакцинации против туберкулеза.

Результаты могут также указывать на отсутствие туберкулеза, хотя на самом деле он присутствует (ложноотрицательный). Но обычно результаты ложноотрицательны только у людей:

Анализ крови на туберкулез

Туберкулез можно обнаружить с помощью специфического анализа крови — анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Для этого теста образец крови смешивается с синтетическим белком, похожим на тот, который вырабатывает бактерия туберкулеза. Если человек заражен бактерией туберкулеза, его лейкоциты выделяют определенные вещества (интерфероны) в ответ на синтетические белки. После этого кровь проверяется на присутствие интерферонов, чтобы определить наличие инфекции туберкулеза.

В отличие от туберкулиновой кожной пробы, недавняя вакцинация против туберкулеза не оказывает влияния на результаты этого теста.

Другие обследования

Как правило, адекватные результаты дает образец мокроты, но в некоторых случаях для постановки диагноза врачу необходимо получить также образец легочной жидкости или ткани. Через рот или нос в дыхательные пути вводится инструмент под названием бронхоскоп. Он используется для осмотра бронхиальных трубок и получения образца легочной жидкости или ткани. Эта процедура часто выполняется при подозрении на другие заболевания, например рак легких.

При проявлении симптомов туберкулезного менингита врачу может понадобиться спинномозговая (люмбальная) пункция, чтобы получить для анализа образец спинномозговой жидкости. Поскольку туберкулезные бактерии сложно найти в спинномозговой жидкости, а посев часто занимает недели, в таких случаях анализ может быть проанализирован при помощи метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). При помощи этой методики создается множество копий гена, облегчая идентификацию бактериальной ДНК. Несмотря на скорость получения результатов, если у врача возникают подозрения на туберкулезный менингит, он может назначить терапию антибиотиками немедленно. Раннее лечение помогает предотвратить летальный исход и свести к минимуму повреждение мозга.

Скрининговые тесты на туберкулез

Обычно лицам, которые подвержены риску туберкулеза, выполняются определенные тесты. Тесты включают туберкулиновую кожную пробу и анализ крови на высвобождение гамма-интерферона (IGRA).

К лицам с высоким риском развития туберкулеза относятся лица, которые:

  • живут или работают с больными, страдающими активным туберкулезом (скрининг проводится один раз в год);

  • недавно эмигрировали из стран, где распространен туберкулез;

  • начали принимать лекарственный препарат, который может ослабить иммунную систему и активировать латентный туберкулез, если он присутствует (например, кортикостероиды и химиотерапевтические препараты для лечения рака);

  • с выявленными признаки возможного туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другому поводу;

  • с ослабленной иммунной системой (например, в связи с ВИЧ-инфекцией).

  • имеют определенные заболевания, такие как диабет, болезнь почек, рак головы или шеи;

  • старше 70 лет;

  • вводят инъекционные наркотики.

При получении положительных результатов кожной пробы или анализа крови человека осматривает врач и назначает рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если результаты рентгенологического исследования грудной клетки в пределах нормы, а у человека отсутствуют симптомы, указывающие на туберкулез, то это с высокой вероятностью свидетельствует о латентном туберкулезе. Лица с латентным туберкулезом получают лечение антибиотиками ( Раннее начало лечения туберкулеза). Если на рентгенограмме органов грудной клетки выявляются отклонения, человека обследуют на наличие активного туберкулеза ( Туберкулез (ТБ) : Диагностика).

Лечение

  • Изоляция

  • Антибиотики

  • Иногда хирургическое вмешательство или кортикостероиды

Большинство инфицированных пациентов не требуется госпитализировать в стационар для лечения. Пациента госпитализируют, если:

  • он серьезно болеет туберкулезом;

  • у него имеется еще одно серьезное заболевание;

  • ему требуются диагностические процедуры;

  • ему негде жить (например, он бездомный);

  • он живет в коллективе и регулярно контактирует с не имеющими иммунитета людьми (например, в доме престарелых).

Изоляция

Больные легочным туберкулезом, которые лечатся в стационаре, содержатся отдельно в комнате, специально предназначенной для минимизации риска распространения инфекции в воздухе. Дверь держат по возможности закрытой и воздух в комнате меняется не реже 12 раз в час. Пациенты, которых помещают в изолированную палату, не должны носить хирургическую маску, если они способны соблюдать так называемый респираторный этикет (прикрывать рот при кашле). Однако лица, которые входят в такую палату, должны носить респиратор (специальное фильтрующее устройство, а не просто хирургическую маску).

Пациенты могут быть переведены из изолированной палаты в общую больничную палату после однозначного подтверждения ответа на лечение, обычно, когда соблюдаются все следующие условия:

  • результат анализов образцов мокроты отрицательный (образцы не содержат бактерий туберкулеза) в течение определенного периода времени;

  • у них больше нет лихорадки;

  • к ним вернулся аппетит и хорошее самочувствие.

