Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Мерцание и трепетание предсердий

Авторы:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Последний полный пересмотр/исправление июл 2019| Последнее изменение содержания июл 2019
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Мерцание и трепетание предсердий представляет собой ритм в виде очень быстрых электрических разрядов, которые приводят к очень быстрому сокращению предсердий (верхних камер сердца), при этом некоторые из электрических импульсов достигают желудочков и иногда заставляют их сокращаться быстрее и с более низкой, чем в норме, эффективностью.

  • Эти нарушения часто являются результатом заболеваний, вызывающих расширение предсердий.

  • Симптомы зависят от частоты сокращения желудочков и могут включать сильное сердцебиение, слабость, головокружение или предобморочное состояние, одышку и боль в груди.

  • Диагноз подтверждается с помощью электрокардиографии (ЭКГ).

  • Лечение включает в себя препараты, снижающие частоту сокращения желудочков, а иногда лекарственные средства или электрический разряд (кардиоверсия) для восстановления нормального сердечного ритма.

Мерцание и трепетание предсердий чаще встречаются среди пожилых людей и лиц с сердечными заболеваниями. Мерцание предсердий является гораздо более распространенным нарушением, чем трепетание предсердий. Многие люди с трепетанием предсердий также испытывают эпизоды мерцания предсердий (мерцательной аритмии). Мерцание и трепетание предсердий могут возникать время от времени или существовать постоянно.

Фибрилляция предсердий

При мерцании предсердий электрические импульсы возбуждаются во многих участках в предсердиях и вокруг них, а не в одной области (синоатриальном узле, см. рисунок Отслеживание пути электрического сигнала в сердце). В результате возникает хаотическая, неорганизованная электрическая активность, приводящая к дрожанию стенок предсердий, а не к их упорядоченному сокращению. Поскольку отсутствует нормальное сокращение предсердий, они не помогают перекачивать кровь в желудочки. Если предсердия не помогают перекачать кровь в желудочки, максимальное количество крови, перекачиваемое во время одного сокращения сердца, уменьшается примерно на 10%. Такое незначительное снижение максимального сердечного выброса, как правило, не является проблемой, за исключением лиц с заболеваниями сердца, особенно во время физической нагрузки.

Через атриовентрикулярный узел в желудочки проводятся лишь отдельные из хаотических электрических импульсов. Таким образом, наблюдается нерегулярное сокращение желудочков. У большинства лиц, которые не получают лечение мерцательной аритмии, импульсы проводятся в желудочки с повышенной скоростью (часто от 140 до 160 раз в минуту по сравнению с нормальной ЧСС около 60–100 ударов в минуту). Еще более высокая ЧСС развивается при физической нагрузке.

Трепетание предсердий

При трепетании предсердий, в отличие от мерцания предсердий, электрическая активность в предсердии скоординирована. То есть предсердия сокращаются, но в очень быстром темпе (от 250 до 350 раз в минуту). Такая частота слишком высока, и атриовентрикулярный узел не пропускает каждый генерируемый импульс в желудочки. У большинства лиц, которые не получают лечение, каждый второй предсердный импульс попадает в желудочки, что приводит к сокращению желудочков с частотой около 150 ударов в минуту.

ЭКГ: интерпретация зубцов

Электрокардиограмма (ЭКГ) отображает движение электрического тока через сердце во время сокращения сердечной мышцы. Движение тока делится на участки. Каждому участку на ЭКГ дано буквенное обозначение.

Каждое сердцебиение начинается с импульса от водителя ритма сердца (синусовый или синоатриальный узел). Этот импульс активирует верхние камеры сердца (предсердия). Зубец P отражает активацию предсердий.

Далее электрический ток течет вниз к нижним камерам сердца (желудочкам). Комплекс QRS отражает активацию желудочков.

Затем должна произойти электрическая перестройка желудочков, чтобы они могли подготовиться к следующему сердечному сокращению. Такая электрическая активность называется волной восстановления и представлена ​​зубцом Т.

По результатам ЭКГ часто можно определить многие виды нарушений. Они включают предшествующий сердечный приступ (инфаркт миокарда), нарушения сердечного ритма (аритмии), недостаточное поступление крови и кислорода к сердцу (ишемия) и чрезмерное утолщение (гипертрофия) мышечных стенок сердца.

Некоторые аномалии, определяемые на ЭКГ, также могут свидетельствовать о выпячиваниях (аневризмах), которые развиваются в более слабых участках стенок сердца. Аневризмы могут возникнуть в результате инфаркта миокарда. При нарушениях ритма (слишком быстрый, слишком медленный или нерегулярный) с помощью ЭКГ можно также выявить, из какой области сердца происходит аномальный ритм. Такая информация помогает врачу определить причину.

ЭКГ: интерпретация зубцов

Трепетание предсердий

Под трепетанием предсердий подразумевают регулярный ритм с характерными волнами «трепетания» в пилообразной кривой.

