Остеоартрит (OA)
(дегенеративный артрит; дегенеративная болезнь суставов; остеоартроз)
-
С возрастом очень распространенным становится артрит, который развивается вследствие повреждения хрящевой ткани сустава и окружающих его тканей.
-
Боль, отек и костные разрастания являются обычными проявлениями, так же, как и скованность, которая наблюдается при пробуждении или после нахождения в покое и проходит в течение 30 минут, особенно при движениях в суставе.
-
Диагноз ставится на основании симптомов и рентгенографии.
-
Лечение предусматривает упражнения и прочие физические методы, прием препаратов для снятия боли и улучшения функции, а также, в очень тяжелых случаях, замену сустава или другие хирургические вмешательства.
Остеоартрит, наиболее распространенное заболевание суставов, часто начинается в возрасте 40—50 лет и в определенной степени поражает практически всех людей к 80 годам. В возрасте до 40 лет остеоартрит чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин, часто из-за травм или пороков развития. У многих людей при проведении рентгенологического обследования обнаруживают признаки остеоартрита (часто до 40 лет), но только у половины из них это заболевание сопровождается симптомами. В возрасте от 40 до 70 лет эта болезнь чаще поражает женщин, чем мужчин. После 70 лет заболевание поражает представителей любого пола с одинаковой частотой.
Остеоартрит подразделяют на:
Причина возникновения первичного (или идиопатического) остеоартрита неизвестна (как в подавляющем большинстве случаев). Первичный остеоартрит может поражать только определенные суставы, например, коленный сустав, или многие суставы.
Вторичный остеоартрит вызван другим заболеванием или нарушением, например:
-
инфекцией;
-
пороком развития сустава, который обнаруживается при рождении;
-
травмой;
-
нарушениями обмена веществ, например, избытком железа в организме (гемохроматоз) или избытком меди в печени (болезнь Уилсона);
-
заболеванием, поражающим хрящевую ткань сустава, например, ревматоидным артритом или подагрой.
Некоторые люди, постоянно нагружающие один сустав или группу суставов, например, литейщики, фермеры, работники угольных шахт, водители автобусов, входят в группу особого риска. Основным фактором риска развития остеоартрита коленного сустава является профессия, которая предполагает постоянное сгибание этого сустава. Любопытно, что бег на длинные дистанции не приводит к увеличению риска развития заболевания. Однако после развития остеоартрита подобные упражнения часто усугубляют тяжесть заболевания. Ожирение является одним из основных факторов развития остеоартрита, особенно коленного сустава и особенно у женщин.
Причины
В норме хрящ снижает уровень трения в суставах и защищает их от истирания даже при многолетней стандартной работе, работе при перегрузках или травмах. Остеоартрит чаще всего вызван поражением тканей. В попытке восстановить поврежденный сустав химические вещества скапливаются в суставе и усиливают выработку составляющих хрящевой ткани, например, коллагена (прочного фиброзного белка в соединительных тканях) и протеогликанов (соединений, обеспечивающих упругость). Затем возможен отек хрящевой ткани из-за задержки жидкости, размягчение и образование трещин на поверхности. В толще кости, расположенной под хрящом, образовываются мелкие пустоты, что снижает прочность кости.
Попытка тканей устранить повреждения может привести к новому росту костной и других тканей. Возможно разрастание костной ткани по краям сустава, с образованием бугорков (остеофитов), определяемых визуально и на ощупь. В конечном итоге гладкая, скользкая поверхность хряща становится шероховатой и покрытой ямками, что препятствует плавному ходу сустава и амортизации ударов. Все компоненты сустава — кость, суставная капсула (ткани, образующие оболочку большинства суставов), синовиальная ткань (ткань, выстилающая полость сустава), сухожилия, связки и хрящи — утрачивают свою функцию различными способами, при этом нарушается функция всего сустава.
Симптомы
Обычно симптомы остеоартрита развиваются постепенно и сначала поражают только один или несколько суставов. В первую страдают суставы пальцев руки, основание большого пальца руки, шея, поясница, большие пальцы ноги, тазобедренные и коленные суставы.
