Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

подагра.

Авторы:

Sarah F. Keller

, MD, MA, Cleveland Clinic, Department of Rheumatic and Immunologic Diseases

Просмотреть профессиональную версию
Основная информация
Ресурсы по теме

Подагра — заболевание, при котором отложения кристаллов мочевой кислоты скапливаются в суставах вследствие высокого уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Скопление кристаллов приводит к обострениям (приступам) болезненного воспаления в суставах и вокруг них.

  • Скопление кристаллов мочевой кислоты может в конечном итоге привести к сильной боли и воспалению суставов или тканей.

  • Врачи ставят диагноз подагры, когда кристаллы мочевой кислоты обнаруживаются в жидкости, удаленной из воспаленного сустава.

  • Врачи лечат острые обострения подагры с помощью лекарственных препаратов, которые уменьшают воспаление и облегчают боль.

  • Большинство людей с подагрой должны, обычно на протяжении всей жизни, принимать лекарственные препараты, которые снижают уровень мочевой кислоты в крови.

  • Со временем отложения мочевой кислоты уменьшаются, и рецидивы обострений прекращаются.

Подагра чаще поражает мужчин. Обычно подагра у мужчин возникает в среднем возрасте, у женщин — после наступления менопаузы. У молодых людей подагра встречается реже, но тяжесть заболевания выше у больных до 30 лет.

Подагра вызывается высоким уровнем мочевой кислоты в крови — состоянием, известным под названием гиперурикемия, которое часто передается по наследству. Высокая концентрация мочевой кислоты в крови появляется тогда, когда почками выводится слишком малое или организмом вырабатывается слишком большое ее количество. Несмотря на то, что некоторые продукты содержат высокий уровень пуринов (химические соединения, из которых в процессе метаболизма образуется мочевая кислота), большая часть мочевой кислоты в крови происходит не из рациона питания.

Уровень мочевой кислоты в крови также как правило высокий у людей с метаболическим синдромом Метаболический синдром Для метаболического синдрома характерны большая окружность талии (из-за избытка жира на животе), повышенное артериальное давление, устойчивость к воздействию инсулина (резистентность к инсулину)... Прочитайте дополнительные сведения . Для этого синдрома характерны большая окружность талии (из-за избытка жира на животе), повышенное артериальное давление, устойчивость к воздействию инсулина (называемая резистентностью к инсулину) или высокий уровень сахара в крови, а также отклонение от нормы уровней холестерина и других жиров в крови.

Причины подагры

Мочевая кислота является побочным продуктом расщепления нуклеиновых кислот (рибонуклеиновой кислоты [ РНК Транскрипция и трансляция Гены представляют собой сегменты дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и содержат код для определенного белка, функционирующего в одном или нескольких типах клеток в организме, или код для функциональных... Прочитайте дополнительные сведения Транскрипция и трансляция ] и дезоксирибонуклеиновой кислоты [ ДНК ДНК Гены представляют собой сегменты дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и содержат код для определенного белка, функционирующего в одном или нескольких типах клеток в организме, или код для функциональных... Прочитайте дополнительные сведения ДНК ]) в клетках. Обычно в крови присутствует небольшое количество мочевой кислоты, которая является побочным продуктом обмена нуклеиновых кислот. Это связано с непрерывными процессами разрушения одних клеток и замены их новыми. Кроме того, в организме проходят процессы преобразования пуринов — соединений, поступающих с продуктами питания — в мочевую кислоту. Пурины являются строительными компонентами РНК и ДНК. Мочевая кислота выводится из крови преимущественно через почки и, в меньшей степени, через желудочно-кишечный тракт.

Аномально высокие уровни мочевой кислоты в крови возникают из-за следующих факторов:

  • чаще всего в результате снижения выведения мочевой кислоты почками или желудочно-кишечным трактом;

  • иногда при употреблении слишком большого количества богатой пурином пищи, например, моллюсков или красного мяса и/или алкоголя, особенно пива;

  • редко в результате выработки мочевой кислоты в слишком больших количествах.

