Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Подагра

Авторы:

Brian F. Mandell

, MD, PhD, Cleveland Clinic

Последний полный пересмотр/исправление окт 2020| Последнее изменение содержания окт 2020
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме

Подагра — заболевание, при котором отложения кристаллов мочевой кислоты скапливаются в суставах вследствие высокого уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Скопление кристаллов приводит к приступам болезненного воспаления (атакам) в суставах и вокруг них.

  • Скопление кристаллов мочевой кислоты может в конечном итоге привести к сильной боли и воспалению суставов или тканей.

  • Врачи отбирают образец суставной жидкости и определяют в ней наличие кристаллов мочевой кислоты.

  • Лекарственные препараты назначают для облегчения воспаления и боли, вызванной обострениями, а для снижения уровня мочевой кислоты в крови используются различные лекарственные препараты (обычно принимаемые пожизненно), которые со временем уменьшают отложения мочевой кислоты и предотвращают рецидивы обострений.

Подагра чаще поражает мужчин. Обычно подагра у мужчин возникает в среднем возрасте, у женщин — после наступления менопаузы. У молодых людей подагра встречается реже, но тяжесть заболевания выше у больных до 30 лет.

Подагра, вызванная высоким уровнем мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), часто передается по наследству.

Высокий уровень мочевой кислоты в крови отмечается у людей с метаболическим синдромом Метаболический синдром Для метаболического синдрома характерны большая окружность талии (из-за избытка жира на животе), повышенное артериальное давление, устойчивость к воздействию инсулина (резистентность к инсулину)... Прочитайте дополнительные сведения . Для этого синдрома характерны большая окружность талии (из-за избытка жира на животе), повышенное артериальное давление, устойчивость к воздействию инсулина (называемая резистентностью к инсулину) или высокий уровень сахара в крови, а также отклонение от нормы уровней холестерина и других жиров в крови.

Причины подагры

Мочевая кислота является побочным продуктом расщепления нуклеиновых кислот (рибонуклеиновой кислоты [РНК Транскрипция и трансляция Гены представляют собой сегменты дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и содержат код для определенного белка, функционирующего в одном или нескольких типах клеток в организме. Хромосомы — это... Прочитайте дополнительные сведения Транскрипция и трансляция ] и дезоксирибонуклеиновой кислоты [ДНК ДНК Гены представляют собой сегменты дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и содержат код для определенного белка, функционирующего в одном или нескольких типах клеток в организме. Хромосомы — это... Прочитайте дополнительные сведения ДНК ]) в клетках. Обычно в крови присутствует небольшое количество мочевой кислоты, которая является побочным продуктом обмена нуклеиновых кислот. Это связано с непрерывными процессами разрушения одних клеток и замены их новыми. Кроме того, в организме проходят процессы преобразования пуринов — соединений, поступающих с продуктами питания — в мочевую кислоту. Пурины являются строительными компонентами РНК и ДНК. Мочевая кислота выводится из крови преимущественно через почки и через желудочно-кишечную систему.

Причины аномально высокого уровня мочевой кислоты в крови включают:

  • замедленное выведение мочевой кислоты почками (наиболее распространенная причина);

  • употребление продуктов с высоким содержанием пурина и/или алкоголя в очень больших количествах;

  • выработка мочевой кислоты в очень больших количествах.

Чаще всего уровни мочевой кислоты в крови возрастают до ненормального уровня в случаях, когда почки не в состоянии выделять с мочой достаточные количества мочевой кислоты. Эта причина обычно связана с генами человека. Избыток мочевой кислоты в крови может привести к образованию и накоплению кристаллов мочевой кислоты в суставах и вокруг них. Факторы, которые могут нарушить способность почек выводить мочевую кислоту, также включают:

  • некоторые заболевания почек;

  • Некоторые лекарственные препараты

  • отравление свинцом.

Употребление продуктов с высоким содержанием пурина (например, печени, почек, анчоусов, спаржи, консоме, сельди, мясных подливок и бульонов, грибов, мидий, сардин и пикального мяса) может повысить уровень мочевой кислоты в крови. Однако строгая низкопуриновая диета лишь немного снижает уровень мочевой кислоты. В прошлом, когда рацион был беден рыбой и мясом, подагру называли болезнью богачей.

Сочетание обогащенного пуринами рациона и алкоголя или напитков, содержащих кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, может ухудшить состояние больного, поскольку все указанные напитки могут усиливать образование мочевой кислоты и препятствовать ее выведению почками.

По неизвестным причинам подагра развивается не у всех людей с аномально высоким уровнем мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Таким образом, подагра не должна диагностироваться только на основании анализа крови.

