Остеопороз

Почти все случаи остеопороза у мужчин и женщин являются первичными. Большинство случаев регистрируется у женщин после наступления менопаузы и у пожилых мужчин.

Основной причиной остеопороза является нехватка эстрогена, в особенности резкое падение его уровня после менопаузы. У большинства мужчин старше 50 лет уровень эстрогена выше, чем у женщин после наступления менопаузы, но этот уровень также с возрастом уменьшается, и нехватка эстрогена вызывает развитие остеопороза как у мужчин, так и у женщин. Недостаток эстрогена приводит к ускоренному распаду костной ткани и быстрому снижению костной массы. У мужчин развитие остеопороза также происходит вследствие низких уровней мужских половых гормонов. Потеря костной ткани еще больше ускоряется при недостаточном поступлении кальция, либо при низких уровнях витамина D. Низкий уровень витамина D приводит к дефициту кальция и усилению активности паращитовидных желез, которые вырабатывают избыточное количество паратиреоидного гормона (см. гиперпаратиреоз), также способного стимулировать разрушение костной ткани. Также уменьшается выработка костной ткани.

Ряд других факторов, например, определенные лекарственные препараты, курение, злоупотребление алкоголем, наличие остеопороза у членов семьи (например, если у матери или отца пациента был перелом шейки бедра) и худощавое телосложение, увеличивают риск потери костной ткани и развития остеопороза у женщин. Эти факторы риска также актуальны для мужчин.

В качестве примеров заболеваний, способных привести к вторичному остеопорозу, можно назвать хроническую болезнь почек и гормональные нарушения (особенно болезнь Кушинга, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, гипогонадизм, высокие уровни пролактина и сахарный диабет). Определенные типы злокачественных новообразований, такие как множественная миелома, могут стать причиной вторичного остеопороза, также как и другие хронические заболевания, например, целиакия и ревматоидный артрит. Примерами лекарственных препаратов, которые при длительном применении могут вызывать вторичный остеопороз, являются прогестерон, стероиды (также иногда называемые глюкокортикоидами или кортикостероидами), гормоны щитовидной железы, ингибиторы ароматазы (при раке молочной железы) и противосудорожные препараты. Чрезмерное употребление алкоголя и курение сигарет могут способствовать развитию остеопороза.

Идиопатический остеопороз является редким типом остеопороза. Слово идиопатический означает, что причина этого заболевания не установлена. Такой тип остеопороза возникает у женщин перед менопаузой, у мужчин моложе 50 лет, а также у детей и подростков, уровни гормонов и витамина D у которых находятся в норме, а очевидные причины слабости костной ткани отсутствуют.

Для выявления или подтверждения предполагаемого остеопороза даже до перелома может применяться определение плотности костной ткани.

Наиболее полезным исследованием плотности костной ткани является денситометрия, или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА). При ДЭРА делаются высоко- и низкоэнергетические рентгеновские снимки позвоночника и тазобедренного сустава, где чаще всего происходят серьезные переломы. Разница между высоко- и низкоэнергетическим рентгенологическим исследованием позволяет врачам рассчитать плотность костной ткани. По результатам исследования определяется такой показатель, как Т-индекс, который сравнивает плотность костной ткани пациента с плотностью костной ткани здорового человека того же пола и расы/этнической принадлежности в возрасте максимальной костной массы, то есть примерно в 30 лет. Чем ниже плотность костной ткани, тем ниже Т-индекс. Т-индекс –2,5 или ниже указывает на остеопороз.

ДЭРА безболезненна, уровень облучения при ее проведении крайне низок, а время проведения составляет от 10 до 15 минут. Она может быть информативной как при отслеживании реакции на лечение, так и при постановке диагноза остеопороза. С помощью ДЭРА также можно обнаружить остеопению — состояние, при котором плотность костной ткани снижается не так сильно, как при остеопорозе. У больных с остеопенией также повышается риск переломов. Для врача важно рассчитать показатель риска перелома (FRAX), если у Вас диагностирована остеопения по результатам ДЭРА, который позволяет оценить риск перелома.

Людям, которые уже получают лекарственные препараты для лечения остеопороза (например, бисфосфонат или анаболическое средство деносумаб) следует проводить ДЭРА неоднократно для контроля эффективности лечения.