Антибиотики

Разные антибиотики эффективны против туберкулеза. Но из-за медленного роста бактерий туберкулеза антибиотики необходимо принимать в течение длительного времени — около 6 месяцев или дольше. Лечение продолжается в течение длительного периода, даже если больной чувствует себя хорошо. Иначе туберкулез может рецидивировать из-за неполного устранения бактерий. Кроме того, бактерии туберкулеза могут приобрести устойчивость к антибиотикам.

Большинство людей забывает принимать лекарства ежедневно в течение такого длительного периода времени. Другие по разным причинам перестают принимать лекарства, как только почувствуют себя лучше. Из-за таких проблем многие специалисты рекомендуют, чтобы больные получали препарат непосредственно от медицинского работника, который наблюдает за приемом таблеток. Такой подход называется лечение под наблюдением (ЛПН). ЛПН гарантирует, что больной принимает каждую дозу, поэтому препараты часто назначаются всего 2 или 3 раза в неделю после первых 2 недель.

Всегда назначаются два или более вида антибиотиков с разным механизмом действия, потому что лечение только одним препаратом может не затронуть бактерии, устойчивые к такому препарату. Для большинства других бактерий небольшого числа микроорганизмов недостаточно, чтобы спровоцировать рецидив, но у больных туберкулезом, которые принимают только один препарат, у бактерии вскоре развивается устойчивость к этому препарату.

Как правило, пациентам, ранее не получавшим лечения, назначается двухэтапная схема:

  • Интенсивный этап: пациенты получают четыре антибиотика в течение 2 месяцев.

  • Этап продолжения: пациенты получают только два антибиотика в течение еще 4–7 месяцев, в зависимости от результатов анализов мокроты и рентгенографии грудной клетки.

Наиболее часто используемые антибиотики

  • Изониазид

  • Рифампин

  • Пиразинамид

  • Этамбутол

Эти четыре препарата, как правило, используются вместе и назначаются в первую очередь (так называемые препараты первого ряда). Иногда схема приема препаратов дополняется стрептомицином. Все эти препараты имеют побочные эффекты, но 95% больных туберкулезом излечиваются при помощи этих препаратов и не ощущают никаких тяжелых побочных эффектов.

Таблица
icon

Некоторые препараты для лечения туберкулеза

Препарат

Способ применения

Побочные эффекты

Препараты первого ряда*

Изониазид

Перорально

Поражение печени у 1 из 1000 человек, которое приводит к утомляемости, потере аппетита, тошноте, рвоте и желтухе

Иногда онемение в конечностях (периферическая невропатия)

Рифампицин (и родственные препараты рифабутин и рифапентин)

Перорально

Поражение печени, особенно при сочетании рифампина с изониазидом (побочные эффекты проходят после прекращения приема лекарства)

Красновато-оранжевый цвет мочи, слез и пота

В редких случаях низкое содержание лейкоцитов или тромбоцитов

Пиразинамид

Перорально

Поражение печени, расстройство пищеварения и иногда подагра

Этамбутол

Перорально

Иногда расплывчатое зрение и ухудшенное восприятие цвета (препараты влияют на оптический нерв)

Препараты второго ряда

Аминогликозиды, такие, как стрептомицин, амикацин и канамицин

Внутримышечная инъекция

Поражение почек, головокружение, потеря слуха (из-за поражения нервов внутреннего уха), сыпь и лихорадка

Фторхинолоны, такие, как левофлоксацин, моксифлоксацин

Перорально

Воспаление или разрыв сухожилий

Нервозность, тремор и судороги

Капреомицин

Внутримышечная инъекция

Побочные эффекты, аналогичные таковым аминогликозидов (но капреомицин часто переносится лучше при необходимости длительного лечения)

*Препараты первого ряда, как правило, назначаются в первую очередь.

Препараты второго ряда, как правило, используются при развитии устойчивости бактерий, вызывающих туберкулез, к лекарственным препаратам первого ряда, либо при непереносимости одного из препаратов первого ряда.

Для этих препаратов существует множество различных комбинаций и схем приема. Изониазид, рифампин и пиразинамид могут находиться в одной капсуле, уменьшая количество таблеток, которые пациент должен принимать каждый день, тем самым уменьшая вероятность развития лекарственной устойчивости. В отличие от других антибиотиков препараты, используемые для лечения туберкулеза, обычно принимаются одновременно один раз в день или 2–3 раза в неделю.