Факторы риска развития подагры

Знаете ли Вы, что...

  • В прошлом, когда рацион был беден рыбой и мясом (продуктами, богатыми пурином), подагру называли болезнью богачей.

Повышенные уровни мочевой кислоты в крови часто приводят к повышению ее концентрации в суставах. Такой процесс может привести к формированию кристаллов мочевой кислоты в тканях суставов и жидкости в их просветах (синовиальная жидкость).

Подагра чаще всего поражает суставы стоп, особенно в основании большого пальца (подагрой называют отёк, боль и покраснение большого пальца стопы). Однако заболевание часто поражает другие части тела: голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой сустав. Подагра чаще поражает участки с пониженной температурой, поскольку образование кристаллов мочевой кислоты более эффективно проходит при пониженной температуре. В редких случаях подагра поражает суставы с более высокой температурой, ближе к центру тела, например, суставы позвоночника, тазобедренный и плечевой сустав.

Внезапные резкие приступы (атаки) подагры (острый подагрический артрит) развиваются без симптомов-предвестников. Провоцирующим фактором может выступать:

Симптомы подагры

Как правило, острая боль появляется внезапно, в одном или нескольких суставах, часто в ночное время. Возникновение боли в ночное время, возможно, связано с тем, что жидкость, накапливающаяся в суставах в дневное время, выходит из сустава в горизонтальном положении тела быстрее, чем мочевая кислота, что увеличивает концентрацию мочевой кислоты, приводя к образованию кристаллов. Боль постепенно усиливается и часто становится мучительной, особенно при движениях в суставе или прикосновениях к нему.

В суставе возникает воспалительная реакция — он отекает и теплеет, кожа вокруг сустава может приобретать красный или лиловый оттенок, становиться натянутой и блестящей.

Прочими симптомами обострения иногда является:

  • лихорадки;

  • ускоренное сердцебиение (тахикардия);

  • общее недомогание;

  • Озноб (очень редко)

Первые несколько обострений обычно развиваются только в одном суставе и могут длиться несколько дней.

Симптомы постепенно исчезают, восстанавливается функция сустава, и симптоматика отсутствует до следующего обострения. Однако в ходе прогрессирования заболевания при отсутствии лечения возрастает продолжительность обострений, их частота, при этом обострения могут затрагивать несколько суставов. При отсутствии лечения дальнейшие обострения могут длиться до 3 недель. Человек с обострением, у которого температура превышает 38,3 °C, имеется потрясающий озноб или другие тяжелые симптомы (например, слабость, рвота, сыпь или одышка), особенно, если обострения ранее не возникали или это первое обострение, должен вызвать врача или обратиться в отделение неотложной помощи, поскольку эти симптомы также могут быть связаны с инфекцией суставов или другой проблемой.

После многократных обострений возможно повышение степени тяжести подагры, персистирование и последующая деформация сустава.

Со временем свобода движений в суставе все больше и больше ограничивается из-за поражений, вызванных отложениями кристаллов мочевой кислоты в тканях сустава и сухожилия.

Тофусы

Твердые скопления кристаллов мочевой кислоты (тофусы) вначале откладываются во внутренней оболочке сустава (синовиальной мембране), хрящевой или костной ткани вблизи сустава, а затем в коже, окружающей сустав. Кроме того, тофусы могут возникать в почках и других органах, а также под кожей ушных раковин. Они часто возникают в пальцах, кистях рук, стопах, ахилловых сухожилиях (плотных тяжах, соединяющих икроножные мышцы и пяточную кость) или вокруг локтевого сустава.

Как правило, тофусы безболезненны, но возможно их воспаление и болезненность.

При отсутствии лечения возможен разрыв тофуса в суставе и вокруг него и выделение на поверхность кожи мучнистых масс кристаллов мочевой кислоты. В конечном итоге возможно развитие деформаций и остеоартрита Остеоартрит (OA) Остеоартрит — хроническое заболевание, вызывающее повреждение хрящей и окружающих их тканей. Для заболевания характерна боль, скованность и утрата функции. С возрастом очень распространенным... Прочитайте дополнительные сведения Остеоартрит (OA) .

Осложнения подагры

У больных подагрой обнаруживаются камни в почках (мочекаменная болезнь Камни в мочевыводящих путях Камни (конкременты) — это твердые образования, которые могут появиться в мочевыводящих путях, вызывая боль, кровотечение или инфекцию, либо могут заблокировать отток мочи. Крошечные камни могут... Прочитайте дополнительные сведения Камни в мочевыводящих путях ), образованные мочевой кислотой. Камни могут перекрывать просвет мочевыводящих путей с последующими болями во время мочеиспускания. При отсутствии лечения возникает инфекция и поражение почек.