Остеопороз также можно диагностировать у человека с переломом, вызванным чем-то, что обычно не вызывает перелом (известный как хрупкий перелом), даже если результаты анализа плотности костной ткани в норме.

Для измерения уровней кальция, витамина D и некоторых гормонов могут проводиться анализы крови.

Для исключения поддающихся лечению нарушений, которые могут привести к остеопорозу, может понадобиться дополнительное обследование. При выявлении такого нарушения ставится диагноз так называемого вторичного остеопороза.

Настоятельно рекомендуется потребление достаточного количества питательных веществ, в особенности кальция и витамина D, особенно в период до достижения максимальной плотности костной ткани (около 30 лет), но также и в более старшем возрасте. Витамин D помогает организму поглощать кальций.

Все мужчины и женщины должны ежедневно употреблять по меньшей мере 1000 миллиграмм кальция. Женщины после наступления менопаузы, мужчины пожилого возраста, дети в пубертатный период, а также беременные и кормящие женщины должны ежедневно употреблять 1200–1500 миллиграмм кальция. Лучше, чтобы кальций поступал с пищей, а не в виде пищевых добавок. К пищевым продуктам, богатым кальцием, относятся молочные продукты (например, молоко и йогурт), некоторые овощи (например, брокколи), ореховое молоко (например, миндальное молоко) и орехи (например, макадамия). См. таблицу Содержание кальция в отдельных пищевых продуктах.

Однако если люди не могут употреблять рекомендуемое количество кальция только с продуктами питания, они должны принимать добавки. Доступно много препаратов кальция, и в некоторых из них дополнительно содержится витамин D. Наиболее частыми добавками являются карбонат кальция и цитрат кальция. Добавки с цитратом кальция должны принимать люди, которые принимают препараты, угнетающие выработку желудочной кислоты (например, блокатор Н2-рецепторов, такой как фамотидин, или ингибитор протонной помпы, такой как омепразол, которые используются для уменьшения образования кислоты в желудке), или перенесли хирургическое вмешательство по наложению обходного желудочного анастомоза.

Люди с остеопорозом должны ежедневно принимать добавки, которые обеспечивают поступление 400–800 международных единиц (МЕ) витамина D. Страдающим остеопорозом людям с дефицитом витамина D требуются даже более высокие дозы. Изредка врачи проверяют уровень витамина D в крови, чтобы выяснить, сколько витамина D принимать в виде пищевых добавок. Наиболее распространенный источник среди пищевых продуктов — это обогащенные продукты питания, в основном крупы и молочные продукты. Витамин D также содержится в жире печени рыб и рыбьем жире. В добавках витамин D обычно содержится в виде холекальциферола — натуральной формы витамина D или эргокальциферола — синтетической формы растительного происхождения.

Физические упражнения с весовыми нагрузками, например, ходьба и подъем по лестнице, увеличивают плотность костной ткани. Упражнения, которые не предусматривают весовых нагрузок, например, плавание, не увеличивают плотность костной ткани, однако повышают общую силу и координацию, а также уменьшают риск падений. Рекомендованная большинством экспертов продолжительность упражнений с весовыми нагрузками составляет 30 минут в сутки. Специалист по лечебной физкультуре может разработать безопасную программу упражнений для человека и продемонстрировать, как безопасно выполнять повседневную деятельность, чтобы свести к минимуму риск падений и переломов позвоночника.

У женщин в пременопаузе высокий уровень физической нагрузки, например, у спортсменов, при отсутствии достаточного потребления калорий в ходе питания, может привести к снижению массы тела и аменорее (отсутствию менструальных циклов), что в свою очередь может стать причиной снижения плотности костной ткани.

Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат и золедроновая кислота) используются для лечения остеопороза любого типа и обычно применяются в первую очередь. Было доказано, что бисфосфонаты снижают ремоделирование костной ткани и, таким образом, уменьшают потери костной ткани, а также снижают риск переломов. Алендронат и ризедронат принимают перорально (внутрь). Золедроновую кислоту вводят внутривенно (в вену). Ибандронат принимают перорально или внутривенно.