Чаще всего уровень мочевой кислоты в крови возрастает до ненормального уровня в случаях, когда почки не в состоянии выделять достаточные количества мочевой кислоты с мочой, даже если функция почек в других отношениях не нарушена. Эта причина обычно связана с генами человека. Избыток мочевой кислоты в крови может привести к образованию и накоплению кристаллов мочевой кислоты в суставах и вокруг них.

Факторы, которые могут нарушить способность почек выводить мочевую кислоту, также включают:

Употребление продуктов с высоким содержанием пурина (например, моллюсков, красного мяса, печени, почек, анчоусов, спаржи, консоме, сельди, мясных подливок и бульонов, грибов, мидий, сардин и пикального мяса) может повысить уровень мочевой кислоты в крови. Однако строгая диета с низким содержанием пуринов снижает уровень мочевой кислоты лишь незначительно и редко является достаточной терапией для людей с подагрой. В прошлом, когда рацион был беден рыбой и мясом, подагру называли болезнью богачей.

Сочетание обогащенного пуринами рациона и алкоголя (особенно пива) или напитков, содержащих кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, может ухудшить состояние больного, поскольку все указанные напитки могут усиливать образование мочевой кислоты и препятствовать ее выведению почками.

По неизвестным причинам подагра развивается не у всех людей с аномально высоким уровнем мочевой кислоты в крови.

Факторы риска развития подагры

Повышенные уровни мочевой кислоты в крови часто приводят к повышению ее концентрации в суставах. Такой процесс может привести к формированию кристаллов мочевой кислоты в тканях суставов и жидкости в их просветах (синовиальная жидкость).

Подагра чаще всего поражает суставы стоп, особенно в основании большого пальца. Подагрой называют отек, боль и покраснение большого пальца стопы. Однако подагра часто поражает другие части тела: голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой сустав. Подагра чаще поражает участки с пониженной температурой, поскольку образование кристаллов мочевой кислоты более эффективно проходит при пониженной температуре. В редких случаях подагра поражает суставы с более высокой температурой, ближе к центру тела, например, суставы позвоночника, тазобедренный и плечевой сустав.

Внезапные резкие обострения (приступы) подагры развиваются без симптомов-предвестников. Провоцирующим фактором может выступать:

Симптомы подагры

Как правило, острая боль появляется внезапно, в одном или нескольких суставах, часто в ночное время. Боль постепенно усиливается и часто становится мучительной, особенно при движениях в суставе или прикосновениях к нему.

В суставе возникает воспалительная реакция — он отекает и теплеет, кожа вокруг сустава может приобретать красный или лиловый оттенок, становиться натянутой и блестящей.

Прочими симптомами обострения иногда являются:

  • лихорадка;

  • ускоренное сердцебиение (тахикардия);

  • общее недомогание;

  • озноб (очень редко).

Первые несколько обострений обычно развиваются только в одном суставе и могут длиться несколько дней.

Симптомы постепенно исчезают, восстанавливается функция сустава, и симптоматика отсутствует до следующего обострения. Однако по мере прогрессирования подагры при отсутствии лечения как правило возрастает продолжительность обострений, их частота, при этом обострения могут затрагивать несколько суставов. При отсутствии лечения дальнейшие обострения могут длиться до 3 недель.

Человек с обострением, у которого температура превышает 38,3 °C, имеется потрясающий озноб или другие тяжелые симптомы (например, слабость, рвота, сыпь или одышка), должен вызвать врача или обратиться в отделение неотложной помощи, поскольку эти симптомы также могут быть связаны с инфекцией суставов или другой проблемой.

После многократных обострений возможно повышение степени тяжести подагры, персистирование и последующая необратимая деформация сустава.

Со временем свобода движений в суставе все больше и больше ограничивается из-за поражений, вызванных отложениями кристаллов мочевой кислоты в тканях сустава и сухожилия.

Тофусы

Твердые скопления кристаллов мочевой кислоты (тофусы) вначале откладываются во внутренней оболочке сустава (синовиальной мембране), хрящевой или костной ткани вблизи сустава, а затем в коже, окружающей сустав. Кроме того, тофусы могут возникать в почках и других органах, а также под кожей ушных раковин. Они обычно развиваются в пальцах, кистях рук, стопах, ахилловом сухожилии в задней части голени или вокруг локтей.