Боль, часто описываемая как глубокая, является первым симптомом. В несущих вес суставах боль обычно усугубляется при действиях, предполагающих нагрузку на ноги (например, в положении стоя). У некоторых больных возможна скованность сустава после сна или отсутствия активности, но скованность обычно проходит в течение 30 минут, особенно при движениях в суставе.
С появлением новых симптомов свобода движений в суставе может еще больше ограничиваться, в результате чего становится невозможным его полное сгибание или разгибание. Вследствие разрастания костной и других тканей возможно увеличение размеров сустава. Изменение поверхности хряща приводит к тому, что суставы могут скрипеть, скрежетать и потрескивать при движениях, появляется болезненность.
Костные разрастания обычно наблюдаются в суставах, расположенных ближе к кончикам пальцев рук (узелки Гебердена) или их средней части (узелки Бушара).
В некоторых суставах (например, коленном) связки, окружающие сустав и фиксирующие его, растягиваются настолько, что сустав утрачивает устойчивость. Как вариант, возможна скованность тазобедренного или коленного сустава, с уменьшением диапазона движений. Прикосновение к суставу или его движения (особенно в положении стоя, при подъеме по ступенькам или ходьбе) может сопровождаться сильной болью.
Часто остеоартрит поражает позвоночник. Наиболее распространенным симптомом является боль в спине. Обычно при повреждении дисков или суставов позвоночника наблюдается лишь небольшая боль и скованность. Однако при остеоартрите шеи или поясницы возможно онемение, боль и слабость руки или ноги, если разрастание костной ткани приводит к сдавлению нервов. Разрастание костной ткани возможно в просвете спинномозгового канала в пояснице (стеноз поясничного отдела позвоночника), оно сдавливает нервы, ведущие к ногам, в месте их выхода из канала. Такое сдавление может быть причиной болей в ногах при ходьбе, что наводит на ложные подозрения о нарушениях кровоснабжения ног (перемежающаяся хромота). В редких случаях костные разрастания приводят к сдавлению пищевода, что осложняет глотание.
Остеоартрит может в течение многих лет протекать стабильно либо стремительно прогрессировать, но в большинстве случаев наблюдается медленное прогрессирование после появления симптомов. У многих больных заболевание приводит к инвалидности различной степени.
Врач должен обследовать пациентов, у которых суставы бывают красными, горячими и отёчными, поскольку подобные явления, как правило, не вызваны остеоартритом, их причиной может быть инфекция или подагра.
Диагностика
Врачи ставят диагноз остеоартрита на основании характерных симптомов, результатов физикального обследования, определенных анализов крови и рентгенологической картины суставов (например, увеличение кости и сужение полости сустава). Однако рентген не всегда показателен для ранней диагностики остеоартрита, поскольку не позволяет обнаружить изменения в хрящевой ткани, которые появляются в первую очередь. Также изменения на рентгеновских снимках зачастую полностью не соответствуют симптомам пациента. Например, на рентгенограмме больного с тяжелыми симптомами могут присутствовать лишь незначительные изменения, либо на рентгенограмме больного с небольшим количеством симптомов или полным их отсутствием наблюдаются значительные изменения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет обнаружить изменения в хрящевой ткани на ранних стадиях, но потребность в ее проведении для диагностики возникает редко.
Анализы крови не позволяют поставить диагноз остеоартрита, хотя некоторые их них могут быть полезны в диагностике других заболеваний (например, ревматоидного артрита).
При отеке сустава врачи могут обезболить участок уколом анестетика, после чего ввести в полость сустава иглу для взятия образца синовиальной жидкости. Образец берут на анализ для того, чтобы дифференцировать остеоартрит и другие болезни суставов, например, инфекции и подагру.
Лечение
Основные цели лечения остеоартрита включают:
Достижению таких целей в первую очередь способствуют физические мероприятия, в числе которых упражнения для развития силы, гибкости и выносливости, а также реабилитация (лечебная физкультура и физиотерапия). Больных обучают методам изменения своей повседневной деятельности, чтобы облегчить их жизнь с остеоартритом. Дополнительное лечение предусматривает прием лекарственных препаратов, хирургическое вмешательство (для некоторых больных) и новые методы лечения.
