Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Внезапная закупорка легочной артерии может быть вызвана не только сгустком крови. Другие вещества также могут формировать эмболы.

Инфаркт легкого — это состояние, при котором часть легочной ткани не получает достаточного количества крови и кислорода и при визуализирующих исследованиях выглядит погибшей в связи с закупоркой кровеносного сосуда легких легочным эмболом. Как правило, эмбол, вызывающий инфаркт легкого, небольших размеров. Симптомы инфаркта легкого развиваются за несколько часов. Если развивается инфаркт легкого, у пациента может возникать кашель с выделением мокроты с кровью, острая боль в груди при дыхании, а в некоторых случаях лихорадка. Симптомы инфаркта, как правило, проявляются на протяжении нескольких дней, но, обычно становятся менее выраженными с каждым днем.

У тех редких людей, у которых эмболы сохраняются частично или полностью, артериальное давление в кровеносных сосудах легких может повышаться. Это повышение артериального давления может вызывать такие симптомы, как хроническая одышка, отек голеностопных суставов или ног и слабость, которые имеют склонность к постепенному прогрессированию в течение нескольких месяцев или лет.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Визуализирующие исследования органов грудной клетки может обнаружить лишь незначительные изменения в структуре кровеносных сосудов после эмболии и признаки инфаркта легкого. Однако чаще всего результаты рентгенологического исследования являются нормальными, а если и являются аномальными, то это редко позволяет врачам однозначно поставить диагноз.

Электрокардиография электрокардиография; Электрокардиография (ЭКГ) представляет собой быструю, простую и безболезненную процедуру, в ходе которой электрические импульсы сердца усиливаются и записываются. Эта запись, электрокардиограмма... Прочитайте дополнительные сведения (ЭКГ) может показать наличие аномалий. Наличие этих аномалий может поддерживать или предполагать наличие диагноза тромбоэмболии легочной артерии, но не может подтвердить его.

Уровень кислорода в крови измеряют с помощью датчика, который прикрепляется к кончику пальца (оксиметрия). Так как тромбоэмболия легочной артерии блокирует легочные артерии, уровень кислорода в крови может быть низким. Иногда врачи также берут образец крови и измеряют в нем уровень кислорода и других газов.

Врачи в первую очередь оценивают, насколько велика вероятность тромбоэмболии легочной артерии, на основании информации о риске тромбоэмболии легочной артерии у человека, тяжести симптомов, а также результатов раннее проведенных анализов (например, рентгенологического исследования органов грудной клетки и уровня кислорода в крови). Важно отметить, что очевидные факторы риска могут полностью отсутствовать.

Если тромбоэмболия легочной артерии представляется маловероятной, как правило, проводят анализ крови, измеряющий концентрацию вещества под названием «D‑димер». Этот анализ может быть единственным необходимым для таких людей. Если у этих людей уровень D-димера находится в пределах нормы, вероятность того, что у них имеет место тромбоэмболия легочной артерии, крайне низкая. Тем не менее, несмотря на то, что низкий уровень D-димера у таких людей означает, что наличие тромбоэмболии легочной артерии маловероятно, его высокий уровень не обязательно означает, что тромбоэмболия легочной артерии возможна. Причиной повышения уровня D-димера могут быть другие заболевания, например, инфекция или травма, поэтому для подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных анализов.

При более высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии или при отклонениях результатов определения уровня D-димера проводятся другие анализы, обычно один или более из представленных ниже:

