Ишемическая болезнь сердца представляет собой заболевание, при котором частично или полностью блокировано кровоснабжение сердечной мышцы.
Сердечная мышца нуждается в постоянной доставке богатой кислородом крови. Эта кровь доставляется по венечным артериям, которые ответвляются от аорты сразу после ее отхождения от сердца. Ишемическая болезнь сердца, при которой сужается одна или более этих артерий, может привести к нарушению тока крови, вызывая боль в груди (стенокардию) или инфаркт миокарда (ИМ).
Ишемическая болезнь сердца когда-то считалась преимущественно мужским заболеванием. В среднем она развивается у мужчин примерно на 10 лет раньше, чем у женщин, потому что до наступления менопаузы женщины защищены высоким уровнем эстрогена в крови. После менопаузы ишемическая болезнь сердца становится более распространенной и среди женщин. Среди людей в возрасте 75 лет и старше более высокий процент лиц с ишемической болезнью сердца — это женщины, в связи с более высокой продолжительностью их жизни.
В странах с высоким уровнем доходов ишемическая болезнь сердца является основной причиной смерти у мужчин и женщин, обусловливая около одной трети всех смертей. Ишемическая болезнь сердца, в частности атеросклероз венечных (коронарных) артерий (буквально «склерозирование, затвердение артерий», включающее жировые отложения в стенках артерий и способное прогрессировать до сужения и даже блокирования кровотока в артерии), развивается приблизительно у 2–9 % (в зависимости от пола и расы) людей в возрасте от 20 лет и старше. Смертность увеличивается с возрастом и в целом выше у мужчин, чем у женщин, особенно в возрасте от 35 до 55 лет. После 55 лет показатель смертности у мужчин снижается, а у женщин продолжает расти. В промежутке между 70 и 75 годами показатель смертности у женщин превышает аналогичный показатель для мужчин такого же возраста.
Ишемическая болезнь сердца поражает людей всех рас, однако заболеваемость особенно высока среди людей африканского происхождения. Уровень смертности выше у мужчин африканского происхождения по сравнению с мужчинами европеоидной расы до возраста 60 лет, и выше у женщин африканского происхождения по сравнению с женщинами европеоидной расы до возраста 75 лет.
Снабжение сердца кровью
Как и любая другая ткань в организме, мышца сердца должна получать обогащенную кислородом кровь, а отходы должны выводиться с кровью. Правая венечная артерия и левая венечная артерия берут начало от аорты сразу после места ее отхождения от сердца и доставляют обогащенную кислородом кровь к сердечной мышце. От правой венечной артерии отходит краевая артерия и задняя межжелудочковая артерия, расположенная на задней поверхности сердца. От левой коронарной артерии (обычно называемой стволом левой коронарной артерии) отходит огибающая и левая передняя нисходящая артерии. Сердечные вены собирают кровь, содержащую отходы жизнедеятельности, от сердечной мышцы, и несут эту кровь в крупную вену на задней поверхности сердца, называемую венечным синусом, который возвращает кровь в правое предсердие. |
Причины ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца практически всегда развивается в связи с постепенным накоплением холестерина и других жировых веществ (так называемые атеромы или атеросклеротические бляшки) в стенке венечной артерии. Этот процесс называется атеросклерозом и может затронуть многие артерии, а не только сосуды сердца.
Наиболее частой причиной аномального снижения притока крови к сердцу является:
Атеросклероз
Другие причины аномального снижения притока крови к сердцу включают:
спазм венечной артерии, который может произойти спонтанно или в результате использования некоторых веществ, таких как кокаин и никотин;
дисфункцию эндотелия, т.е. состояние, при котором венечная артерия не расширяется в ответ на необходимость увеличения кровотока (например, во время физической нагрузки), что приводит к несоответствию кровотока потребностям сердца;
врожденные пороки (например, аномалии венечной артерии);
расслоение венечной артерии (разрыв внутренней оболочки венечной артерии);
Системная красная волчанка (волчанка)
воспаление артерий (артериит);
кровяной сгусток, переместившийся из камеры сердца в одну из венечных артерий;
физическое повреждение (вследствие травмы или лучевой терапии).
