Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Болезнь Паркинсона (БП)

(болезнь Паркинсона)

Авторы:

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Последний полный пересмотр/исправление фев 2019| Последнее изменение содержания фев 2019
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Болезнь Паркинсона — это медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание определенных участков головного мозга. Для болезни характерен тремор, возникающий, когда мышцы расслаблены (тремор покоя); повышенный мышечный тонус (скованность или ригидность); замедление произвольных движений и трудности при удержании равновесия (постуральная неустойчивость). У многих больных отмечается нарушение мышления или возникает деменция.

  • Болезнь Паркинсона возникает вследствие дегенерации участка головного мозга, который координирует движения.

  • Часто самый заметный симптом — это тремор, который возникает, когда мышцы расслаблены.

  • Тонус мышц повышен, движения замедленные и плохо координируются, больной легко теряет равновесие.

  • Врачи ставят диагноз на основании симптомов.

  • Уменьшить симптомы можно общими мерами (например, упрощение повседневной деятельности), лекарственными препаратами (леводопа и карбидопа), иногда хирургическим вмешательством. Тем не менее, болезнь прогрессирует и в конце концов приводит к серьезной инвалидизации пациента и его неподвижности.

Болезнь Паркинсона является вторым по распространенности дегенеративным заболеванием центральной нервной системы после болезни Альцгеймера. Оно развивается:

  • примерно у 1 из 250 людей в возрасте старше 40 лет;

  • примерно у 1 из 100 людей в возрасте старше 65 лет;

  • примерно у 1 из 10 людей в возрасте старше 80 лет.

Обычно болезнь Паркинсона начинается в возрасте от 50 до 79 лет. В редких случаях она возникает у детей или подростков.

Паркинсонизм вызывает такие же симптомы, как и при болезни Паркинсона, но причиной его возникновения являются другие заболевания, например, множественная системная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, инсульт, травма головы или прием определенных препаратов.

Изменения в головном мозге

При болезни Паркинсона дегенерируют нервные клетки в определенной области базальных ганглиев (эта область называется черной субстанцией).

Базальные ганглии — это скопление нервных клеток в глубине головного мозга. Они помогают:

  • Инициировать и сглаживать преднамеренные (произвольные) движения мышц

  • Подавлять непроизвольные движения

  • Координировать изменения положения тела

Когда головной мозг подает сигнал мышцам для начала движения (например, для того чтобы поднять руку), этот сигнал проходит через базальные ганглии. Подобно всем остальным нервным клеткам, клетки базальных ганглиев высвобождают вещества (нейромедиаторы), которые заставляют следующую нервную клетку передавать сигнал дальше. В базальных ганглиях основной нейромедиатор дофамин. Он усиливает нервные импульсы, управляющие мышцами.

При дегенерации нервных клеток базальных ганглиев они вырабатывают меньше дофамина, и в базальных ганглиях уменьшается количество соединений между нервными клетками. Это приводит к тому, что базальные ганглии теряют свою обычную способность контролировать движения мышц. У больного развиваются тремор, замедляются движения (брадикинезия), больной меньше двигается (гипокинезия) и у него возникает нарушение осанки и проблемы при ходьбе, а также в некоторой степени теряется координация.

Местоположение базальных ганглиев

Базальные ганглии — это скопление нервных клеток в глубине головного мозга. К ним относятся:

  • Хвостатое ядро (C-образная структура, которая суживается с образованием тонкого хвоста)

  • Скорлупа

  • Бледный шар (находится внутри скорлупы)

  • Субталамическое ядро

  • Черная субстанция

Базальные ганглии помогают инициировать и сглаживать произвольные движения мышц, подавлять непроизвольные движения и координировать изменения положения тела.

Местоположение базальных ганглиев

Причины

При болезни Паркинсона синуклеин (белок головного мозга, участвующий в передаче сигналов между нервными клетками) образовывает скопления, которые называются тельцами Леви. Тельца Леви состоят из неправильно свернутого синуклеина. Синуклеин может скапливаться в нескольких отделах головного мозга, в частности, в черной субстанции (глубоко в большом мозге) и препятствовать работе головного мозга. Тельца Леви часто появляются также в других участках мозга и нервной системы, поэтому они, возможно, связаны не только с болезнью Паркинсона. При деменции с тельцами Леви эти тельца образуются во внешнем слое головного мозга (коре головного мозга). Тельца Леви могут иметь отношение также к болезни Альцгеймера, возможно, объясняя, почему у каждого третьего пациента с болезнью Паркинсона возникают симптомы болезни Альцгеймера и почему у некоторых людей с болезнью Альцгеймера развиваются симптомы паркинсонизма.