Физические мероприятия
Соответствующие упражнения — в том числе упражнения на растяжку, укрепление и осанку — позволяют сохранить здоровую хрящевую ткань, увеличить диапазон движений в суставе и, что наиболее важно, укрепить близлежащие мышцы для лучшей амортизации ударов. Физические упражнения иногда замедляют усугубление остеоартрита тазобедренного и коленного суставов. Врачи рекомендуют выполнять упражнения в воде (например, в бассейне), поскольку вода позволяет снизить нагрузку на сустав.
Упражнения на растяжку следует выполнять ежедневно.
Упражнения должны перемежаться периодами отдыха болезненных суставов продолжительностью в несколько минут (каждые 4-6 часов в течение дня), но иммобилизация сустава с большей вероятностью приведет к ухудшению течения заболевания, нежели облегчит состояние больного.
Применение слишком мягких стульев, кресел, матрацев и автомобильных сидений может усугубить симптомы.
Пациентам, сидящим в кресле, не следует подкладывать подушки под колени, поскольку из-за этого мышцы колена и бедра становятся напряженными. (Эта рекомендация противоречит рекомендации по поводу укладывания подушки между коленями у больных с болями в нижней части спины и пояснично-крестцовым радикулитом. У таких больных использование подушки уменьшает нагрузку на нижнюю часть спины и бедро [ Ишиалгия].).
Часто рекомендуют пододвигать вперед автомобильные сидения, сидеть на стульях с прямой спинкой и достаточно высокими сиденьями (таких как кухонные стулья или стулья в столовой), спать на жестких матрацах, подкладывать в кровать доски (продаются во многих столярных мастерских), а также носить обувь с поддержкой стопы или спортивную обувь.
Устройства для подъема сиденья для унитаза способны облегчить процесс вставания для пациентов с болезненным течением остеоартрита коленных или тазобедренных суставов, особенно если у них отмечается мышечная слабость.
При остеоартрите позвоночника иногда помогают определенные упражнения; в случае сильной боли может потребоваться опора для спины. Упражнения должны включать как упражнения для укрепления мышечной силы, так и аэробные упражнения низкой интенсивности (например, ходьба, плавание и езда на велотренажере). По возможности пациентам следует придерживаться обычного расписания дня и продолжать выполнять привычную работу, например, заниматься хобби или ходить на работу. Однако физическую активность необходимо скорректировать, чтобы исключить наклоны и усугубление боли при остеоартрите.
Другие дополнительные меры также могут облегчить боль и помочь людям жить с остеоартритом. Они включают следующие:
-
Лечебная физкультура, часто в совокупности с термолечением, таким как грелки, а также физиотерапия.
-
Упражнения на расширение диапазона движения, выполняемые с осторожностью в теплой воде, полезны по той причине, что тепло улучшает функцию мышц, снижая скованность и мышечные спазмы.
-
Термолечение, например, накладывать электрогрелки или влажные и теплые компрессы на пораженные суставы. (Чтобы избежать ожогов, пациенты должны быть осторожны и не использовать слишком горячую грелку или не оставлять ее надолго.)
-
Для снятия боли при временном ухудшении состояния одного сустава можно также применить холод.
-
Вкладки в обувь (ортопедические), поддерживающая или спортивная обувь позволяют ослабить боль при ходьбе.
-
При необходимости следует применять специальное оборудование (например, трости, костыли, ходунки, шейный бандаж или эластичные наколенники для защиты коленей от избыточной нагрузки; либо стульчик для ванной во избежание чрезмерного напряжения во время мытья).
-
Похудание может несколько облегчить давление на суставы.
-
Электростимуляция, например, чрескожная электростимуляция нерва (ЧЭСН), может способствовать облегчению боли.
-
Воздействие на акупунктурные точки приводит к выделению головным мозгом различных химических мессенджеров (нейромедиаторов), которые действуют как естественные анестетики, что может помочь в данной ситуации.
-
Полезен массаж, проводимый квалифицированным терапевтом, и глубокое прогревание с диатермией или ультразвуковым обследованием.
Лекарственные препараты
Лекарственные препараты назначают в дополнение к упражнениям и физиотерапии. Лекарства, которые могут применяться совместно или отдельно, сами по себе не влияют на течение остеоартрита. Они используются для снятия симптомов и, соответственно, облегчения нормальной повседневной деятельности.