С ростом атеромы она может выпячиваться в артерию, приводя к сужению полости (просвета) артерии и частично блокируя поток крови. Со временем в атероме происходит накопление кальция. Поскольку атерома все больше и больше блокирует просвет коронарной артерии, снабжение сердечной мышцы (миокарда) богатой кислородом кровью может стать недостаточным. Вероятнее всего, кровоснабжение станет недостаточным при физической нагрузке, когда потребность сердечной мышцы в крови повышается. Недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы (по любой причине) называется ишемией миокарда. Если сердце не получает достаточно крови, оно больше не может как следует сокращаться и перекачивать кровь в нормальном режиме.
Если атерома даже и не блокирует в значительной степени кровоток, всегда существует риск ее внезапного разрыва. Разрыв атеромы часто провоцирует образование сгустка крови (тромба). Тромб приводит к еще большему сужению или полностью блокирует артерию, вызывая острую ишемию миокарда. Последствия этой острой ишемии называются острыми коронарными синдромами. Эти синдромы включают нестабильную стенокардию и несколько типов инфаркта миокарда, в зависимости от локализации и степени блокировки артерии. При инфаркте миокарда участок сердечной мышцы, который снабжался кровью посредством закупоренной артерии, погибает (происходит так называемый некроз или инфаркт миокарда).
Факторы риска ИБС
Некоторые факторы, влияющие на развитие ишемической болезни сердца у конкретного пациента, не могут быть изменены. Они включают:
пожилой возраст;
мужской пол;
отягощенный семейный анамнез ранней ишемической болезни сердца (то есть наличие близких родственников, у которых заболевание развилось в возрасте до 55 лет для мужчин или до 65 лет для женщин)
Другие факторы риска развития ишемической болезни сердца можно изменить или подобрать адекватное лечение. Эти факторы включают:
высокие уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови (см. Дислипидемия);
высокий уровень липопротеинов а в крови;
низкие уровни холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в крови;
курение;
недостаток физической активности;
Факторы питания
высокий уровень C-реактивного белка (СРБ) в крови.
Курение более чем в два раза повышает риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Оказалось, что пассивное курение также повышает риск.
Диетические факторы риска включают пищевой рацион с низким содержанием клетчатки, витаминов C, D, E и фитохимических веществ (содержащихся во фруктах и овощах и, по-видимому, укрепляющих здоровье). Для некоторых лиц диета с низким содержанием рыбьего жира (омега-3 полиненасыщенных жирных кислот) повышает риск.
Оказалось, что потребление одного или двух порций алкоголя в день несколько снижает риск развития ишемической болезни сердца (при этом несколько повышая риск инсульта). Однако потребление более двух порций в день повышает риск, и чем больше количество, тем выше риск.
Определенные метаболические расстройства, такие как гипотиреоз, гипергомоцистеинемия (очень высокий уровень аминокислоты гомоцистеина в крови) и высокий уровень аполипопротеина B (apo B), который играет важную роль в жировом обмене в организме, также являются факторами риска.
Способствует ли инфицирование определенными видами микроорганизмов развитию ишемической болезни сердца, остается неясным.
Профилактика ИБС
Изменение факторов риска атеросклероза может помочь предотвратить ишемическую болезнь сердца. Некоторые из этих факторов взаимосвязаны, так что изменение одного также приводит к изменению другого.
курение;
Отказ от курения является наиболее важным. Отказ от курения снижает риск развития ишемической болезни сердца в два раза, независимо от предшествующего стажа курения. Отказ от курения также снижает риск смерти после операции коронарного шунтирования или инфаркта миокарда. Не менее важно избегать пассивного курения.
Питание;
Некоторые изменения приносят пользу:
меньше насыщенных жиров;
отказ от транс-жиров;
больше фруктов и овощей;
больше клетчатки;
умеренность в алкоголе (или отказ);
меньше простых углеводов (таких как сахар, белый хлеб и белая мука).