Примерно у 10% пациентов с болезнью Паркинсона есть родственники, страдающие или страдавшие этим заболеванием. Это значит, что в развитии этой болезни играет роль наследственность. Есть все больше доказательств того, что болезнь Паркинсона является частью более системного заболевания. При этом заболевании синуклеин накапливается не только в головном мозге, но также в нервных клетках сердца, пищевода, кишечника и в других местах. Как следствие, в зависимости от того, где накапливается синуклеин, заболевание вызывает другие симптомы, такие как головокружение, когда человек встает, запор и затрудненное глотание.

Знаете ли Вы, что...

  • Многие другие заболевания и лекарственные препараты могут вызвать симптомы, напоминающие проявления болезни Паркинсона.

  • Поскольку при старении могут развиваться некоторые симптомы, напоминающие симптомы болезни Паркинсона, диагностика этой болезни у пожилых пациентов бывает затруднена.

Симптомы

В большинстве случаев болезнь Паркинсона начинается незаметно и развивается постепенно.

Первым симптомом оказывается

  • тремор у приблизительно двух третей пациентов

  • нарушение движений или снижение обоняния у большинства остальных пациентов.

Тремор обычно имеет следующие характеристики:

  • грубый и ритмичный;

  • обычно возникает в одной кисти в состоянии покоя (тремор покоя);

  • часто рука движется таким образом, как будто катает небольшие предметы («скатывание пилюль»);

  • уменьшается при целенаправленном движении руки и полностью исчезает во сне;

  • может усиливаться при эмоциональных стрессах или усталости;

  • может позднее распространиться также на другую кисть, на руки и ноги;

  • может захватывать челюсти, язык, лоб и веки, но не влияет на голос.

У некоторых людей тремор вообще не наблюдается.

При болезни Паркинсона обычно также наблюдаются следующие симптомы:

  • Скованность мышц (ригидность) Мышцы становятся скованными, движения затруднены. Когда врач пытается согнуть или разогнуть предплечье пациента, рука сопротивляется движению, а во время движения отмечается его внезапное начало и остановка, движения становятся прерывистыми (ригидность «зубчатого колеса»).

  • Замедленные движения Движения становятся медленными, больному трудно начинать движения. Когда больной меньше двигается, движения затрудняются, поскольку суставы становятся менее подвижными, а мышцы слабеют.

  • Трудности при сохранении равновесия или позы Больной сутулится, ему трудно сохранять равновесие. Он часто падает вперед или назад. Поскольку движения замедлены, больной часто не успевает взмахнуть руками, чтобы удержаться на ногах.

Больному становится трудно ходить, особенно совершать первый шаг. Начав движение, больные часто шаркают, делают короткие шаги, держат руки сложенными на талии, они едва размахивают руками при ходьбе, либо движения рук исчезают. При ходьбе больным часто бывает трудно останавливаться и поворачивать. На поздних стадиях болезни некоторые больные иногда внезапно останавливаются, поскольку им кажется, что ноги приклеены к земле. Другие больные, чтобы избежать падения, постепенно непроизвольно ускоряют шаг и переходят на запинающийся бег. Этот симптом называется семенящей походкой.

Скованность и пониженная подвижность вызывают мышечные боли и чувство усталости. Скованность мышц мешает многим движениям: поворачиваться в постели, садиться в машину или выходить из нее и вставать из глубокого кресла. На выполнение повседневных действий (одевание, расчесывание, принятие пищи и чистку зубов) уходит больше времени.

Поскольку больным часто сложно контролировать мелкие мышцы кистей, им становится все труднее выполнять обычные действия, такие, как застегивание рубашки и завязывание шнурков. Поскольку больному трудно начинать и продолжать движение пера при письме, у большинства пациентов с болезнью Паркинсона нетвердый мелкий почерк (микрография). Эти симптомы могут быть ошибочно приняты за слабость. Однако чувствительность и сила обычно не меняются.