Препараты второго ряда, как правило, используются при развитии устойчивости бактерий, вызывающих туберкулез, к лекарственным препаратам первого ряда, либо при непереносимости препаратов первого ряда. Другие антибиотики используются в качестве препаратов второго ряда. Они включают аминогликозиды (такие как стрептомицин, канамицин и амикацин), капреомицин (который тесно связан с аминогликозидами) и фторхинолоны (такие как левофлоксацин и моксифлоксацин).

Другие препараты иногда используются для лечения туберкулеза, но они менее эффективны и имеют больше побочных эффектов. Как правило, они используются только для лечения туберкулеза, который обладает высокой резистентностью к другим лекарственным средствам.

Знаете ли Вы, что...

  • Лечение туберкулеза продолжается в течение длительного периода, даже если больной чувствует себя хорошо.

Устойчивость к лекарственным препаратам

У микобактерии туберкулеза может легко развиться устойчивость к антибиотикам, особенно когда пациент принимает препараты нерегулярно или прекращает их прием ранее положенного срока.

Бактерии с устойчивостью к антибиотикам вызывают все больше и больше случаев туберкулеза (так называемый лекарственно устойчивый туберкулез). В 2016 году примерно 600 000 человек заболели туберкулезом, который был устойчив к рифампину (рифампицину). Туберкулез примерно в 490 000 из этих случаев был также устойчив к изониазиду, а иногда и к другим препаратам.

Устойчивость к лекарственным препаратам является серьезной проблемой, поскольку лечение лекарственно устойчивого туберкулеза должно продолжаться в течение очень длительного времени. Пациенты, как правило, должны принимать четыре или пять препаратов в течение 18–24 месяцев. Препараты, используемые для лечения лекарственно устойчивого туберкулеза, часто менее эффективны, более токсичны и стоят дороже.

Микобактерии туберкулеза, устойчивые к антибиотикам, классифицируют следующим образом:

  • С множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ): устойчивы как минимум к изониазиду и рифампицину

  • С широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ): устойчивы к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и как минимум к одному из трех других инъекционных антибиотиков

Несколько новых противотуберкулезных препаратов (включая бедаквилин, деламанид и сутезолид) активны против устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза и могут помочь сохранять эпидемический контроль над лекарственно устойчивой формой заболевания.

Другие виды лечения

Необходимость хирургической операции по удалению части легкого возникает редко, если пациент правильно принимает лекарства, выполняя лечебный план. Тем не менее, хирургическое вмешательство иногда необходимо для лечения людей со следующими осложнениями:

  • лекарственно-устойчивые инфекции;

  • кашель, в котором неизменно содержится кровь;

  • закупоренные дыхательные пути;

  • скопление гноя (для его дренирования).

Когда туберкулезный перикардит вызывает значительное ограничение движения сердца, может возникнуть необходимость хирургического удаления перикарда. Хирургическое удаление может понадобиться также для туберкулемы головного мозга.

Если туберкулез приводит к выраженной воспалительной реакции, особенно у лиц с менингитом, перикардитом и воспалением легких, врачи иногда назначают кортикостероиды (например, дексаметазон).

Профилактика

Профилактика туберкулеза имеет три аспекта:

  • Прекращение распространения инфекции

  • Как можно более раннее лечение инфекции, прежде чем заболевание перейдет в активную форму

  • Иногда вакцинация

Прекращение распространения туберкулеза

Бактерии туберкулеза переносятся воздухом, поэтому хорошая вентиляция свежим воздухом понижает концентрацию бактерий и ограничивает их распространение. Также для устранения бактерий туберкулеза среди людей из группы повышенного риска используются бактерицидные ультрафиолетовые лампы в таких местах, как приюты для бездомных, тюрьмы и больницы, а также отделения неотложной помощи. Медицинские работники, которые работают с образцами инфицированных тканей или жидкостей, либо взаимодействуют с людьми, которые могут быть инфицированы, должны носить специальные маски (респираторы), фильтрующие воздух, для защиты.

Если у человека не проявляются симптомы, несмотря на положительный результат кожной пробы или анализов крови, в предосторожностях нет необходимости.

Большинство лиц с активной формой туберкулеза не требуют госпитализации. Тем не менее, чтобы предотвратить распространение болезни, они должны соблюдать следующие требования:

  • Оставаться дома

  • Избегать посетителей (им не нужно избегать членов семьи, которые уже контактировали с возбудителем)

  • Прикрывать рот при кашле салфеткой из ткани или кашлять в согнутый локоть

Пациенты должны соблюдать эти меры предосторожности до тех пор, пока они не ответят на лечение и не прекратят кашлять. Через одну-две недели надлежащей антибиотикотерапии вероятность распространения инфекции пациентом становится незначительной. Однако если такой пациент живет или работает с другими людьми в группе повышенного риска (например, дети или больные СПИДом), необходимо провести повторные анализы мокроты, чтобы установить степень риска распространения инфекции. Также больные, которые продолжают кашлять во время лечения, не принимают препараты согласно указаниям или больные с высокой лекарственной устойчивостью должны соблюдать меры предосторожности в течение более длительного времени, чтобы исключить распространение заболевания.