Для укрепления здоровья рекомендуется ограничение количества жира до 25—35 % от дневной нормы калорий. Однако некоторые эксперты считают, что для снижения риска развития ишемической болезни сердца жир должен быть ограничен 10 % от дневной нормы калорий. Рацион с низким содержанием жира также помогает снизить высокий уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП (плохого), еще один фактор риска ишемической болезни сердца. Тип потребляемого жира не менее важен, чем количество. Таким образом, рекомендуется регулярное потребление жирной рыбы с высоким содержанием омега-3 жиров (полезных жиров), например, лосося, и строгий отказ от вредных для здоровья транс-жиров. Транс-жиры удаляются из ингредиентов многих упакованных пищевых продуктов, блюд кафе быстрого питания и ресторанов.
Ежедневное потребление не менее пяти порций фруктов и овощей может снизить риск развития ишемической болезни сердца. Такие продукты содержат много фитохимических веществ. Приводит ли потребление фитохимических веществ к снижению риска, пока остается неясным, поскольку лица, придерживающиеся такого рациона, как правило, также едят меньше жиров, больше клетчатки и больше продуктов, содержащих витамины С, D и E. Оказалось, что лица, потребляющие продукты с высоким содержанием группы фитохимических веществ под названием флавоноиды (содержащиеся в красном и фиолетовом винограде, красном вине и черном чае), имеют более низкий риск развития ишемической болезни сердца. Однако четкой причинно-следственной связи пока не установлено. Возможно, видимый низкий риск может быть обусловлен некоторыми другими факторами.
Также рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки (пищевых волокон). Существуют два вида пищевых волокон. Растворимые волокна (растворяющиеся в жидкостях) содержатся в овсяных отрубях, овсянке, фасоли, горохе, рисовых отрубях, ячмене, цитрусовых, клубнике и яблочной мякоти. Они помогают снизить высокий уровень холестерина. Они могут снизить или стабилизировать высокий уровень сахара (глюкозы) в крови и повысить низкие уровни инсулина. Таким образом, растворимые волокна могут помочь лицам с сахарным диабетом снизить риск ишемической болезни сердца. Нерастворимые волокна (не растворяющиеся в жидкостях) содержатся в большинстве злаковых и зерновых продуктов и во фруктах и овощах, таких как кожура яблока, капуста, свекла, морковь, брюссельская капуста, репа и цветная капуста. Они также помогают с пищеварительной функцией. Однако потребление чрезмерного количества волокон мешает поглощению определенных минералов и витаминов.
Рацион должен содержать рекомендуемые ежедневные количества витаминов и минералов. Витаминные добавки не считаются приемлемой заменой здорового питания. Роль добавок в снижении риска развития ишемической болезни сердца является спорной. Оказалось, что прием добавок с содержанием витамина Е или витамина С не предотвращает ишемическую болезнь сердца. Прием фолиевой кислоты или витаминов группы В6 и В12 может снизить уровень гомоцистеина, однако результаты исследования не свидетельствуют о том, что прием этих добавок снижает риск ишемической болезни сердца.
Ограничение количества простых сахаров (например, рафинированной белой муки, белого риса, переработанных продуктов питания) и повышение количества цельного зерна может помочь снизить риск развития ишемической болезни сердца, поскольку снижает риск ожирения и, возможно, сахарного диабета, которые также являются факторами риска ишемической болезни сердца.
В целом, люди должны поддерживать нормальный вес и потреблять разнообразную пищу. Было предложено несколько специфических диет для снижения риска сердечных заболеваний или инсульта. Средиземноморская диета, по-видимому, снижает риск развития ишемической болезни сердца, а также риск инфаркта миокарда у лиц с уже имеющимися сердечными заболеваниями. Согласно данным Американской кардиологической ассоциации, средиземноморская диета включает изобилие фруктов, овощей, орехов, семян, хлеба и других зерновых, картофеля, бобов и оливкового масла. Молочные продукты, яйца, рыба и птица потребляются в низких или умеренных количествах. В этой диете рыба и птица более распространены, чем красное мясо. Она также базируется на минимально обработанных растительных продуктах, с фруктами в качестве обычного десерта вместо сладостей. Вино может употребляться в небольших или умеренных количествах, обычно вместе с пищей.