Вследствие нарушения работы мимических мышц ослабляется мимика, лицо становится не таким выразительным (маскообразным). Отсутствие выражения лица может быть ошибочно принято за депрессию или привести к тому, что врач депрессию не заметит. (У людей с болезнью Паркинсона часто встречается депрессия). В конце концов лицо может приобрести полностью отсутствующее выражение, рот открыт, мигание редкое. Поскольку скованность мышц лица и горла затрудняет глотание, у больных бывает слюнотечение, они часто давятся пищей. Больным часто бывает трудно выговаривать слова, их речь становится приглушенной, монотонной и запинающейся.

Болезнь Паркинсона также вызывает другие симптомы:

  • Распространены нарушения сна, в том числе бессонница. Часто это связано с необходимостью часто мочиться и с тем, что больному трудно переворачиваться в постели, поскольку симптомы ночью выражены сильнее. Часто развивается расстройство поведения в фазе сна с быстрым движением глаз (БДГ-сна). При этом нарушении конечности, которые в норме не двигаются во время БДГ-сна, могут внезапно совершать сильные движения, когда человек участвует в сновидениях, что иногда может нанести травму соседу по постели. Недостаток сна способствует депрессии и вызывает дневную сонливость.

  • Могут возникать нарушения мочеиспускания. Больному может быть трудно начать и продолжать мочиться (затруднения при мочеиспускании). Может возникать неотложная потребность помочиться (неотложный позыв к мочеиспусканию). Часто наблюдается недержание.

  • Из-за того, что содержимое продвигается по пищеводу медленнее, может развиваться затрудненное глотание. В результате люди могут вдыхать (аспирировать) слюну и/или пищу, которую они едят, либо жидкость, которую они пьют. Аспирация может вызывать пневмонию.

  • Возможны запоры из-за того, что у больного содержимое кишечника движется медленнее, чем у здорового человека. Запоры могут стать тяжелее при недостатке физической активности и под действием леводопы — основного лекарства, используемого для лечения болезни Паркинсона.

  • При вставании может быстро и значительно падать артериальное давление (ортостатическая гипотензия).

  • В волосистой области головы, на лице и иногда на других частях тела могут отслаиваться чешуйки кожи (себорейный дерматит).

  • Распространена потеря обоняния (аносмия), но больные могут ее не заметить.

  • Примерно у трети пациентов с болезнью Паркинсона развивается деменция. У многих других появляется нарушение мышления, но больные могут не осознавать этого.

  • Может возникать депрессия, иногда за много лет до появления нарушения движений. Депрессия имеет тенденцию к ухудшению при усугублении симптомов болезни Паркинсона. Депрессия может также усугублять нарушения движения.

  • Могут возникать галлюцинации, бред и паранойя, особенно при наличии деменции. Человек может видеть или слышать то, чего нет (галлюцинации), или твердо верить во что-то, несмотря на явные свидетельства противоположного (бред). Он может становиться недоверчивым и думать, что другие люди собираются ему навредить (паранойя). Эти симптомы считаются психотическими, поскольку они указывают на потерю связи с реальностью. Психотические симптомы являются наиболее частой причиной пребывания людей с болезнью Паркинсона в медицинском учреждении. Наличие таких симптомов увеличивает риск смертельного исхода.

Психические симптомы, включая психотические симптомы, могут быть следствием болезни Паркинсона или применения лекарственного препарата для ее лечения.

Лекарственные препараты, которые применяются для лечения болезни Паркинсона (см. таблицу Лекарственные препараты, применяемые для лечения болезни Паркинсона), также могут вызывать проблемы, например, обсессивно-компульсивное поведения или трудности с контролем своих порывов, что приводит, например, к непреодолимому пристрастию к азартным играм или накоплению.

Диагностика

  • Обследование врачом

  • Иногда компьютерная или магнитно-резонансная томография

  • Иногда применяется леводопа, чтобы определить ее эффективность

Диагноз болезни Паркинсона вероятен у людей со следующими симптомами:

  • уменьшение и замедление движений;

  • характерный тремор;

  • ригидность мышц;

  • очевидное и длительное (стойкое) улучшение при приеме леводопы.