Лечение под непосредственным наблюдением (ЛНП) также может помочь предотвратить распространение инфекции. Гарантия того, что инфицированные лица принимают назначенные лекарства согласно указаниям, повышает вероятность уничтожения бактерий.

Медицинские работники стараются определить, кто мог быть инфицирован больным туберкулезом, и рекомендуют этим людям пройти обследование на туберкулез.

Раннее начало лечения туберкулеза

Ввиду того что туберкулез распространяется только людьми с активной формой заболевания, лечение латентной инфекции, ранняя диагностика и лечение активной формы заболевания являются одними из самых оптимальных способов предотвращения распространения заболевания.

Большинство людей с положительной туберкулиновой пробой или анализом крови получают лечение, даже если они еще не больны.

Антибиотик изониазид очень эффективен для предотвращения перехода инфекции в активную форму заболевания. Его принимают ежедневно в течение 9 месяцев. Некоторым больным выписывается только рифампин ежедневными дозами в течение 4 месяцев. В некоторых странах изониазид и рифапентин применяются одновременно один раз в неделю в течение 3 месяцев в качестве лечения под непосредственным наблюдением.

Превентивная терапия однозначно полезна для молодых людей с положительной туберкулиновой кожной пробой. Кроме того она, вероятно, будет эффективна у лиц пожилого возраста с высоким риском туберкулеза, например, если применимо что-либо из следующего:

  • Результат кожной пробы или анализа крови недавно изменился с отрицательного на положительный.

  • Они недавно контактировали с возбудителем.

  • У них ослаблена иммунная система.

Для пожилых людей с длительной латентной инфекцией риск токсичности антибиотиков может быть выше, чем риск развития туберкулеза. В таких случаях врач часто консультируется с экспертом по таким вопросам, прежде чем назначить превентивную терапию.

При положительном результате кожной пробы или анализа крови риск развития активной инфекции высок в следующих ситуациях:

  • если они заразились ВИЧ;

  • если они принимают кортикостероиды или другие препараты, подавляющие иммунную систему (включая современные противовоспалительные препараты).

Таким больным часто назначается лечение латентной туберкулезной инфекции.

Вакцинация против туберкулеза

В большинстве развивающихся стран мира вакцина, называемая бациллой Кальметта-Жерена (БЦЖ), используется для следующего:

  • Профилактика тяжелых осложнений, таких как менингит

  • Профилактика инфекции у лиц с высоким риском заражения Mycobacterium tuberculosis, особенно у детей

Врачи обычно не рекомендуют вакцину БЦЖ людям, проживающим в США. Однако вакцина играет важную роль в защите медицинских работников и других людей (особенно детей), контактирующих с туберкулезом, который устойчив к двум или более препаратам.

На данном этапе проводятся исследования для разработки более эффективной вакцины.

У людей, которые получили вакцину БЦЖ при рождении, может наблюдаться положительная реакция на туберкулиновую кожную пробу несколько лет спустя, даже если они не заражены бактерией туберкулеза. Влияние вакцинации БЦЖ на результаты кожной пробы обычно меньше, чем у туберкулеза, и со временем оно уменьшается. Через 15 лет после вакцинации БЦЖ положительный результат пробы, вероятнее всего, будет обусловлен туберкулезом, а не вакциной. Тем не менее, лица, прошедшие вакцинацию при рождении, часто неправильно связывают положительную кожную пробу с вакциной БЦЖ. В большинстве стран туберкулез считается позорным, и поэтому многие не хотят даже верить, что у них может быть латентная инфекция, не говоря уже об активной форме заболевания. Обычно, если у детей, которые были вакцинированы, есть положительный результат туберкулиновой кожной пробы, врачи полагают, что это связано с туберкулезом, и соответственно лечат его. При отсутствии лечения скрытая инфекция может вызвать серьезные осложнения, особенно у детей.

Однако, по возможности, люди, которые были вакцинированы БЦЖ, должны быть протестированы с использованием анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA), на который не влияет вакцина БЦЖ. Этот анализ также может определить, является ли положительная реакция на кожную пробу результатом заражения микобактерией туберкулеза.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Противовирусные препараты
Видео
Противовирусные препараты
Вирусы — это возбудители инфекции, которые попадают в здоровые клетки и размножаются в них. Для того, чтобы вирус мог прикрепиться, рецепторы...
3D модель
Посмотреть все
Ветряная оспа
3D модель
Ветряная оспа

Последнее

НАВЕРХ