Как правило, тофусы безболезненны, но возможно их воспаление и болезненность.

При отсутствии лечения возможен разрыв тофуса в суставе и вокруг него и выделение на поверхность кожи мучнистых масс кристаллов мочевой кислоты. В конечном итоге возможно развитие деформаций и остеоартрита Остеоартрит (OA) Остеоартрит — хроническое заболевание, вызывающее повреждение хрящей и окружающих их тканей. Для заболевания характерна боль, скованность и утрата функции. С возрастом очень распространенным... Прочитайте дополнительные сведения Остеоартрит (OA) .

Осложнения подагры

У больных подагрой обнаруживаются камни в почках (мочекаменная болезнь Камни в мочевыводящих путях Камни (конкременты) — это твердые образования, которые могут появиться в мочевыводящих путях, вызывая боль, кровотечение или инфекцию, либо могут заблокировать отток мочи. Крошечные камни могут... Прочитайте дополнительные сведения Камни в мочевыводящих путях ), образованные мочевой кислотой. Камни могут перекрывать просвет мочевыводящих путей с последующими болями во время мочеиспускания. При отсутствии лечения возникает инфекция и поражение почек.

У больных подагрой и другим заболеванием, сопровождающимся поражением почек (например, сахарный диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет — заболевание, при котором уровень сахара (глюкозы) в крови слишком высок, потому что организм не вырабатывает достаточного количества инсулина либо не может эффективно использовать... Прочитайте дополнительные сведения или повышенное артериальное давление Повышенное артериальное давление Повышенное артериальное давление (гипертензия) — это состояние, при котором артерии постоянно подвергаются чрезмерно высокому давлению крови. Часто причину повышения артериального давления определить... Прочитайте дополнительные сведения Повышенное артериальное давление ), возрастающее нарушение функций почек приводит к снижению темпов выведения мочевой кислоты и прогрессирующему усугублению подагры и поражения суставов.

Диагностика подагры

  • Микроскопическое исследование синовиальной жидкости для выявления кристаллов мочевой кислоты;

  • иногда рентген и/или ультразвуковое исследование.

Подозрение на подагру возникает при наличии характерных симптомов и результатов обследования пораженных суставов. На диагноз подагры могут указывать следующие факторы:

  • поражение большого пальца стопы (внезапные отёк, боль и покраснение большого пальца стопы);

  • рецидивирующее воспаление плюсны;

  • наличие в анамнезе сведений об обострениях с резким началом и спонтанным разрешением.

У многих больных подагрой отмечается высокий уровень мочевой кислоты в крови. Однако часто он находится в пределах нормы, особенно при внезапном обострении. У многих людей наблюдается высокий уровень мочевой кислоты в крови, но у них нет симптомов подагры, поэтому только анализ крови не является достаточным основанием для постановки диагноза.

Диагноз подагры обычно считается подтвержденным в случае обнаружения игольчатых кристаллов мочевой кислоты в образце тофуса или синовиальной жидкости, отобранных с помощью иглы (аспирация содержимого полости сустава Аспирация содержимого сустава (артроцентез) Зачастую врач может диагностировать костно-мышечное заболевание на основании анамнеза и по результатам физикального осмотра. Чтобы облегчить постановку или подтверждение диагноза, иногда необходимы... Прочитайте дополнительные сведения Аспирация содержимого сустава (артроцентез) ) и изученных под специальным микроскопом в поляризованном свете.

Подагра часто напоминает другие типы артритов, что изредка приводит к ошибочному диагнозу.

Прогноз при подагре

При ранней диагностике и пожизненном лечении большинство людей могут продолжать жить полноценной жизнью. У многих больных на поздних стадиях развития заболевания при значительном снижении уровня мочевой кислоты в крови возможно разрешение тофусов и восстановление функции суставов.

У некоторых людей лечение не позволяет добиться значительных улучшений. Причины могут включать в себя несоблюдение назначенного режима приема лекарственных препаратов, назначение лекарственных препаратов в слишком низкой дозе и наличие расстройства, связанного с употреблением алкоголя Употребление алкоголя Алкоголь (этанол) является депрессантом (он замедляет функционирование головного мозга и нервной системы). Быстрое или регулярное употребление большого количества может вызвать проблемы со здоровьем... Прочитайте дополнительные сведения .