На ранних стадиях болезни, когда симптомы выражены слабо, врачу может быть трудно поставить диагноз, поскольку болезнь начинается незаметно. Особенно трудно ставить диагноз пожилым людям. Это связано с тем, что при старении могут происходить изменения, сходные с симптомами болезни Паркинсона: нарушения равновесия, медленные движения, скованность мышц, сутулость. Иногда эссенциальный тремор ошибочно принимают за болезнь Паркинсона.

Чтобы исключить другие причины этих явлений, врач выясняет у пациента, чем он болел раньше; были ли у него отравления; принимает ли он какие-то лекарства, вызывающие паркинсонизм.

Физикальное обследование

Во время физикального обследования врач просит пациента выполнить определенные движения, которые помогают установить диагноз. Например, у больных болезнью Паркинсона тремор исчезает или уменьшается, когда врач просит их дотронуться пальцем до своего носа. Также больным сложно выполнять быстро меняющиеся движения, например, положить кисти на бедра, а затем несколько раз быстро перевернуть их.

Обследования

Ни анализы, ни визуализирующие исследования не могут уверенно подтвердить этот диагноз. Тем не менее, врач может назначить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), для того чтобы обнаружить структурные изменения, которые могут быть причиной наблюдаемых симптомов. Типичные для болезни Паркинсона изменения головного мозга можно обнаружить с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Однако в настоящее время ОФЭКТ и ПЭТ применяются только в исследовательских учреждениях, они не отличают болезнь Паркинсона от других заболеваний, которые вызывают такие же симптомы (паркинсонизм).

Если диагноз неясен, врач может назначить пациенту лекарство леводопа, применяемое для лечения болезни Паркинсона. Если прием этого препарата приводит к заметному улучшению состояния пациента, то это, скорее всего, болезнь Паркинсона.

Лечение

  • Общие меры для уменьшения симптомов

  • Лечебная физкультура и трудотерапия

  • Леводопа/карбидопа и другие лекарственные препараты

  • Иногда глубокая стимуляция головного мозга

Облегчить жизнь людям, страдающим болезнью Паркинсона, могут меры общего характера.

Существует много лекарственных препаратов, способных облегчить движения и на долгие годы вернуть пациентов к нормальной жизни. Основным средством для лечения болезни Паркинсона является

  • леводопа с карбидопой

Другие лекарственные препараты обычно менее эффективны, чем леводопа, но могут быть полезны некоторым пациентам, особенно тем, которые не переносят леводопу или которым лечения леводопой недостаточно. Однако никакой препарат эту болезнь не излечивает.

Больному может быть нужно принимать два или более лекарства. Пожилым людям часто назначают более низкие дозы. Следует избегать лекарств, способных вызывать симптомы этой болезни или усугублять их, в частности, нейролептиков.

Лекарственные препараты для лечения болезни Паркинсона могут вызывать нежелательные побочные эффекты. В случае появления необычных эффектов (например, трудностей с контролем своих порывов или спутанности сознания) необходимо сообщить о них своему врачу. Нельзя прекращать применение препарата, пока врач не скажет это сделать.

Возможность проведения такой хирургической процедуры, как глубокая стимуляция головного мозга, рассматривают на поздних стадиях заболевания, но при отсутствии деменции или психических симптомов, когда прием лекарственных препаратов неэффективен или вызывает тяжелые побочные эффекты.

Общие рекомендации

Существуют простые способы сохранить подвижность и самостоятельность при болезни Паркинсона:

  • Выполнение как можно большего числа повседневных действий.

  • Регулярные упражнения по назначенной программе.

  • Упрощение сложных для больного повседневных действий: пуговицы и шнурки можно заменить на липучки.

  • Вспомогательные устройства, такие, как застежки-молнии и крючки для застегивания пуговиц.

Специалисты по лечебной физкультуре и трудотерапевты обучают больных тому, как сделать эти меры частью их повседневной жизни, и советуют, какие упражнения выполнять для улучшения мышечного тонуса и сохранения диапазона движений. Кроме того, они могут порекомендовать вспомогательные механизмы, такие, как ходунки на колесиках. Эти средства помогают больным вести самостоятельный образ жизни.

