Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Антиретровирусная терапия инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

Авторы:

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego School of Medicine

Просмотреть профессиональную версию
Ресурсы по теме
  • уменьшить количество РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) в крови до неопределяемого количества;

  • восстановить количество CD4 до нормального уровня.

Для лечения ВИЧ-инфекции применяют несколько классов антиретровирусных препаратов. Эти лекарственные препараты препятствуют проникновению ВИЧ в клетки организма человека либо блокируют активность одного из ферментов, необходимых ВИЧ для репликации внутри клеток человеческого организма и/или встраивания своего генетического материала в ДНК человека.

Лекарственные препараты группируются в классы с учетом их механизма действия против ВИЧ:

  • ингибиторы обратной транскриптазы препятствуют преобразованию РНК ВИЧ в ДНК обратной транскриптазой ВИЧ. Существуют три вида таких лекарственных препаратов: нуклеозидные, нуклеотидные и ненуклеозидные.

  • Ингибиторы протеазы препятствуют активации некоторых белков внутри вновь образованных вирусов протеазой. В результате получаются незрелые дефектные вирусы ВИЧ, которые не могут инфицировать новые клетки.

  • Ингибиторы входа (слияния) препятствуют проникновению ВИЧ в клетки. Чтобы проникнуть в человеческую клетку, ВИЧ должен прикрепиться к CD4-рецептору и еще одному рецептору, такому как CCR-5. Один из видов ингибиторов входа, ингибитор CCR-5, блокирует рецептор CCR-5, не позволяя ВИЧ проникать в клетки человека.

  • Ингибиторы после присоединения также предотвращают попадание ВИЧ в клетки, но иным способом, чем ингибиторы слияния. Они используются в основном для лечения ВИЧ-инфекции, резистентной к нескольким другим лекарственным препаратам.

  • Ингибиторы интегразы препятствуют внедрению ДНК ВИЧ в ДНК человека.

  • Ингибиторы присоединения предотвращают связывание ВИЧ с Т-клетками хозяина и другими иммунными клетками: таким образом, они не могут проникнуть в эти клетки.

Точки воздействия лекарственных препаратов на жизненный цикл ВИЧ

Точки воздействия лекарственных препаратов на жизненный цикл ВИЧ

Лекарственные препараты, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, разрабатывались на основе жизненного цикла ВИЧ. Данные лекарственные препараты предупреждают проникновение ВИЧ в клетки-мишени или угнетают три фермента (обратная транскриптаза, интеграза и протеаза), используемые вирусом для репликации.

  • 1. Прежде всего, ВИЧ прикрепляется и проникает в свою клетку-мишень. Все классы лекарственных препаратов, которые направлены против ВИЧ на данном этапе, называются ингибиторами проникновения и включают ингибиторы присоединения, ингибиторы после присоединения и ингибиторы слияния.

  • 2. ВИЧ выпускает РНК, генетический код вируса, вовнутрь клетки. Для размножения вируса его РНК должна быть преобразована в ДНК. Лекарственные препараты, носящие название ингибиторов обратной транскриптазы, способны предотвращать преобразование РНК ВИЧ в ДНК обратной транскриптазой ВИЧ.

  • 3. Вирусная ДНК вторгается в ядро клетки.

  • 4. При помощи фермента под названием интеграза (также вырабатывается ВИЧ) вирусная ДНК встраивается в ДНК клетки. На этом этапе лекарственные препараты, носящие название ингибиторов интегразы, способны предотвращать внедрение ДНК ВИЧ в ДНК человека.

  • 5. Теперь ДНК инфицированной клетки вырабатывает вирусные РНК и белки, которые необходимы для создания нового ВИЧ.

  • 6. Новый вирус собирается из РНК и коротких фрагментов белка.

  • 7. Вирус проталкивается (пускает ростки) сквозь мембрану клетки, обволакивая себя участком клеточной оболочки, и в конце открепляется от уже инфицированной клетки.