КТ-ангиография — вид КТ-сканирования. Это быстрый, неинвазивный и достаточно точный метод обследования, особенно при наличии крупных сгустков. Во время данного обследования в вену вводится контрастное вещество. Контрастное вещество переносится в легкие, и компьютерный томограф генерирует изображения крови в артериях, чтобы определить, закупоривает ли кровоток тромбоэмболия легочной артерии. КТ-ангиография — это визуализирующее обследование, которое чаще всего применяется для диагностики тромбоэмболии легочной артерии. На растяжение сердца также может указывать его размер.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких Визуализирующие исследования органов грудной клетки — это неинвазивная и довольно точная процедура, но она требует больше времени, чем компьютерная томография (КТ). Небольшое количество радиоактивного вещества вводится пациенту внутривенно и перемещается в легкие, где обозначает пути кровоснабжения (перфузию) легкого. Полностью нормальные результаты сцинтиграфии обычно указывают на отсутствие у человека значительной закупорки кровеносных сосудов. Аномальные результаты сцинтиграфии подтверждают возможность тромбоэмболии легочной артерии, но могут также указывать на возможность наличия других заболеваний, таких как эмфизема, которые могут быть причиной снижения притока крови к областям с поврежденной легочной тканью.

Обычно вместе с перфузионной сцинтиграфией легких проводится и вентиляционная сцинтиграфия легких. При этом исследовании пациент вдыхает безвредный газ, содержащий ничтожное количество радиоактивного материала, который распространяется по небольшим воздухоносным мешочкам в легких (альвеолам). Таким образом, на сканере можно увидеть те области, в которых высвобождается углекислый газ и поглощается кислород. Сопоставив полученный результат с особенностями кровоснабжения, выявленными при перфузионной сцинтиграфии, врачи, как правило, могут решить, есть ли у пациента тромбоэмболия легочной артерии. Врачи иногда используют перфузионную сцинтиграфию легких, если у человека имеются проблемы с почками, которые препятствует использованию КТ-ангиографии, так как контрастный материал, используемый для КТ, может дополнительно повреждать почки.

Ультразвуковое исследование ног — неинвазивный метод, позволяющий определить наличие сгустков в ногах, являющихся обычными источниками тромбоэмболии легочной артерии. Отсутствие сгустков по результатам обследования не исключает вероятности тромбоэмболии легочной артерии. Тем не менее, если ультразвуковое исследование обнаруживает сгустки крови, а симптомы со стороны легких минимальны, то пациентам иногда назначается курс лечения, применяемый при тромбоэмболии легочной артерии, без проведения дальнейшего обследования, поскольку лечение обоих заболеваний одинаковое.

Ангиография легочной артерии Визуализирующие исследования органов грудной клетки очень редко необходима для диагностики тромбоэмболии легочной артерии.

Эхокардиография может показать наличие сгустка крови в правом предсердии или в правом желудочке сердца. Результаты этого исследования могут помочь врачам определить тяжесть эмболии, демонстрируя растяжение правой стороны сердца при попытке протолкнуть кровь через сгустки.

У людей с отсутствием явных факторов риска образования сгустков крови или рецидивирующего образования сгустков крови врачи могут также измерять в крови уровни белков, чтобы определить, являются ли причиной заболевания нарушение свертываемости крови.

Некоторым пациентам назначаются антикоагулянты (также известны под названием «препараты для разжижения крови»), чаще всего гепарин.

Гепарин выпускается в двух формах:

Эффективность традиционного гепарина и гепарина с низкой молекулярной массой одинакова. Гепарин является наиболее распространенным препаратом, используемым для снижения вероятности образования тромбов в икроножных венах после любого серьезного хирургического вмешательства, особенно на ногах. Малые дозы гепарина вводят под кожу обычно в течение 6–12 часов после хирургического вмешательства, и в идеале дополнительные дозы вводятся до тех пор, пока пациент не встанет и не начнет ходить.

Госпитализированным пациентам с высоким риском развития тромбоэмболии легочной артерии (например, пациентам с сердечной недостаточностью, малоподвижностью или ожирением, либо пациентам, у которых ранее образовывались тромбы) также вводят малые дозы гепарина, даже если им не предстоит хирургическое вмешательство. Низкие дозы гепарина не влияют на частоту осложнений в виде тяжелых кровотечений, но гепарин может спровоцировать небольшое кровотечение из ран.