Лечение подагры

  • прием лекарственных препаратов для облегчения боли и отека, вызванных воспалением;

  • отдых, обездвиживание болезненного сустава с помощью шины и прикладывание льда;

  • изменение режима питания и уменьшение массы тела для снижения уровня мочевой кислоты и предотвращения последующих обострений;

  • прием лекарственных препаратов для профилактики обострений и предотвращения воспаления, вызванного образованием кристаллов;

  • лекарственные препараты для снижения уровня мочевой кислоты и растворения кристаллов (наиболее эффективный способ излечения подагры и обострений, однако он требует времени для растворения всех отложений).

Лечение подагры предусматривает три цели:

  • облегчение боли при острых обострениях;

  • профилактика дальнейших обострений;

  • долгосрочный контроль подагры для предотвращения отложений мочевой кислоты в тканях и устранения избыточных запасов мочевой кислоты в организме путем снижения уровня мочевой кислоты в крови.

Облегчение симптомов при обострениях подагры

Прием НПВП следует продолжать в течение нескольких дней после исчезновения боли и воспаления для профилактики их повторного появления (подобное состояние называют рецидивом). С этими лекарственными препаратами связаны такие проблемы, как раздражение желудка, взаимодействие с антикоагулянтами и временное снижение функции почек.

Колхицин является традиционным начальным средством лечения обострения, хотя в последнее время не самым распространенным. У некоторых людей боль в суставах начинает ослабевать через 12–24 часа после первого приема колхицина, и в ряде случаев проходит в течение 3–7 суток. Колхицин обычно принимают в количестве 2 таблеток в кратчайшие сроки после появления симптомов обострения. Третью таблетку принимают через 1 час. Это лечение продолжается на следующий день: принимают по 1 таблетке один или два раза в день в течение 7–10 дней. Колхицин может вызывать диарею и в редких случаях снижать количество форменных элементов крови.

Кортикостероиды, например, преднизон, иногда позволяют ослабить воспаление суставов (в том числе отёк) у больных с непереносимостью других лекарственных препаратов.

При поражении только одного или двух суставов в воспаленный сустав могут вводиться кортикостероиды, такие как преднизолон тебутат, вместе с анестетиком.

Как и в случае лечения НПВП и колхицином, для профилактики рецидива лечение кортикостероидами для перорального применения следует продолжать до полного разрешения обострения.

Иногда назначают комбинацию указанных лекарственных препаратов.

При непереносимости кортикостероидов можно использовать колхицин или НПВП, препараты, подавляющие иммунную систему и воспалительный процесс (например, анакинра).

При наличии таких основных заболеваний, как хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек — это медленно прогрессирующее (от нескольких месяцев до нескольких лет) ухудшение способности почек фильтровать метаболические продукты жизнедеятельности, поступающие... Прочитайте дополнительные сведения или пептическая язвенная болезнь Пептическая язвенная болезнь Пептическая язва представляет собой круглую или овальную раневую поверхность, в которой слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки изъедена желудочной кислотой и пищеварительными... Прочитайте дополнительные сведения Пептическая язвенная болезнь , или в случае приема определенных лекарственных препаратов (например, антикоагулянтов Антикоагуляция Тромбоэмболия легочной артерии — это закупорка артерии в легком (легочной артерии) твердым веществом (эмболом), поступившим с кровотоком, как правило, кровяным сгустком (тромбом) или реже другими... Прочитайте дополнительные сведения ), препараты, обычно назначаемые для лечения подагры, либо не назначают, либо могут назначать по модифицированной схеме.

Для облегчения боли помимо лекарственных препаратов можно использовать покой, иммобилизацию с помощью шины и лед.

Профилактика дальнейших обострений подагры

Больным с рецидивирующими тяжелыми обострениями может потребоваться профилактическая ежедневная медикаментозная терапия. Для предотвращения обострений или значительного снижения их частоты может назначаться колхицин для ежедневного приема. Ежедневный прием НПВП также может способствовать предотвращению дальнейших обострений. Эти лекарственные препараты помогают предотвратить воспаление, вызванное образованием кристаллов, которое приводит к возникновению обострений. Однако колхицин и НПВП могут вызывать некоторые побочные эффекты и при этом не предотвращать избыточные отложения мочевой кислоты в суставах и вокруг них.