  • 7.5 и 8. Для того чтобы инфицировать другие клетки, проклюнувшийся вирус должен созреть. Для этого созревания решающее значение имеет еще один фермент ВИЧ (протеаза ВИЧ). На этом этапе лекарственные препараты, носящие название ингибиторов протеазы, способны предотвращать созревание вируса ВИЧ.

Эти лекарственные препараты препятствуют репликации ВИЧ в клетках и значимо снижают количество ВИЧ в крови в течение нескольких дней или недель. Если значительно замедлить размножение, то разрушение CD4+ лимфоцитов ВИЧ уменьшится, а количество клеток CD4 начнет расти. В результате большая часть ущерба, причиненного иммунной системе ВИЧ-инфекцией, может подвергнуться обратному развитию. Врачи могут определить данное улучшение путем измерения количества клеток CD4, которое начинает восстанавливаться до нормального уровня через несколько недель или месяцев. Рост числа клеток CD4 продолжается в течение нескольких лет, хотя и достаточно медленно.

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции важна, поскольку она позволяет врачам выявлять людей с ВИЧ-инфекцией до того, как количество CD4-клеток у них слишком сильно сократится. Чем быстрее люди начнут принимать антиретровирусные препараты, тем быстрее будет расти у них количество CD4 и тем больше их станет.

Знаете ли Вы, что...

  • Лекарственные препараты, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, помогают лишь в том случае, если принимаются постоянно. Пропуск дозы дает вирусу возможность размножаться и развивать резистентность.

ВИЧ неизменно вырабатывает резистентность к любому из этих лекарственных препаратов, если они используются по отдельности. Резистентность развивается в течение от нескольких дней до нескольких месяцев от начала приема, в зависимости от лекарственного препарата и вируса. ВИЧ приобретает устойчивость к лекарственным препаратам из-за мутаций, которые происходят при репликации.

Лечение будет наиболее эффективным в случае применения двух или более лекарственных препаратов в комплексе. Такие комплексы лекарственных препаратов часто называют высокоактивной комбинированной антиретровирусной терапией (КАТ). КАТ используется, поскольку:

  • комбинации лекарственных препаратов всегда более эффективны, чем отдельные препараты, для снижения уровня ВИЧ в крови;

  • комбинации препаратов предотвращают развитие резистентности у вируса.

  • Некоторые лекарственные препараты против ВИЧ (такие, как ритонавир) поддерживают высокие уровни других лекарственных препаратов против ВИЧ в крови (включая большинство ингибиторов протеазы), замедляя их выведение из организма и таким образом повышая эффективность.

КАТ может увеличивать количество клеток CD4 у людей с ВИЧ-инфекцией, укрепляя таким образом их иммунную систему и продлевая срок жизни.

Побочные эффекты антиретровирусных препаратов

Побочные эффекты комбинаций антиретровирусных препаратов могут быть неприятными и серьезными. Врачи, тем не менее, могут предотвращать развитие многих серьезных проблем (таких, как анемия, гепатит, нарушение функции почек и панкреатит), регулярно проводя обследования и выполняя анализы крови. Анализы крови могут выявлять побочные эффекты до того, как они станут серьезными, а также позволяют врачу в случае необходимости поменять антиретровирусный препарат. Большинству людей можно подобрать комбинацию лекарственных препаратов, обладающую минимальными побочными эффектами.

Метаболизм жиров может быть нарушен, преимущественно ингибиторами протеазы. Это может привести к таким последствиям:

  • Жир аккумулируется на животе и груди у женщин (так называемый центральный тип ожирения) и теряется в области лица, рук и ног.

  • Организм становится менее чувствителен к действию инсулина (так называемая инсулинорезистентность)

  • Уровень холестерина и триглицеридов в крови (два вида жиров в крови) увеличивается.

Сыпь (кожные реакции) является побочным эффектом многих лекарственных препаратов. Некоторые кожные реакции могут быть очень опасными, особенно если они вызваны лекарственными препаратами невирапин или абакавир.