У больных подагрой и другим заболеванием, сопровождающимся поражением почек (например, сахарный диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет — заболевание, при котором уровень сахара (глюкозы) в крови слишком высок, потому что организм не вырабатывает достаточного количества инсулина либо не может эффективно использовать... Прочитайте дополнительные сведения или повышенное артериальное давление Повышенное артериальное давление Повышенное артериальное давление (гипертензия) — это состояние, при котором артерии постоянно подвергаются чрезмерно высокому давлению крови. Часто причину повышения артериального давления определить... Прочитайте дополнительные сведения Повышенное артериальное давление ), возрастающее нарушение функций почек приводит к снижению темпов выведения мочевой кислоты и прогрессирующему усугублению подагры и поражения суставов.

Диагностика подагры

  • Микроскопическое исследование синовиальной жидкости

  • Иногда рентген и/или ультразвуковое исследование

Подозрение на подагру возникает при наличии характерных симптомов и результатов обследования пораженных суставов. На диагноз подагры могут указывать следующие факторы:

  • поражение большого пальца стопы (внезапные отёк, боль и покраснение большого пальца стопы);

  • рецидивирующее воспаление плюсны;

  • наличие в анамнезе сведений о многократных обострениях с резким началом и спонтанным разрешением.

У многих больных подагрой отмечается высокий уровень мочевой кислоты в крови. Однако часто он находится в пределах нормы, особенно при внезапном обострении. У многих людей наблюдается высокий уровень мочевой кислоты в крови, но у них нет обострений подагры; поэтому только анализ крови не является достаточным для постановки диагноза.

Диагноз подагры обычно считается подтвержденным в случае обнаружения игольчатых кристаллов мочевой кислоты в образце тофуса или синовиальной жидкости, отобранных с помощью иглы (аспирация содержимого полости сустава Аспирация содержимого сустава (артроцентез) Зачастую врач может диагностировать костно-мышечное заболевание на основании анамнеза и по результатам физикального осмотра. Чтобы облегчить постановку или подтверждение диагноза, иногда необходимы... Прочитайте дополнительные сведения Аспирация содержимого сустава (артроцентез) ) и изученных под специальным микроскопом в поляризованном свете.

Подагра часто напоминает другие типы артритов, что изредка приводит к ошибочному диагнозу.

Прогноз подагры

При ранней диагностике и лечении большинство людей могут продолжать жить полноценной жизнью. У многих больных на поздних стадиях развития заболевания при значительном снижении уровня мочевой кислоты в крови возможно разрешение тофусов и восстановление функции суставов.

У некоторых людей лечение не позволяет добиться значительных улучшений. Причины могут включать в себя несоблюдение назначенного режима лечения лекарственными препаратами, назначение лекарственных препаратов в очень низкой дозировке и алкоголизм.

Лечение подагры

  • Прием препаратов для облегчения боли и отёка, вызванных воспалением

  • Отдых, обездвиживание болезненного сустава с помощью шины и прикладывание льда

  • Изменение режима питания и уменьшение массы тела для снижения уровня мочевой кислоты и предотвращения последующих обострений

  • Прием препаратов для профилактики обострений и предотвращения воспаления, вызванного образованием кристаллов

  • Лекарственные препараты для снижения уровня мочевой кислоты и растворения кристаллов (наиболее эффективный способ излечения подагры и обострений, однако он требует времени для растворения всех отложений)

Лечение подагры предусматривает три цели:

  • Снижение обострения воспалительного процесса

  • Профилактика дальнейших обострений

  • Предотвращение дальнейшего отложения мочевой кислоты в тканях путем снижения уровня мочевой кислоты в крови

Снижение обострений подагры

Прием НПВП следует продолжать в течение нескольких дней после исчезновения боли и воспаления для профилактики их повторного появления (подобное состояние называют рецидивом). С этими препаратами связаны такие проблемы, как раздражение желудка, взаимодействие с антикоагулянтами и временное снижение функции почек.

Колхицин является традиционным начальным средством лечения, хотя в последнее время не самым распространенным. Обычно боль в суставах начинает ослабевать через 12–24 часа после первого приема колхицина, и в ряде случаев проходит в течение 3–7 суток. Колхицин обычно принимают в количестве 2 таблеток в кратчайшие сроки после появления симптомов обострения. Третью таблетку принимают через 1 час. Это лечение продолжается на следующий день: принимают по 1 таблетке один или два раза в день в течение 7–10 дней. Колхицин может вызывать диарею.