Пероральные бисфосфонаты следует принимать натощак и запивать полным стаканом воды (8 унций или 250 мл) утром после подъема. В течение следующих 30–60 минут прием пищи, напитков или лекарственных препаратов запрещен, поскольку пища в желудке может замедлять всасывание лекарственного препарата. Поскольку пероральные бисфосфонаты способны раздражать поверхность пищевода, больному запрещено в течение минимум 30 минут (60 минут в случае ибандроната) после приема лекарственного препарата принимать лежачее положение. Для некоторых людей, в том числе с затрудненным глотанием, желудочно-кишечными симптомами (например, изжога или тошнота), а также некоторыми заболеваниями пищевода или желудка прием пероральных бисфосфонатов противопоказан. Таким больным следует назначать ибандронат или золедроновую кислоту для внутривенного введения. Кроме того, бисфосфонаты противопоказаны следующим категориям больных:

• Беременные или кормящие женщины

• Больные с низким уровнем кальция в крови

• Больные с тяжелыми заболеваниями почек

Большинству людей необходимо принимать эти препараты в течение 3–5 лет, но некоторым людям с особенно высоким риском переломов может потребоваться более длительный прием препаратов. Длительность приема бисфосфоната определяется врачом на основании состояния здоровья человека и факторов риска переломов. Во время и после прекращения лечения бисфосфонатами врач обычно проводит периодические обследования, чтобы определить, нет ли снижения костной массы. При снижении костной массы после прекращения лечения бисфосфонатами возможно возобновление лечения бисфосфонатами или начало терапии другими лекарственными препаратами.

Остеонекроз челюсти — это редкое нарушение, наблюдаемое у некоторых больных, принимающих бисфосфонаты, деносумаб или ромосозумаб. При этом заболевании челюстная кость плохо заживает, особенно у людей, перенесших инвазивное стоматологическое вмешательство, затрагивающее нижнюю челюсть. Риск развития остеонекроза челюсти у людей, принимающих бисфосфонаты, чрезвычайно низок, и возможные преимущества лечения остеопороза с целью профилактики переломов костей обычно существенно превышают потенциальные риски для здоровья. При применении в соответствии с рекомендациями бисфосфонаты предотвращают намного больше переломов, чем могут вызвать случаев остеонекроза челюсти. Пациенты, получающие бисфосфонаты внутривенно, получавшие лучевую терапию головы и шеи для лечения онкологического заболевания, или с сочетанием указанных факторов находятся в группе наибольшего риска.

Продолжительный прием бисфосфонатов может увеличивать риск развития необычных переломов бедра (бедренной кости). Для снижения риска переломов врач может приостановить применение бисфосфонатов в течение 1–2 лет или дольше. Эти запланированные периоды времени называются перерывами в приеме бисфосфоната или перерывами в медикаментозном лечении. Врач определит продолжительность перерыва в приеме бисфосфонатов. Врач принимает решение на основании определенных факторов, таких как возраст человека, результаты ДЭРА, наличие переломов и вероятность падения. У пациентов, находящихся на перерыве в приеме бисфосфонатов, необходимо проводить регулярный мониторинг на предмет снижения плотности костной ткани. Поскольку во время перерыва в приеме препарата риск переломов повышается, врач старается соблюсти равновесие преимуществ бисфосфонатов и возможных побочных эффектов.

В целом, при применении в соответствии с рекомендациями польза бисфосфонатов в предотвращении переломов костей превышает потенциальные риски.

Деносумаб, подобно бисфосфонатам, предотвращает потерю костной ткани. Деносумаб вводится в виде инъекции под кожу в кабинете врача каждые 6 месяцев. Подобно бисфосфонатам, деносумаб в очень редких случаях вызывает остеонекроз челюсти и может повышать риск развития необычных переломов бедренной кости. Применение деносумаба изучалось у людей с хронической болезнью почек, и в условиях надлежащего мониторинга была установлена его безопасность. Этот лекарственный препарат содержит предупреждение в рамке, связанное с риском низкого уровня кальция в крови у людей с хронической болезнью почек, получающих этот препарат; важно тщательное руководство и наблюдение врача. Люди, получающие деносумаб, не должны допускать пропусков доз, задержек доз или перерывов в лечении, поскольку прекращение применения этого лекарственного препарата может привести к быстрой потере плотности костной ткани и повысить риск переломов позвонков, особенно множественных переломов позвонков.