Варфарин, антикоагулянт, принимаемый перорально, в настоящее время используется гораздо реже, поскольку при использовании варфарина людям необходимо регулярно проводить анализы крови для контроля воздействия варфарина; варфарин взаимодействует со многими лекарственными препаратами, которые люди могут принимать, а более новые лекарственные препараты являются более безопасными и более эффективными. Низкомолекулярный гепарин является более предсказуемым, чем стандартная форма гепарина, и обычно используется для профилактики образования сгустков крови у людей, подвергающихся хирургическому вмешательству с высоким риском тромбообразования, такому как замена тазобедренного или коленного сустава.

К более новым прямым антикоагулянтам для приема внутрь относятся фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и дабигатран, которые препятствуют образованию веществ, усиливающих формирование сгустков крови в организме. Эти лекарственные препараты эффективны для профилактики и в целом безопаснее варфарина. Тем не менее, варфарин по-прежнему считается лучшим выбором для некоторых людей, например, с металлическими сердечными клапанами.

У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, особенно у пожилых людей, риск образования тромбов можно снизить путем:

Устройства прерывистой воздушной компрессии представляют собой надувные устройства, которые надеваются на лодыжки, надуваются и сдуваются, чтобы обеспечить внешнее давление для поддержания движения крови в ногах. Однако для предотвращения образования тромбов у пациентов, перенесших некоторые виды хирургического вмешательства на бедре или колене, с высоким риском тромбообразования, использование исключительно этих устройств является недостаточным.

Эластичные компрессионные чулки обеспечивают постоянное давление на кровеносные сосуды ног для поддержания кровотока. Вероятно, они менее эффективны, чем устройства прерывистой компрессии, но все же могут помочь снизить риск образования сгустков крови в ногах.

Пациентам группы высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии, а также тем, которые не могут принимать антикоагулянты в связи с высоким риском кровотечения, могут проводить установку фильтра (который называется «кава-фильтр в просвете нижней полой вены») в просвет крупной вены между сердцем и нижней полой веной, по которой кровь от нижней части тела возвращается к сердцу. Фильтр может задерживать эмболы, препятствуя их попаданию в легкие.

Антикоагулянты назначаются для разжижения крови, облегчения кровотока, и, таким образом, для предотвращения роста существующих тромбов и образования новых. Варианты лекарственных препаратов включают гепарин, фондапаринукс или более новые антикоагулянты для приема внутрь, такие как апиксабан, ривароксабан, эдоксабан и дабигатран или иногда варфарин.

Гепарин вводится внутривенно и поэтому действует быстро, а его действие может быть быстро обратимым. Однако гепарин требует частых анализов крови для контроля эффекта и непрерывной госпитализации. Низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс вводят подкожно один или два раза в день. Это преимущество также позволяет использовать эти препараты после выписки пациента из больницы.

При применении эдоксабана или дабигратана врачи должны назначать гепаринотерапию (внутривенно или в виде подкожных инъекций) на протяжении первых 5–10 дней лечения перед тем, как они смогут назначить эдоксабан или дабигатран, что в некоторых случаях означает, что человек должен оставаться в больнице. В отличие от этого, при использовании ривароксабана или апиксабана терапия гепарином иногда является ненужной, если тромбоэмболия легочной артерии невелика. При выборе терапии варфарином, на протяжении первых 5–10 дней лечения применяют и гепарин, и варфарин, а затем используют варфарин в качестве монотерапии.

Терапия варфарином требует периодического проведения анализов крови чтобы убедится, что кровь достаточно жидкая, чтобы предотвратить образование сгустков, но не настолько жидкая, чтобы вызвать тенденцию к кровотечению (так называемая чрезмерная антикоагуляция). На основании результатов анализов крови часто проводят коррекцию дозы варфарина. Кроме того, варфарин взаимодействует со многими видами пищи, а также с другими лекарственными препаратами, что может привести к чрезмерному разрежению или вязкости крови. При чрезмерной антикоагуляции в некоторых органах тела может возникнуть сильное кровотечение.