Кортикостероиды, например, преднизон, иногда позволяют ослабить воспаление суставов (в том числе отёк) у больных с непереносимостью других препаратов.

При поражении одного или двух суставов кортикостероидный препарат в суспензии, например, преднизолона тебутат, вводят через иглу, использованную для отбора жидкости из полости сустава.

Как и в случае лечения НПВП и колхицином, для профилактики рецидива лечение кортикостероидами для перорального применения следует продолжать до полного разрешения обострения.

Иногда назначают комбинацию указанных препаратов.

В дополнение к НПВП, колхицину или кортикостероидам, для уменьшения боли могут назначать другие обезболивающие препараты, покой, иммобилизацию с помощью шины и холод. При непереносимости кортикостероидов можно использовать колхицин или НПВП, препараты, подавляющие иммунную систему и воспалительный процесс (например, анакинра). При наличии таких первичных нарушений, как хроническое заболевание почек или пептическая язвенная болезнь, или в случае приема определенных лекарственных препаратов (например, антикоагулянтов), препараты, обычно назначаемые для лечения подагры, либо не назначают, либо могут назначать по модифицированной схеме.

Профилактика дальнейших обострений подагры

Указанные ниже меры могут помочь предотвратить дальнейшие обострения подагры:

  • отказ от спиртных напитков (включая пиво и крепкие алкогольные напитки) и безалкогольного пива;

  • снижение массы тела;

  • смена препаратов, приводящих к повышению уровня мочевой кислоты в крови;

  • подбор рациона питания с низким содержанием пуринов;

  • замена молочных продуктов с низким содержанием жира другими продуктами.

В редких случаях этих мер может быть достаточно для выздоровления.

Большинство больных первичной подагрой страдают избыточной массой тела. По мере постепенного снижения массы тела часто снижается и уровень мочевой кислоты в крови, однако это снижение обычно недостаточно для растворения мочекислых отложений.

Больным с рецидивирующими тяжелыми обострениями может потребоваться профилактическая ежедневная медикаментозная терапия. Для предотвращения обострений или значительного снижения их частоты может назначаться колхицин для ежедневного приема. Ежедневный прием НПВП также может способствовать предотвращению дальнейших обострений. Эти препараты помогают предотвратить воспаление, вызванное образованием кристаллов, которое приводит к возникновению обострений. Однако прием колхицина и НПВП может стать причиной развития некоторых побочных эффектов.

У больных подагрой, принимающих диуретики (например, гидрохлортиазид) для лечения повышенного артериального давления, возможно уменьшение частоты обострений, если вместо диуретика они будут принимать лозартан или подобный ему препарат для снижения артериального давления. Однако профилактика обострений посредством перевода с мочегонного средства на лозартан или другой препарат для лечения повышенного артериального давления не предотвращает и не излечивает существующее поражение суставов, вызванное кристаллами мочевой кислоты, поскольку кристаллы не исчезают из суставов между обострениями подагры. Кроме того, эти альтернативные препараты могут иметь побочные эффекты. Наиболее важно, что диуретики могут быть необходимы для контроля артериального давления и предотвращения инсульта или инфаркта миокарда.

Снижение уровня мочевой кислоты в крови

Высокий уровень мочевой кислоты в крови может приводить к нежелательным последствиям у больных с подагрой и повышает риск поражения почек у людей, не страдающих этим заболеванием. Снижение уровня мочевой кислоты в крови способствует растворению отложений мочевой кислоты в тканях и предотвращает будущие обострения, а также хроническое поражение почек и суставов.

К больным подагрой, для которых снижение уровня мочевой кислоты в крови особенно актуально, относятся люди со следующими проявлениями:

  • Частые тяжелые обострения (более 2 раз в год), несмотря на прием колхицина, НПВС или обоих препаратов

  • Отложения кристаллов мочевой кислоты в тканях (тофусы), обнаруженные при обследовании

  • Камни в почках, образованные мочевой кислотой

  • Состояния, при которых прием НПВП или кортикостероидов сопряжен с определенным риском (например, пептическая язвенная болезнь и хроническая болезнь почек)

Пациенты, принимающие препараты для снижения уровня мочевой кислоты в крови, должны знать свой уровень кислоты так же, как пациенты с повышенным артериальным давлением должны знать свое давление. Целью медикаментозной терапии является снижение уровня до показателя менее 6 миллиграмм на децилитр (0,4 миллимоля на литр). Если уровень мочевой кислоты в крови ниже 6 (0,4), она не откладывается в суставах и в мягких тканях, а уже образовавшиеся отложения в конечном итоге растворяются. Большинство тофусов на ушных раковинах, кистях рук или стопах медленно уменьшаются при достаточном снижении уровня мочевой кислоты до показателя менее 6 миллиграмм на децилитр (0,4 миллимоля на литр).