Трепетание предсердий

Причины

Мерцание или трепетание предсердий может развиваться даже в отсутствие другого заболевания сердца. Чаще всего эти аритмии вызваны такими состояниями, как:

Заболевания сердечных клапанов и повышенное артериальное давление приводят к увеличению предсердий, что повышает вероятность появления мерцания или трепетания предсердий.

Осложнения

Основные осложнения включают:

  • Образование тромбов в предсердиях

  • Ускорение сердечного ритма, приводящее к снижению сердечного выброса

При мерцании или трепетании предсердия не полностью опорожняют свое содержимое в желудочки при каждом ударе. Со временем кровь внутри предсердий может застаиваться с образованием тромбов. Кусочки тромба могут отрываться, это часто случается вскоре после возвращения сердечного ритма к норме, спонтанно или в связи с лечением. Эти кусочки тромба могут попасть в левый желудочек, начать перемещаться с током крови (становясь эмболами) и блокировать меньшую артерию. Если сгусток блокирует артерии, ведущие к мозгу, может развиться инсульт. В редких случаях инсульт является первым симптомом мерцания или трепетания предсердий.

При мерцании или трепетании предсердий сердце сокращается слишком быстро, желудочки не успевают как следует заполниться кровью. Поскольку они не заполняются целиком, количество перекачиваемой сердцем крови уменьшается. Это снижение может вызвать падение давления крови и сердечную недостаточность.

Знаете ли Вы, что...

  • Поскольку кровь может скапливаться внутри предсердия и образовывать сгустки, мерцание предсердий является существенным фактором риска развития инсульта.

Симптомы

Симптомы мерцания или трепетания предсердий во многом зависят от частоты сокращения желудочков. При нормальном или незначительно повышенном (менее 120 ударов в минуту) желудочковом ритме пациенты обычно не замечают никаких симптомов. Более высокая ЧСС вызывает ощущение сильного сердцебиения, одышку или боль в груди.

У лиц с мерцательной аритмией пульс, как правило, быстрый и всегда нерегулярный. У лиц с трепетанием предсердий пульс, как правило, быстрый и может быть регулярным или нерегулярным.

Снижение сократительной функции сердца может вызвать слабость, обморок и одышку. Если частота сокращения желудочков значительно повышается, у некоторых пациентов, особенно у лиц пожилого возраста и лиц с пороками сердца, развивается сердечная недостаточность или боль в груди. В очень редких случаях у таких пациентов может развиваться шок (значительное падение артериального давления).

Диагностика

  • Электрокардиография

Симптомы позволяют предположить диагноз мерцания или трепетания предсердий, который подтверждают с помощью электрокардиографии (ЭКГ).

Назначают также ультразвуковое исследование сердца (эхокардиографию). Это позволяет врачам оценить функцию сердечных клапанов и обнаружить тромбы в предсердиях.

Также обычно назначают анализ крови для исключения повышения активности щитовидной железы.

Лечение

  • Замедление сердечного ритма

  • Антикоагулянты

  • Восстановление нормального сердечного ритма

  • Абляция

Лечение мерцания или трепетания предсердий направлено на корректировку частоты сокращения желудочков с целью восстановления нормального сердечного ритма, а также на лечение заболевания, вызвавшего аритмию. В целях профилактики образования сгустков крови и эмболов назначают специальные препараты (антикоагулянты или аспирин).

Лечение основного заболевания является важной составляющей, однако оно не всегда помогает при предсердной аритмии. Однако соответствующее лечение при гиперактивности щитовидной железы или оперативное вмешательство, направленное на коррекцию заболевания сердечного клапана или врожденного порока сердца, может принести эффект.

Замедление сердечного ритма

Как правило, первым этапом в лечении мерцания или трепетания предсердий является замедление частоты сокращения желудочков, и, таким образом, повышения эффективности сердечных сокращений. Обычно препараты могут замедлять сокращения желудочков. Часто первым назначается препарат класса блокаторов кальциевых каналов, например, дилтиазем или верапамил, которые могут замедлить проведение импульсов в желудочки (см. таблицу Некоторые препараты для лечения аритмий). Также могут быть использованы бета-блокаторы, например, пропранолол или атенолол. Для лиц с сердечной недостаточностью оправданным является использование дигоксина.

Восстановление нормального сердечного ритма

Мерцание или трепетание предсердий может спонтанно перейти в нормальный ритм. У некоторых пациентов указанные аритмии должны быть активно трансформированы в нормальный ритм (кардиоверсия). К этой группе относятся пациенты, у которых мерцание или трепетание предсердий вызывает сердечную недостаточность или другие симптомы низкого сердечного выброса.

До восстановления нормального ритма, в связи с риском отрыва тромба и развития инсульта во время процедуры конверсии, должны быть приняты меры для предотвращения образования тромбов.

Если мерцание или трепетание предсердий существует более 48 часов, врачи назначают антикоагулянт, например, варфарин в течение 3-4 недель, предшествующих попытке конверсии. Кроме того, врачи могут назначить антикоагулянт короткого действия, например гепарин, и сделать эхокардиографию. Если при эхокардиографии сгустка в самом сердце не обнаруживается, пациенту может быть сразу выполнена конверсия. Если указанный ритм определенно существует менее 48 часов, пациентам не требуется назначение антикоагулянтов до выполнения конверсии. Тем не менее, большинству пациентов назначаются антикоагулянты в течение не менее 4 недель после конверсии.