Типы жиров
Различают три типа жиров:
«Насыщенность» относится к числу атомов водорода в молекуле жира. Насыщенные жиры содержат максимально возможное число атомов водорода. Они, как правило, застывают при комнатной температуре. Насыщенные жиры присутствуют в мясе, молочных продуктах и искусственно гидрогенизированных растительных маслах. Чем тверже жир, тем выше в нем процент насыщенных жиров. Диета с высоким содержанием насыщенных жиров способствует развитию ишемической болезни сердца. Ненасыщенные жиры (мононенасыщенные и полиненасыщенные) содержат меньше атомов водорода, чем способна присоединить их молекула. Мононенасыщенные жиры могут содержать еще один атом водорода. Они, как правило, находятся в жидком состоянии при комнатной температуре, но начинают затвердевать в холодильнике. Примерами могут служить оливковое масло и масло канолы. Полиненасыщенные жиры могут присоединить более одного дополнительного атома водорода. Эти жиры, как правило, находятся в жидком состоянии при комнатной температуре и при температуре холодильника. Со временем они становятся прогорклыми при комнатной температуре. Примером служит кукурузное масло. Другие полиненасыщенные жиры включают омега-3 жиры, содержащиеся в глубоководной жирной рыбе (например, скумбрия, лосось и тунец), и омега-6 жиры, содержащиеся в растительных маслах. Транс-жиры вырабатываются с помощью процесса, называемого «гидрогенизацией», в ходе которого атомы водорода искусственно добавляются к полиненасыщенным маслам («транс» означает место добавления атомов водорода к молекуле жира). Масла, содержащие транс-жиры, могут использоваться для производства продуктов питания, которые долго не портятся, а также для производства твердых жиров, таких как маргарин. Транс-жиры особенно часто содержатся в коммерческих печеных и жареных продуктах, таких как печенье, крекеры, пончики, картофель фри и другие подобные продукты. Транс-жиры повышают уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП–плохой) и снижают уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП–хороший), и, по-видимому, эти эффекты повышают риск развития ишемической болезни сердца. Отказ от продуктов, содержащих транс-жиры — рациональное решение. Транс-жиры в настоящее время перечислены на этикетках пищевых продуктов. Кроме того, если гидрогенизированные жиры или частично гидрогенизированные жиры указаны первыми среди жиров в списке ингредиентов, это означает, что продукт содержит транс-жиры. Некоторые рестораны также предоставляют информацию о том, какие позиции меню содержат транс-жиры. Некоторые города в Соединенных Штатах Америки запретили ресторанам использовать транс-жиры при приготовлении пищи, и все большее число городов, вероятно, следуют этой тенденции. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств сообщило изготовителям, что они должны убрать транс-жиры из своих продуктов. Внешний вид маргарина или масла также может помочь определить, в каких продуктах содержатся эти жиры — чем мягче продукт, или чем он более жидкий, тем меньше в нем содержание транс-жиров. Например, содержание транс-жиров в мягких маргаринах ниже, чем в твердых маргаринах. Некоторые маргариновые продукты содержат стерин или станол растений, которые могут привести к снижению уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП. Стерины растений и станолы могут обладать таким эффектом, потому что они не достаточно хорошо поглощаются в пищеварительном тракте и препятствуют поглощению холестерина. Эти маргариновые продукты были одобрены в качестве пищи, способствующей здоровью сердца, при использовании в составе здорового питания. Эти продукты изготовлены из ненасыщенных жиров, содержат меньше насыщенных жиров, чем масло, и не содержат транс-жиры. Однако они недешевы. Идеальное сочетание типов жиров неизвестно. Тем не менее, вероятно, желательно соблюдать диету с высоким содержанием мононенасыщенных или омега-3 жиров и низким содержанием транс-жиров. |
недостаток физической активности;
Лица с достаточной физической активностью менее склонны к развитию ишемической болезни сердца и повышенному артериальному давлению. Упражнения, способствующие развитию выносливости (аэробные упражнения, такие как быстрая ходьба, езда на велосипеде и бег трусцой) или мышечной силы (упражнения на сопротивление со свободными тяжестями или силовыми тренажерами) помогают предотвратить ишемическую болезнь сердца. Даже 30-минутные ежедневные прогулки могут принести пользу. Лицам в плохой физической форме или не занимавшимся в течение длительного времени следует проконсультироваться со своим врачом, прежде чем начинать программу физических упражнений.