Несмотря на то, что лекарственные препараты практически всегда необходимы, для профилактики дальнейших обострений подагры могут помочь следующие меры:

  • отказ от спиртных напитков (включая пиво и крепкие алкогольные напитки) и безалкогольного пива;

  • подбор рациона питания с низким содержанием пуринов;

  • замена молочных продуктов с низким содержанием жира другими продуктами;

  • потеря веса;

  • смена лекарственных препаратов, приводящих к повышению уровня мочевой кислоты в крови.

Большинство больных первичной подагрой страдают избыточной массой тела. По мере постепенного снижения массы тела часто снижается и уровень мочевой кислоты в крови, однако это снижение обычно недостаточно для растворения мочекислых отложений.

У больных подагрой, принимающих диуретики для лечения повышенного артериального давления Лечение Повышенное артериальное давление (гипертензия) — это состояние, при котором артерии постоянно подвергаются чрезмерно высокому давлению крови. Часто причину повышения артериального давления определить... Прочитайте дополнительные сведения Лечение , возможно уменьшение частоты обострений, если вместо диуретика они будут принимать лозартан или подобный ему лекарственный препарат для снижения артериального давления. Однако профилактика обострений путем перевода с мочегонного средства на лозартан или другой препарат для лечения повышенного артериального давления не предотвращает и не излечивает существующее поражение суставов, вызванное кристаллами мочевой кислоты, поскольку кристаллы не исчезают из суставов между обострениями подагры. Кроме того, эти альтернативные лекарственные препараты могут иметь побочные эффекты. Наиболее важно, что диуретики могут быть необходимы для контроля артериального давления и предотвращения инсульта или инфаркта миокарда.

Снижение уровня мочевой кислоты в крови

Высокий уровень мочевой кислоты в крови может приводить к нежелательным последствиям у больных с подагрой и повышает риск поражения почек у людей, не страдающих этим заболеванием. Снижение уровня мочевой кислоты в крови способствует растворению отложений мочевой кислоты в тканях и с течением времени предотвращает обострения.

К больным подагрой, для которых снижение уровня мочевой кислоты в крови особенно актуально, относятся люди со следующими проявлениями:

Пациенты, принимающие лекарственные препараты для снижения уровня мочевой кислоты в крови, должны знать свой уровень кислоты так же, как пациенты с повышенным артериальным давлением должны знать свое давление. Целью медикаментозной терапии является снижение уровня до показателя менее 6 миллиграмм на децилитр (0,4 миллимоля на литр). Если уровень мочевой кислоты в крови ниже 6 (0,4), она не откладывается в суставах и в мягких тканях, а уже образовавшиеся отложения в конечном итоге растворяются. Большинство тофусов на ушных раковинах, кистях рук или стопах медленно уменьшаются, когда уровень мочевой кислоты удерживается в пределах показателя менее 6 миллиграмм на децилитр (0,4 миллимоля на литр).

Лекарственные препараты способны снижать уровень мочевой кислоты в крови за счет снижения выработки мочевой кислоты в организме или увеличения темпов ее выведения с мочой. Чем ниже уровень мочевой кислоты в крови, тем быстрее будут растворяться отложения. По мере того, как отложения начинают растворяться (мобилизация), кристаллы могут высвобождаться и вызывать мобилизационные обострения. Эти обострения являются признаком действия препаратов и поэтому их применение не следует прекращать. Эти препараты могут использоваться длительно или пожизненно.