Для снятия слабой и умеренной боли может быть достаточно простых обезболивающих препаратов (анальгетиков), например, парацетамола, перед выполнением действий, которые вызывают дискомфорт, или их регулярный прием для облегчения постоянного дискомфорта в области сустава. Хотя побочные эффекты возникают редко, пациенты не должны принимать парацетамол в дозах, превышающих рекомендованные, особенно если страдают заболеванием печени. При приеме парацетамола не рекомендуется одновременный прием различных безрецептурных препаратов, содержащих ацетаминофен.
Однако в ряде случаев пациентам требуются более сильные анальгетики, например, трамадол, или, в редких случаях, опиоидные препараты.
Как вариант, для уменьшения боли и отека могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП облегчают боль и воспаление в суставах и могут использоваться совместно с другими анальгетиками. НПВП также выпускают в виде геля и крема для втирания в кожу (например, диклофенак в виде 1% геля) над суставами кисти и колена для облегчения симптомов. Однако если речь идет о долгосрочном применении, при приеме НПВП риск серьезных побочных эффектов выше, чем при приеме парацетамола.
Иногда возникает необходимость в применении обезболивающих препаратов других видов. Например, крем с экстрактом кайенского перца (с капсаицином в качестве активного компонента) можно наносить непосредственно на кожу поверх сустава. Врач также может порекомендовать лидокаиновые пластыри для облегчения боли, но доказательства эффективности этих пластырей отсутствуют. Дулоксетин, относящийся к группе пероральных антидепрессантов, снижает боль, вызванную остеоартритом.
Миорелаксанты (обычно в низких дозах) иногда позволяют снять боль, вызванную напряжением мышц, которые пытаются поддерживать суставы, пораженные остеоартритом. Однако у пожилых людей они приносят больше побочных эффектов, чем пользы.
При внезапном воспалении, отеке и боли в суставе может возникнуть потребность в отборе большей части жидкости сустава с последующим введением в полость сустава особой лекарственной формы кортизона. Такое лечение у некоторых пациентов позволяет достичь временного снятия боли и увеличения подвижности сустава.
Серия инъекций гиалуроната (вещество, подобное нормальной синовиальной жидкости) в количестве от 1 до 5 еженедельно в полость коленного сустава позволяет надолго ослабить боль у некоторых пациентов. Такие инъекции должны проводиться не чаще, чем один раз в 6 месяцев. Инъекции гиалуроната менее эффективны у пациентов с тяжелой формой остеоартрита и не замедляют прогрессирование артрита.
Изучалась эффективность нескольких пищевых добавок (например, глюкозаминсульфата и хондроитинсульфата) на предмет возможной пользы в лечении остеоартрита. До настоящего времени результаты неоднозначны, и потенциальные преимущества глюкозаминсульфата и хондроитинсульфата в лечении боли неочевидны, при этом оказалось, что данные препараты не оказывают влияния на прогрессирование разрушения сустава. Доказательств эффективности любой другой пищевой добавки не получено.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство позволяет достичь результата тогда, когда остальные методы лечения не в силах снять боль или улучшить функции. Возможно протезирование некоторых суставов, чаще всего тазобедренного и коленного, т.е. замена искусственным суставом. Протезирование суставов, особенно тазобедренного, обычно очень эффективно: практически во всех случаях возможно улучшить объем движений и функцию, а также значительно снизить боль. Таким образом, при невозможности контролировать боль и ограничении функций следует рассматривать возможность эндопротезирования сустава. Поскольку искусственный сустав не вечен, при лечении очень молодых людей эта процедура часто откладывается, чтобы свести к минимуму потребность в повторном протезировании. Если все остальные методы лечения не увенчались успехом, для купирования симптомов остеоартрита спины или шеи, особенно при сдавлении нервов, можно провести операцию. Преимущество ограниченных артроскопических хирургических процедур при остеоартрите коленного сустава, таких как пластика мениска или реконструктивная операция на коленных связках, неоднозначно.
Для заживления небольших дефектов хрящевой ткани у молодых больных с остеоартритом (часто возникающим в связи с травмой) применяется ряд методов, позволяющих восстановить клетки внутри хряща. Однако такие методы неэффективны при массивных повреждениях хряща, которые обычно наблюдаются у пожилых людей.