ожирение.
Изменение диеты и занятия физическими упражнениями могут помочь контролировать ожирение. Уменьшение потребления алкоголя также может помочь, потому что в алкоголе содержится много калорий. Потеря даже 4½–9 килограмм массы может снизить риск развития ишемической болезни сердца.
высокие уровни холестерина;
Высокие уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП (плохого) могут быть снижены при соблюдении физической активности и отказе от курения, а также посредством снижения количества жира в рационе. Можно использовать препараты, снижающие уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП в крови (гиполипидемические препараты). Преимущества снижения уровня холестерина проявляются в максимальной степени у лиц с другими факторами риска, такими как курение, повышенное артериальное давление, ожирение и отсутствие физической активности.
Повышение уровня холестерина ЛПВП (хороший холестерин) также помогает снизить риск развития ишемической болезни сердца. Те же изменения образа жизни, способствующие снижению уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП, могут повысить уровень холестерина ЛПВП. Некоторые лекарственные препараты также могут повышать уровень ЛПВП, но не ясно, является ли применение препаратов для повышения уровня ЛПВП эффективным. Лицам с избыточным весом может также помочь его снижение.
повышенное артериальное давление;
Снижение повышенного артериального давления уменьшает риск развития ишемической болезни сердца. Лечение повышенного артериального давления начинается с изменения образа жизни: здоровая диета с низким содержанием соли и, при необходимости, снижение массы тела и повышение физической активности. Может также потребоваться медикаментозная терапия.
сахарный диабет;
Надлежащий контроль сахарного диабета снижает риск некоторых осложнений диабета, однако последствия такого контроля на развитие ишемической болезни сердца менее изучено. Удовлетворительный контроль сахарного диабета может также снизить риск развития осложнений ишемической болезни сердца.
аспирин;
Аспирин, иногда рекомендованный в прошлом людям, у которых никогда не было ишемической болезни сердца, в настоящее время таким людям не рекомендуется.
Лечение ИБС
Врачи работают в трех направлениях с пациентами, страдающими ишемической болезнью сердца. Они пытаются:
уменьшить нагрузку на сердце;
улучшить кровоток через коронарные артерии;
замедлить или повернуть вспять развитие атеросклероза.
Нагрузка на сердце может быть снижена посредством контроля артериального давления пациента и использования некоторых лекарственных препаратов, таких как бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов, которые снижают интенсивность работы сердца (см. Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца).
Кровоток через венечные артерии может быть улучшен с помощью лекарств, способствующих расслаблению венечных артерий (таких как нитраты, блокаторы кальциевых каналов и ранолазин), путем физического расширения суженных артерий (с помощью чрескожного коронарного вмешательства [ЧКВ]) или путем создания обходных анастомозов места блокады (с использованием аортокоронарного шунтирования [АКШ]). Тромб венечной артерии может иногда быть растворен с помощью препаратов (см. Восстановление проходимости артерий).
Изменение диеты, физические упражнения и прием определенных лекарственных препаратов может помочь обратить вспять атеросклероз. Эти меры аналогичны тем, которые используются для профилактики атеросклероза.
Чрескожное коронарное вмешательство
Чрескожное коронарное вмешательство или ЧКВ (также называемое чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой — ЧТКА) используется у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) или у некоторых больных со стенокардией, которая не поддается достаточному контролю с помощью медикаментозного лечения.