Простые изменения могут сделать жилище больного болезнью Паркинсона безопаснее:

  • Чтобы больной не споткнулся, нужно убрать коврики.

  • Во избежание падений в ванной и туалете нужно установить поручни, а в коридорах и других местах перила.

В случае запоров могут быть полезны следующие способы:

  • Пища должна содержать большое количество клетчатки и включать сливы и фруктовые соки.

  • физические упражнения;

  • Следует пить много жидкости.

  • Для регулярного опорожнения кишечника можно использовать слабительные, размягчающие стул (например, концентрат сенны), пищевые добавки (например, подорожник) или стимулирующие слабительные (такие, как бисакодил внутрь).

Если у больного затруднено глотание, он не может много есть, поэтому его пища должна быть питательной. Аппетит улучшается, если человек чувствует запах пищи. Поскольку при этой болезни обоняние нарушено, нужно стараться глубже вдыхать запахи еды.

Леводопа/карбидопа

Обычно первым лекарством назначают леводопу в сочетании с карбидопой. Эти принимаемые внутрь препараты являются основным лечением при болезни Паркинсона.

Но длительный прием леводопы может вызвать побочные эффекты и снижение эффективности. Поэтому некоторые эксперты рекомендуют сначала использовать другие препараты и отсрочить прием леводопы. Однако существующие данные указывают, что возникновение побочных эффектов и снижение эффективности после длительного приема, вероятно, возникают в связи с обострением болезни Паркинсона и не связаны с временем начала приема лекарства. Тем не менее, поскольку эффективность леводопы может уменьшиться после нескольких лет приема, врачи могут назначить другой препарат пациентам младше 60 лет, которые будут принимать лекарства для лечения заболевания в течение многих лет. Другие препараты, которые можно использовать, включают амантадин и агонисты дофаминовых рецепторов (препараты, которые действуют подобно дофамину, стимулируя аналогичные рецепторы на клетках головного мозга). Эти препараты используют в связи с уменьшением выработки дофамина при болезни Паркинсона.

Леводопа снижает скованность мышц, улучшает способность совершать движения и значительно уменьшает тремор. Прием леводопы значительно улучшает состояние пациентов, страдающих болезнью Паркинсона. Это лекарство позволяет людям со слабо выраженным заболеванием вернуться к практически нормальной жизни и возвращает прикованным к постели больным способность ходить.

Леводопа редко помогает пациентам с другими заболеваниями, которые могут вызвать симптомы, подобные проявлениям болезни Паркинсона (паркинсонизм), например, множественная системная атрофия и прогрессирующий надъядерный паралич.

Леводопа является предшественником дофамина. Это значит, что в организме это лекарство превращается в дофамин. Превращение происходит в базальных ганглиях, где леводопа компенсирует недостаток дофамина, вызванный болезнью. Однако часть препарата превращается в кишечнике и в крови в дофамин еще до того, как леводопа попадает в головной мозг. Наличие дофамина в кишечнике и крови увеличивает риск побочных эффектов, таких как рвота, ортостатическая гипотензия и приливы крови. Карбидопу назначают в сочетании с леводопой, чтобы предотвратить превращение леводопы в дофамин до того, как она достигнет базальных ганглиев. Вследствие этого возникает меньше побочных эффектов, и больше дофамина достигает головного мозга.

Каждому больному врач подбирает оптимальную дозу леводопы, которая обеспечивала бы наиболее оптимальный контроль заболевания при наименьшей выраженности побочных эффектов, которые могут ограничить количество принимаемого препарата. К таким побочным эффектам относятся:

  • Тошнота

  • рвота;

  • предобморочное состояние;

  • непроизвольные движения (рта, лица и конечностей), которые называются дискинезиями;

  • Ночные кошмары

  • галлюцинации и паранойя;

  • изменения артериального давления;

  • спутанность сознания;

Более чем у половины больных, принимавших леводопу в течение 5 или более лет, ответ на лечение леводопой быстро меняется от хорошего до нулевого и обратно; это явление называется «феномен включения-выключения». Достаточно хорошая подвижность может в течение нескольких секунд сменяться тяжелыми нарушениями и неподвижностью. Периоды подвижности после приема каждой дозы становятся короче, и симптомы могут возникать еще до приема следующей запланированной дозы — эффекты «выключения». Также симптомы могут сопровождаться непроизвольными движениями в связи с приемом леводопы, в том числе извивающимися движениями и гиперактивностью. Для уменьшения на некоторое время эффектов «выключения» можно использовать одно из перечисленного ниже:

  • более частый прием более низких доз;

  • переход на форму леводопы с более медленным поступлением в кровь (препарат с контролируемым высвобождением);

  • добавление агониста дофамина или амантадина.