Митохондрии (структуры внутри клеток, которые помогают клетке вырабатывать энергию) могут быть повреждены при использовании некоторых нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Побочные эффекты включают анемию, боль в ступнях, вызываемую поражением нерва (невропатия), поражение печени, которое иногда может перейти в тяжелую печеночную недостаточность, и поражение сердца, которое может прогрессировать в сердечную недостаточность. Отдельные лекарственные препараты отличаются в плане вероятности вызывать все эти побочные эффекты.

Плотность костей может уменьшиться при использовании КАТ, приводя к остеопении или остеопорозу остеопороз. Остеопороз — состояние, при котором снижение плотности костей приводит к уменьшению их прочности, при этом риск переломов возрастает. Старение, недостаток эстрогенов, низкое поступление витамина... Прочитайте дополнительные сведения остеопороз. . У большинства людей с подобными нарушениями симптомы отсутствуют, однако у них повышен риск перелома костей.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) может возникнуть в случае успешности терапии КАТ.

При ВСВИ наблюдается усиление или возникновение симптомов различных инфекций ввиду улучшения (восстановления) иммунного ответа, приводящего к усилению воспаления Воспаление Если бы в организме не было средств защиты от инфекции, его бы быстро погубили микроорганизмы. Для эффективной работы средств защиты требуется живой, нормально функционирующий организм. Мертвое... Прочитайте дополнительные сведения инфицированных участков. Симптомы иногда усиливаются из-за сохранения остатков погибших вирусов, которые стимулируют иммунный ответ.

Существуют две формы этого синдрома:

  • Парадоксальный ВСВИ, при котором наблюдается ухудшение симптомов инфекции, уже диагностированной врачами.

  • Демаскированный ВСВИ, при котором впервые появляются симптомы инфекции, ранее не диагностированной врачами.

Парадоксальный ВСВИ обычно возникает в течение первых нескольких месяцев лечения и, как правило, разрешается сам по себе. В противном случае эффективным средством является непродолжительный прием кортикостероидов. Проявления парадоксального ВСВИ с большей вероятностью будут более тяжелыми, если КАТ начинают вскоре после начала лечения оппортунистической инфекции. Поэтому при некоторых (но не всех) оппортунистических инфекциях начало КАТ откладывают до тех пор, пока выраженность инфекции не снизится, или пока она не будет устранена.

У людей с демаскированным ВСВИ врачи лечат недавно выявленную оппортунистическую инфекцию антимикробными препаратами. Иногда, когда симптомы серьезны, также применяют кортикостероиды. Обычно при возникновении демаскированного ВСВИ КАТ продолжают. Исключением являются случаи, когда криптококковая инфекция Криптококкоз Криптококкоз — это инфекция, которую вызывает дрожжеподобный грибок Cryptococcus neoformans или Cryptococcus gattii. Пациенты могут не отмечать никаких симптомов или могут испытывать... Прочитайте дополнительные сведения Криптококкоз поражает мозг. Затем КАТ временно прерывают до тех пор, пока инфекцию не начнут контролировать.

Лекарственные взаимодействия с антиретровирусными препаратами

Лекарственные взаимодействия Лекарственные взаимодействия Воздействие, оказываемое лекарством на человека, может отличаться от ожидаемого, так как препарат взаимодействует с: Другим препаратом, принимаемым человеком (взаимодействие препарата с другим... Прочитайте дополнительные сведения могут возникать между антиретровирусными и другими лекарственными препаратами или между двумя антиретровирусными препаратами. Поэтому пациентам следует сообщить своему врачу обо всех лекарственных препаратах, которые они принимают.

Взаимодействие между антиретровирусными препаратами может повышать или снижать эффективность лекарственных средств.

Кроме того, другие вещества влияют на то, как организм усваивает некоторые лекарственные препараты против ВИЧ. Среди таких веществ:

Применение антиретровирусных препаратов

Антиретровирусное лечение имеет благотворный эффект, только если лекарственные препараты принимаются по графику. Пропуск дозы позволяют вирусу размножаться и развивать резистентность.