При выполнении ЧКВ в артерию запястья (лучевую артерию) или в главную артерию бедра (бедренную артерию) вставляют иглу. Затем длинный проводник продвигают через иглу в артерию, и через аорту — в суженную коронарную артерию. Катетер с баллоном, прикрепленным к его кончику, продвигается по проводнику в суженную коронарную артерию. Катетер располагают таким образом, что баллон размещается на уровне сужения. Затем баллон раздувается в течение нескольких секунд. Раздутый баллон растягивает артерию и давит на атерому, которая привела к сужению артерии, и расширяет просвет артерии. Процесс сдувания — надувания может повторяться несколько раз.
Чтобы сохранить просвет коронарной артерии открытым, врачи, как правило, вставляют в эту артерию трубку, изготовленную из проволоки или из сетки (стент). В большинстве случаев используются стенты, покрытые специальным препаратом. Препарат медленно высвобождается, препятствуя повторной блокаде коронарной артерии — общей проблеме стентов, не покрытых лекарством (так называемые голые металлические стенты). Тем не менее, хотя эти высвобождающие препарат стенты высокоэффективны в поддержании свободного просвета артерии, у пациентов со стентами, высвобождающими препарат, риск развития тромбов в стенте несколько превышает таковой у лиц с голыми металлическими стентами. Чтобы снизить риск таких тромбов, пациентам с установленными стентами назначают аспирин плюс еще один антиагрегант не менее чем на 6–12 месяцев после установки стента. Часто антиагрегант начинают еще до введения стента. Если артерия блокируется снова, будь то из-за сгустка или по другим причинам, врач может выполнить повторное ЧКВ.
Для многих пациентов выполнение ЧКВ предпочтительнее, чем аортокоронарное шунтирование (АКШ), так как это менее инвазивная процедура с более коротким временем восстановления. Однако пораженный участок коронарной артерии может не подойти для ЧКВ из-за своего расположения, длины, количества кальция, накопленного в стенках, или других условий. Кроме того, пациенты с несколькими участками сужения или другими заболеваниями могут жить дольше после АКШ, чем после ЧКВ. Таким образом, врачи должны тщательно оценить, является ли пациент подходящим кандидатом для этой процедуры.
Объяснение процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
Врачи вставляют катетер с баллоном на кончике в большую артерию (иногда бедренную артерию, но в настоящее время чаще всего используется лучевая артерия на запястье) и продвигают катетер через соединительные артерии и аорту в суженную или закупоренную коронарную артерию. Затем врачи раздувают баллон, чтобы раздавить атерому об стенку артерии и тем самым открыть просвет артерии. Обычно свернутый в трубку стент из проволочной сетки размещают над спущенным баллоном на кончике катетера и вставляют вместе с катетером. Когда катетер достигает атеромы, баллон раздувают, открывая стент. Затем баллон с наконечником катетера удаляют, а стент остается на месте, помогая сохранить просвет артерии открытым. | |
Пациенты, как правило, бодрствуют во время процедуры, но врачи могут назначить препарат, чтобы помочь им расслабиться. За пациентами ведется тщательное наблюдение во время ЧКВ, поскольку раздувание баллона на мгновение блокирует кровоток в пораженной коронарной артерии. Эта блокада может вызвать у некоторых пациентов боль в груди и изменения электрической активности сердца (обнаруживаемое на ЭКГ). Менее 1 % людей умирают во время ЧКВ, и менее 5 % имеют несмертельные инфаркты миокарда. Коронарное шунтирование требуется сразу после ЧКВ у 1 % пациентов или менее. | |
Аортокоронарное шунтирование
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) также называют шунтированием или коронарным шунтированием. При выполнении этой операции врачи берут артерию или вену из другой части тела, чтобы присоединить аорту (основную артерию, которая несет кровь от сердца ко всему телу) к коронарной артерии за участком ее блокады. Кровоток, таким образом, перенаправляется в обход суженной или заблокированной области. Вены, как правило, берут из ноги. Артерии, как правило, берут из-под грудины или из предплечья. В артериальных трансплантатах редко развивается ишемическая болезнь сердца, и более 97 % из них работают должным образом и через 10 лет после операции шунтирования. При этом венозные трансплантаты могут постепенно суживаться в связи с развитием атером. Через 1 год около 15 % оказываются полностью заблокированными, а через 5 лет одна треть или более может быть полностью заблокирована.