Лекарства способны понизить уровень мочевой кислоты в крови за счет снижения выработки в организме мочевой кислоты или увеличения темпов ее выведения с мочой. Чем ниже уровень мочевой кислоты в крови, тем быстрее будут растворяться отложения. По мере того, как отложения начинают растворяться (мобилизация), кристаллы могут высвобождаться и вызывать мобилизационные обострения. Эти обострения являются признаком действия препаратов и их применение не следует прекращать. Эти препараты могут использоваться длительно или пожизненно.

Для снижения уровня мочевой кислоты в крови чаще всего применяют аллопуринол. Этот препарат блокирует выработку мочевой кислоты в организме. Однако аллопуринол способен приводить к расстройству желудка, а также иногда к сыпи, снижению числа лейкоцитов крови или поражению печени и воспалению сосудов (васкулиту). Аллопуринол также может вызвать обострение после первого приема (мобилизационное обострение Мобилизационные обострения Подагра — заболевание, при котором отложения кристаллов мочевой кислоты скапливаются в суставах вследствие высокого уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Скопление кристаллов приводит... Прочитайте дополнительные сведения Мобилизационные обострения ). В связи с тем, что колхицин или НПВП в низких дозах позволяют снизить этот риск, один из этих препаратов обычно назначают одновременно с началом приема аллопуринола (или фебуксостата) и продолжают принимать его в течение нескольких месяцев.

Фебуксостат — еще один препарат, способный снизить уровень мочевой кислоты в крови. Он особенно эффективен у пациентов, которые не могут принимать аллопуринол, либо для которых он неэффективен. Как и в случае аллопуринола, при первом снижении уровня мочевой кислоты в крови возможно обострение заболевания.

Пеглотиказа — это специальный препарат, который применяется для снижения уровня мочевой кислоты в крови у людей с тяжелой подагрой. Он вводится посредством внутривенной инфузии каждые 2 недели и назначается, главным образом, пациентам с длительно текущей подагрой, не поддающейся лечению другими методами. Пеглотиказа не назначается с другими препаратами для снижения уровня мочевой кислоты в крови. Если люди реагируют на пеглотиказу, отложения, включая тофусы, могут начать растворяться и становиться менее заметными через несколько месяцев.

Для снижения уровня мочевой кислоты в крови у пациентов с нормальной функцией почек также могут назначаться урикозурические препараты (препараты, стимулирующие выведение мочевой кислоты с мочой).

Пробенецид назначается более одного раза в день и может сочетаться с аллопуринолом или фебуксостатом.

Аспирин может блокировать эффект пробенецида, однако его прием в низких дозах для защиты сердечной мышцы (81 миллиграмм в сутки) следует продолжить, поскольку у больных подагрой значительно возрастает риск ишемической болезни сердца. Низкие дозы аспирина могут незначительно повышать уровень мочевой кислоты (гиперурикемия), однако обычно это не является проблемой. Аналогичным образом, гидрохлоротиазид может незначительно повышать уровень мочевой кислоты в крови, однако если он эффективен для снижении артериального давления, его прием следует продолжать, принимая одновременно другие препараты для снижения уровня мочевой кислоты в крови.

Препарат лозартан для снижения артериального давления и препарат фенофибрат для снижения уровня триглицеридов стимулируют выведение мочевой кислоты с мочой. Эти препараты могут снижать уровни мочевой кислоты у больных, которые принимают их по другим показаниям.

Мобилизационные обострения

Любое лечение, направленное на снижение уровней мочевой кислоты в крови, способно спровоцировать обострение (иногда называемое мобилизационным обострением). Мобилизационные обострения с большой вероятностью могут начаться после первого приема препарата. Мобилизационные обострения могут быть признаком того, что препарат эффективен в отношении снижения уровней мочевой кислоты.

Во время мобилизационного обострения больным не следует отказываться от приема препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты.

Колхицин или НПВП в низких дозах можно принимать в течение нескольких месяцев после лечения для профилактики или лечения мобилизационных обострений.

Таблица
icon
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Проверьте свои знания

Боль в подъеме свода стопы (метатарзалгия)
Системное расстройство, которое может приводить к неправильному положению (смещению) пальцев ног, называется:
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