Для снижения уровня мочевой кислоты в крови чаще всего применяют аллопуринол. Этот лекарственный препарат блокирует выработку мочевой кислоты в организме. Однако аллопуринол способен приводить к расстройству желудка, а также иногда к сыпи, снижению количества лейкоцитов крови или поражению печени и воспалению сосудов (васкулиту Общие сведения о васкулите Причиной заболеваний сосудов является воспаление стенок кровеносных сосудов (васкулит). Причиной васкулита могут стать определенные инфекции или лекарственные препараты, либо заболевание развивается... Прочитайте дополнительные сведения Общие сведения о васкулите ). Аллопуринол, как и все препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, может провоцировать развитие острых обострений при первом приеме (мобилизационное обострение Мобилизационные обострения Подагра — заболевание, при котором отложения кристаллов мочевой кислоты скапливаются в суставах вследствие высокого уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Скопление кристаллов приводит... Прочитайте дополнительные сведения Мобилизационные обострения ). В связи с тем, что колхицин или НПВП в низких дозах позволяют снизить этот риск, один из этих препаратов обычно назначают одновременно с началом приема аллопуринола (или фебуксостата) и продолжают принимать его в течение примерно 6 месяцев или дольше, если продолжаются обострения или присутствуют тофусы.

Фебуксостат — еще один лекарственный препарат, способный снижать уровень мочевой кислоты в крови. Он особенно эффективен у пациентов, которые не могут принимать аллопуринол, либо у которых он был неэффективен. Как и в случае аллопуринола, при первом снижении уровня мочевой кислоты в крови возможны обострения заболевания.

Пеглотиказа — это специальный лекарственный препарат, который применяется для снижения уровня мочевой кислоты в крови у людей с тяжелой подагрой. Он вводится посредством внутривенной инфузии каждые 2 недели и назначается, главным образом, пациентам с длительно текущей подагрой, не поддающейся лечению другими методами. Пеглотиказа не используется с другими препаратами для снижения уровня мочевой кислоты в крови. Если люди реагируют на пеглотиказу, отложения, включая тофусы, могут начать быстро растворяться и становиться менее заметными через несколько месяцев. Однако у многих людей вырабатываются антитела, которые препятствуют дальнейшей эффективности этого препарата. Чтобы предотвратить выработку антител, врачи могут назначать иммунодепрессанты.

Для снижения уровня мочевой кислоты в крови у пациентов с нормальной функцией почек также могут назначаться урикозурические препараты (препараты, стимулирующие выведение мочевой кислоты с мочой). Пробенецид назначается более одного раза в день и может сочетаться с аллопуринолом или фебуксостатом.

Аспирин может блокировать эффект пробенецида, однако его прием в низких дозах для защиты сердечной мышцы (81 миллиграмм в сутки) следует продолжить, поскольку у больных подагрой значительный риск представляет ишемическая болезнь сердца Общие сведения об ишемической болезни сердца (ИБС) Ишемическая болезнь сердца представляет собой заболевание, при котором частично или полностью блокировано кровоснабжение сердечной мышцы. Сердечная мышца нуждается в постоянной доставке богатой... Прочитайте дополнительные сведения Общие сведения об ишемической болезни сердца (ИБС) . Низкие дозы аспирина могут незначительно повышать уровень мочевой кислоты (гиперурикемия), однако обычно это не является проблемой. Аналогичным образом, гидрохлоротиазид может незначительно повышать уровень мочевой кислоты в крови, однако если он эффективен для снижения артериального давления, его прием следует продолжать, принимая одновременно другие лекарственные препараты для снижения уровня мочевой кислоты в крови.

Препарат лозартан для снижения артериального давления и препарат фенофибрат для снижения уровня триглицеридов стимулируют выведение мочевой кислоты с мочой. Эти лекарственные препараты могут незначительно снижать уровни мочевой кислоты у больных, которые принимают их по другим показаниям.

Мобилизационные обострения

Любое лечение, направленное на снижение уровней мочевой кислоты в крови, способно спровоцировать обострение (иногда называемое мобилизационным обострением). Мобилизационные обострения с большой вероятностью могут начаться после начала приема лекарственного препарата, снижающего уровень мочевой кислоты в крови. Мобилизационные обострения могут быть признаком того, что лекарственный препарат эффективен в отношении снижения уровней мочевой кислоты.

Во время мобилизационного обострения больным не следует отказываться от приема лекарственных препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты.

Для профилактики мобилизационных обострений колхицин или НПВП в низких дозах можно назначать на период нескольких месяцев после начала приема лекарственного препарата, снижающего уровень мочевой кислоты.

Таблица
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Просмотреть профессиональную версию
Просмотреть профессиональную версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