Методы конверсии включают

  • Электрический разряд (синхронизированная кардиоверсия)

  • Лекарственные препараты

Электрический разряд в сердце является наиболее эффективным подходом. Электрический разряд синхронизируется с сердечным ритмом пациента и подается только в определенный момент электрической активности сердца (синхронизированная кардиоверсия) так, чтобы не вызвать фибрилляции желудочков. Кардиоверсия эффективна у 75–90% пациентов.

Некоторые антиаритмические препараты (наиболее распространенные амиодарон, флекаинид, прокаинамид, пропафенон или соталол — см. таблицу Некоторые препараты для лечения аритмий) также могут восстановить нормальный ритм. Однако эти препараты эффективны лишь приблизительно у 50–60% пациентов, и часто вызывают побочные эффекты.

Успех восстановления нормального ритма любыми средствами становится тем менее вероятным, чем дольше существует аритмия (особенно после 6 месяцев и далее), чем больше увеличиваются предсердия в своих размерах, и чем более тяжелым становится основное заболевание сердца. После успешной конверсии риск рецидива весьма высок, даже если пациенты получают соответствующую терапию для профилактики рецидива (как правило, один из тех препаратов, которые применяются для восстановления нормального ритма).

Процедуры абляции

В редких случаях, при неэффективности всех остальных видов лечения фибрилляции предсердий, может применяться разрушение атриовентрикулярного узла с помощью процедуры абляции. Метод абляции обычно заключается в использовании очень высоких или очень низких температур на кончике катетера, вставляемого в сердце для уничтожения ткани. Эта процедура полностью прекращает проведение электрических импульсов от предсердий к желудочкам и замедляет частоту сокращений желудочков. Однако после этого требуется установка постоянного электрокардиостимулятора, необходимого для активации желудочков.

При процедуре абляции другого типа разрушается ткань предсердий вблизи легочных вен (изоляция легочных вен). Изоляция легочной вены не затрагивает атриовентрикулярный узел, однако частота успешного проведения процедуры ниже (от 60 до 80%), а риск серьезных осложнений достаточно высок (от 1 до 5%). Соответственно, эта процедура часто применяется у лиц с высокой вероятностью получения хорошего эффекта — молодые люди с мерцательной аритмией, не поддающейся медикаментозному лечению, не имеющие других серьезных заболеваний сердца.

Для пациентов с трепетанием предсердий абляция может быть использована для размыкания контура возбуждения в предсердии и постоянного восстановления нормального ритма. Эта процедура эффективна приблизительно у 90% пациентов.

Профилактика образования тромбов

Меры по профилактике образования тромбов (и, следовательно, предотвращению инсультов) необходимы при восстановлении нормального ритма в случае мерцания или трепетания предсердий. Большинству пациентов такие меры также, как правило, нужны во время длительного лечения. Обычно врачи назначают антикоагулянты, такие как варфарин, дабигатран или ингибитор фактора свертывания Ха (ривароксабан, апиксабан или эдоксабан). Пациенты, имеющие противопоказания к назначению антикоагулянтов, могут получать аспирин, однако аспирин не так эффективен, как варфарин.

В остальном здоровым людям, перенесшим только один эпизод мерцательной аритмии, которая была преобразована в нормальный ритм (спонтанно или с помощью лечения), лечение антикоагулянтами требуется только в течение 4 недель. Лица с несколькими эпизодами мерцания или трепетания предсердий или лица с сохраняющимся, несмотря на лечение, нарушением ритма должны всю оставшуюся жизнь принимать лекарства для профилактики образования тромбов.

Врачи назначают варфарин или другие антикоагулянты лицам, имеющим один или более факторов риска развития инсульта. Такие факторы риска включают:

  • Возраст 65 лет или старше

  • Повышенное артериальное давление

  • сахарный диабет;

  • сердечная недостаточность;

  • Предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака

  • Заболевание, поражающее кровеносные сосуды

  • Женский пол

Некоторым пациентам без этих факторов риска назначают аспирин, а некоторым не назначают никакого лечения для профилактики инсультов.

Даже при восстановлении нормального ритма после мерцания или трепетания предсердий врачи обычно рекомендуют продолжить лечение антикоагулянтами, часто на всю оставшуюся жизнь пациента. Терапия антикоагулянтами необходима потому, что аритмия может рецидивировать, хотя пациент даже не заподозрит этого. Во время этих эпизодов могут формироваться опасные сгустки крови.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Цветовая эходопплеркардиография
Видео
Цветовая эходопплеркардиография
С помощью цветовой эходоплерокардиографии получают двумерное движущееся изображение сердца. Вверху слева можно увидеть бьющееся сердце с открывающимися...
3D модель
Посмотреть все
Разрыв атеромы и тромб
3D модель
Разрыв атеромы и тромб

Последнее

НАВЕРХ