Ралоксифен — это эстрогеноподобный лекарственный препарат, который можно применять для профилактики и лечения потери костной ткани и у которого отсутствуют некоторые отрицательные побочные эффекты, свойственные эстрогену. Ралоксифен используется для лечения больных, которые не имеют возможности или не желают принимать бисфосфонаты. Ралоксифен может снизить риск переломов позвоночника, а также риск инвазивного рака молочной железы.

Преимуществ от приема эстрогенов мужчинами нет, но им может принести пользу заместительная терапия тестостероном при низких уровнях тестостерона.

Гормональная терапия (например, с применением эстрогена) позволяет сохранить плотность костной ткани у женщин, а также может использоваться для профилактики или лечения. Однако в связи с тем, что у многих женщин риск, связанный с гормональной терапией, может превышать возможные преимущества, гормональная терапия редко рассматривается в качестве допустимого метода лечения. Решение о применении заместительной терапии эстрогенами после менопаузы принять непросто (см. Гормональная терапия при менопаузе).

Для лечения остеопороза изучалось действие кальцитонина, который ингибирует разрушение костной ткани. Доказано, что кальцитонин не снижает риск переломов, однако он может способствовать уменьшению боли, вызванной переломами позвоночника. Кальцитонин обычно применяют в виде назального спрея. Его применение может сопровождаться снижением уровня кальция в крови, так что этот уровень необходимо контролировать.

Ромосозумаб повышает плотность костной ткани в тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника, а также снижает риск переломов у женщин в постменопаузе. Ромосозумаб вводится посредством инъекции один раз в месяц в течение 1 года. На этом препарате есть предупреждение в рамке, поэтому пациентам не следует принимать ромосозумаб в течение 12 месяцев после инфаркта миокарда или инсульта.

Препараты, обладающие анаболическим действием (терипаратид и абалопаратид) усиливают формирование новой костной ткани, увеличивают ее плотность и снижают вероятность переломов. Терипаратид (синтетическая форма паратиреоидного гормона) и абалопаратид (лекарственный препарат, подобный паратиреоидному гормону) вводятся самостоятельно каждый день. Такая терапия применяется у людей, у которых наблюдается:

• заметное снижение костной массы или новые переломы при проведении лечения бисфосфонатом;

• невозможность принимать бисфосфонаты;

• необычно тяжелый остеопороз или множественные переломы (особенно переломы позвонков);

• остеопороз, вызванный длительным применением стероидов (также иногда называемых глюкокортикоидами или кортикостероидами).

Ромосузумаб также действует как анаболическое средство.

Боль в спине, вызванную компрессионным переломом позвонков, можно лечить обезболивающими препаратами, а иногда с помощью влажного тепла и массажа и/или поддерживающих устройств (например, ортопедического корсета). Болевые ощущения при переломах позвоночника можно ослабить с помощью кальцитонина. Упражнения, направленные на укрепление мышц спины, могут способствовать уменьшению хронической боли в спине. После перелома обычно следует избегать постельного режима и, кроме того, избегать подъема тяжестей. В кратчайшие сроки следует начинать упражнения с весовыми нагрузками.

Переломы вследствие остеопороза требуют лечения. При переломе шейки бедра обычно проводится стабилизация сустава и часто выполняется частичное или полное хирургическое протезирование тазобедренного сустава. При переломе костей запястья может понадобиться хирургическое вмешательство либо наложение гипсовой повязки на запястье. Кроме того, пациенты с переломом на фоне остеопороза должны получать медикаментозную терапию остеопороза и потреблять достаточное количество кальция и витамина D.

Сдавленные позвонки могут быть восстановлены в ходе специальной процедуры — вертебропластики. При такой процедуре в сдавленный позвонок вводят специальный материал, метилметакрилат (ММА) — акриловый костный цемент, который позволяет ослабить боль и устранить деформацию. Также применяется похожая процедура, кифопластика, при которой перед введением ММА для расправления позвонка используется маленький баллон. Деформация может быть частично исправлена с помощью вертебропластики и кифопластики путем введения ММА, но риск переломов прилегающих костей позвоночника или ребер не снижается, а в ряде случаев может даже возрастать. Прочие риски могут включать переломы ребер, вытекание цемента, а также возможные проблемы с сердцем и легкими. Ситуации, при которых рекомендуется проведение таких процедур, четко не определены.