Поскольку многие препараты могут взаимодействовать с варфарином, то пациентам, принимающим его, необходима консультация врача перед началом применения каких-либо других препаратов, включая лекарственные средства, отпускаемые без рецепта (безрецептурные препараты), такие как ацетаминофен или аспирин, растительные препараты и пищевые добавки. Что касается продуктов с высоким содержанием витамина К (который влияет на свертываемость крови), например, брокколи, шпинат, листовая капуста и другие зеленые листовые овощи, печень, грейпфрут и грейпфрутовый сок, а также зеленый чай, может быть необходимо или употреблять их в строго постоянных количествах, либо исключить из рациона.

Новые антикоагулянты, такие, как апиксабан, ривароксабан, эдоксабан и дабигатран, имеют ряд преимуществ в сравнении с гепарином или варфарином. Подобно варфарину, эти лекарственные препараты можно принимать перорально, но необходимость в коррекции дозы и проведении анализов для контроля уровня антикоагуляции отсутствует. Более того, эти лекарственные препараты редко взаимодействуют с пищей или другими лекарственными препаратами и с меньшей вероятностью станут причиной тяжелых кровотечений, в сравнении с варфарином. Ривароксабан всегда следует принимать во время еды. Неясно, следует ли принимать эти лекарственные препараты людям с массой тела примерно более 120 кг (около 260 фунтов).

Продолжительность применения антикоагулянтов зависит от общего состояния пациента. Если причиной возникновения тромбоэмболии легочной артерии стал кратковременный фактор риска, например, хирургическое вмешательство, то лечение назначается на срок 3 месяца. Если причиной стала какая-либо долгосрочная проблема, как, например, длительный постельный режим, то, как правило, лечения назначается на срок, составляющий от 6 до 12 месяцев, но в некоторых случаях лечение может быть продлено на неопределенный срок. Так, антикоагулянты обычно назначаются на неопределенный срок пациентам с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии, чаще всего возникающей из-за наследственных нарушений свертываемости крови или онкологических заболеваний. Новые научные исследования показали, что у многих людей, у которых лечение ривароксабаном или апиксабаном продолжается более 6 месяцев, снижение дозы снижает риск кровотечения и по-прежнему предотвращает большинство случаев рецидива тромбообразования.

Тромболитики («лекарственные препараты, разрушающие тромб»), такие как альтеплаза (tPA), способны разрушать и растворять сгустки крови. Так как эти препараты могут вызывать опасные или смертельные кровотечения, их, как правило, применяют только у людей, у которых в связи с тромбоэмболией легочной артерии существует опасность смертельного исхода. За исключением самых сложных случаев, данные препараты обычно не назначаются пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство в последние 2 недели, беременным, пациентам, недавно перенесшим инсульт, и пациентам, склонным к развитию серьезных кровотечений.

В некоторых медицинских центрах, если есть угроза смерти пациента от обширной тромбоэмболии легочной артерии, врачи могут попытаться разрушить эмбол с помощью катетера, введенного в легочную артерию.

В некоторых случаях тяжелой эмболии может возникать необходимость в проведении хирургического вмешательства. Удаление эмбола из легочной артерии может оказаться спасительным методом. К хирургическому вмешательству также прибегают для удаления давно находящихся в легочной артерии тромбов, которые вызывают постоянную одышку и повышенное давление в легочной артерии (легочную гипертензию Легочная гипертензия Легочная гипертензия — это заболевание, при котором давление крови в артериях легких (легочные артерии) является патологически высоким. Многие заболевания могут вызвать легочную гипертензию... Прочитайте дополнительные сведения ).

В находящуюся в брюшной полости главную вену, по которой кровь переносится от ног и таза к правой стороне сердца, может быть хирургическим методом установлен фильтр Кава-фильтры в просвете нижней полой вены: Один из способов предотвращения тромбоэмболии легочной артерии . Такой фильтр может быть использован в случаях, если эмболы продолжают формироваться, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии, если применение антикоагулянтов невозможно или вызывает серьезное кровотечение. Тромбы обычно формируются в ногах или тазовой области, а такой фильтр, как правило, способен предотвратить их попадание в легочную артерию. Фильтры нового поколения являются съемными. Съемные фильтры позволяют избежать некоторых осложнений, которые могут возникнуть при использовании традиционных несъемных фильтров.