Операция занимает от 2 до 4 часов, в зависимости от количества кровеносных сосудов, которые будут трансплантированы. Числовой параметр (например, трех- или четырех-сосудистые поражения) до названия операции относится к числу артерий (например, 3 или 4), для которых создается обходной анастомоз (шунтирование). Пациенту дают общую анестезию. Затем делается разрез по центру груди от шеи к верхней части желудка, и грудина разъединяется. Этот тип операции называется операция на открытом сердце. Иногда применяют специальное оборудование, которое позволяет использовать меньшие разрезы без нарушения целостности грудины.
Обычно сердце останавливают для облегчения выполнения операции на неподвижном сердце. Затем для доставки кислорода в кровь и прокачивания ее через сосудистое русло используют аппарат искусственного кровообращения (АИК). Если требуется имплантация только одного или двух кровеносных сосудов, сердце может быть оставлено работающим. Такая операция называется процедурой создания обходного анастомоза без подключения к АИК или на работающем сердце. Пребывание в больнице, как правило, составляет от 5 до 7 дней, и обычно меньше, если во время операции не используется АИК. Однако долгосрочные результаты аналогичны для обеих процедур.
Риски, связанные с хирургическим лечением, включают инсульт и инфаркт миокарда. Для пациентов с сердцем нормального размера и нормальной функцией, без инфаркта миокарда в анамнезе и без дополнительных факторов риска, риск развития инфаркта миокарда во время операции не превышает 5%, риск развития инсульта — от 2 до 3 %, и риск смерти — менее 1 %. Риск несколько повышается у пациентов со сниженной сократительной функцией сердца (неудовлетворительная функция левого желудочка), поврежденной при предыдущем инфаркте миокарда сердечной мышцей или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако если эти пациенты переживают операцию, прогноз их долгосрочного выживания улучшается.
У некоторых пациентов после процедуры АКШ возникают изменения в мышлении и поведении. Изменения могут быть незначительными или очень тяжелыми, некоторые могут длиться от нескольких недель до года. Пожилые люди подвержены большему риску. Риск может быть ниже, если не используется АИК.
Другие методы
В новых методиках операционная рана грудной клетки может быть намного меньше, т.е. может быть выполнена минимально инвазивная операция шунтирования (иногда этот тип операции называется процедурой в замочной скважине). Один метод включает использование робототехники. Сидя за компьютерной панелью управления, хирург выполняет операцию с помощью робота с манипуляторами размером с карандаш. Манипуляторы робота удерживают специально разработанные хирургические инструменты, с помощью которых он может осуществлять сложные движения, имитируя манипуляции рук хирурга. Через визуализирующий прибор хирург наблюдает увеличенное трехмерное изображение операции. Операция требует выполнения трех разрезов размером 1 дюйм (около 2 ½ сантиметра) — один для каждого из двух манипуляторов робота и один для камеры, которая соединена с визуализирующим прибором. Таким образом, хирургу не требуется разрезать грудину человека для получения доступа. Время операции и пребывания в клинике с использованием новых процедур обычно короче, чем при операции на открытом сердце.
Аортокоронарное шунтирование
Аортокоронарное шунтирование состоит в присоединении артерии или части вены к коронарной артерии, так что кровь получает альтернативный путь попасть от аорты к сердечной мышце. В результате суженный или блокированный участок обходится. Использование артерии предпочтительнее, чем вены, поскольку для артерии меньше вероятность развития блокады в будущем. Один из типов шунтирования состоит в том, что одну из двух внутренних грудных артерий пересекают, и один из концов разреза вшивают в коронарную артерию за участком сужения. Другой конец этой артерии перевязывают. При невозможности использования артерии или при наличии более одной блокады используют часть вены, обычно подкожной вены, которая проходит от паха до лодыжки. Один конец трансплантата пришивают к аорте, а другой — к коронарной артерии за областью сужения. Иногда венозный трансплантат используется в дополнение к трансплантату из грудной артерии. |