Никакое лечение не может уничтожить вирус в организме, однако концентрация ВИЧ часто падает до такого уровня, при котором его невозможно обнаружить в крови или других жидкостях и тканях. Именно уровень невозможности обнаружения является целью терапии. Если лечение остановить, то уровень содержания ВИЧ поднимается, а количество CD4-клеток начинает падать.

Лучше начинать антиретровирусную терапию как можно скорее, даже если люди не больны и количество CD4 у них выше 500 (норма составляет от 500 до 1000). Раньше, прежде чем начать медикаментозное лечение, врачи ждали, пока количество CD4 не достигнет 500. Однако исследования показали, что люди, которые получают оперативное лечение антиретровирусными препаратами, менее склонны к развитию связанных со СПИДом осложнений и реже умирают от них.

Перед началом курса лечения людям сообщают о следующих обязательных действиях:

  • прием лекарственных препаратов в соответствии с указаниями;

  • недопущение пропусков дозы;

  • прием лекарственных препаратов в течение всей оставшейся жизни.

Обязательным условием является прием лекарственных препаратов в соответствии с инструкциями. Некоторые люди пропускают или временно прекращают прием лекарственного препарата (так называемые «лекарственные каникулы»). Подобная практика опасна, т.к. она позволяет ВИЧ выработать устойчивость к лекарственным препаратам.

Поскольку нерегулярный прием лекарственных препаратов против ВИЧ часто приводит к развитию резистентности вируса, врачи стараются удостовериться, что пациенты готовы и могут придерживаться схемы лечения. В целях упрощения графика приема лекарственных препаратов и обеспечения выполнения инструкций по их приему врачи зачастую назначают терапию, объединяющую в себе два и более препарата в форме одной таблетки, которую можно принимать всего один раз в день.

Врачи могут временно прекратить лечение, если у пациента развивается другое нарушение, требующее лечения, или если побочные эффекты являются серьезными, и врачи должны определить, какой лекарственный препарат вызывает их. Прекращение лечения обычно безопасно, если прием всех лекарственных препаратов прекращается одновременно. Прием лекарственных препаратов возобновляется после того, как была изменена доза лекарственного препарата, вызвавшего проблемы, или после того, как проблемный лекарственный препарат был заменен другим, и врачи определяют, что возобновление лечения безопасно. Исключением является абакавир. Если у больного была лихорадка или сыпь на фоне приема абакавира, препарат следует отменить навсегда. У такого больного может быть тяжелая реакция на абакавир с возможностью летального исхода, если он возобновит его прием.

Профилактика оппортунистических инфекций

Если количество CD4-клеток низкое, назначаются лекарственные препараты для профилактики оппортунистических инфекций, как в следующих случаях:

Другие лекарственные препараты

Слабость, потерю веса и центральное ожирение, являющиеся следствием ВИЧ-инфекции, можно лечить с помощью других лекарственных препаратов:

  • Мегестрол и дронабинол (производное марихуаны) стимулируют аппетит. Многие больные СПИДом утверждают, что натуральная марихуана еще более эффективна, и поэтому использование марихуаны с этой целью разрешено в нескольких штатах США.

  • В случае, если у мужчин наблюдается низкий уровень тестостерона, а также усталость, анемия и/или потеря мышечной массы, им может быть назначен тестостерон путем инъекции или через пластыри, прикрепляемые к коже. Лечение тестостероном может повысить уровень тестостерона и уменьшить симптомы.

  • Гормон роста и тезаморелин (инъекционный лекарственный препарат, высвобождающий гормон роста) снижают выраженность ожирения центрального типа, которое может быть обусловлено ВИЧ и его лечением.

В случае развития инсулинорезистентности могут применяться лекарственные препараты, повышающие чувствительность к инсулину. Для снижения повышенного уровня холестерина и триглицеридов могут применяться гиполипидемические препараты Гиполипидемические препараты Дислипидемия — это высокий уровень липидов (холестерина, триглицеридов или обоих) или низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Развитию этой патологии могут способствовать... Прочитайте дополнительные сведения Гиполипидемические препараты (статины).

Дополнительная информация

Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этих ресурсов.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Просмотреть профессиональную версию
Просмотреть профессиональную версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