Тем не менее, через 15–20 лет лечения устранять эффекты «выключения» становится затруднительно. В это время может быть предложена операция.

Лекарственная форма леводопы/карбидопы (доступная в Европе) может вводиться с помощью насоса, подсоединенного к зонду для искусственного питания, который введен в тонкий кишечник. Проводятся исследования этой лекарственной формы в рамках лечения пациентов, которые не могут подвергнуться хирургическому вмешательству и имеют тяжелые симптомы, которые не уменьшаются при применении лекарственных препаратов. Данная лекарственная форма, по-видимому, существенно уменьшает время «выключения» и улучшает качество жизни.

Другие препараты

Другие лекарства менее эффективны, чем леводопа, но могут быть полезны некоторым пациентам, которые плохо переносят леводопу или которым лечения леводопой недостаточно.

Агонисты дофамина, которые действуют подобно дофамину, могут принести пользу на любой стадии заболевания. Они включают:

  • прамипексол и ропинирол (принимаются внутрь);

  • ротиготин (применяется в виде кожного пластыря);

  • апоморфин (вводиться под кожу).

Побочные эффекты могут ограничивать применение агонистов дофамина, принимаемых внутрь. У 1–2% людей, принимающих их, эти препараты могут вызывать компульсивное поведение, включая непреодолимое пристрастие к азартным играм, шопоманию и переедание. В таких случаях доза препарата снижается или его отменяют, и взамен назначают другой препарат.

Прамипексол и ропинирол принимаются внутрь. Они могут использоваться вместо леводопы у людей младше 60 лет, страдающих ранней болезнью Паркинсона. Эти лекарственные препараты также можно применять в сочетании с леводопой у людей с поздней стадией болезни Паркинсона. Эти лекарственные препараты обычно принимают 3 раза в день. Распространенным побочным эффектом является дневная сонливость.

Поскольку апоморфин является быстродействующим средством, его используют для нормализации эффектов «выключения» леводопы, когда больному трудно начинать движения. Таким образом, это лекарство применяется в неотложной ситуации. Такой ситуацией обычно бывает «застывание» больного, например, во время ходьбы. Инъекцию может сделать сам больной или другой человек (например, член семьи). В день можно делать до 5 инъекций. В некоторых странах апоморфин доступен в лекарственной форме, которую можно вводить с помощью насоса пациентам с тяжелыми симптомами, если нельзя выполнить хирургическое вмешательство.

Расагилин и селегилин принадлежат к классу лекарственных препаратов, которые называются ингибиторами моноаминооксидазы (ингибиторы МАО). Они препятствуют распаду дофамина и таким образом продлевают его действие. Теоретически при приеме вместе с определенными продуктами (например, некоторыми видами сыров), напитками (например, красным вином) или другими препаратами, ингибиторы МАО могут вызвать серьезный побочный эффект, называемый гипертоническим кризом. Однако у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, данный эффект, маловероятен, поскольку для их лечения используются низкие дозы ингибиторов МАО. Кроме того, ингибиторы МАО, применяемые для лечения этой болезни (ингибиторы МАО, тип Б), особенно расагилин, редко вызывают это осложнение.

Ингибиторы катехол O-метилтрансферазы (КОМТ) (энтакапон и толкапон) замедляют разрушение леводопы и дофамина, продлевая их действие, поэтому они эффективны при одновременном применении с леводопой. Эти препараты принимают только с леводопой. Толкапон используют редко, поскольку в редких случаях он вызывает повреждение печени. Однако действие толкапона сильнее эффекта энтакапона, он может быть более эффективным при наличии тяжелых или длительных эффектов «выключения».

Некоторые антихолинергические препараты (которые назначаются благодаря своему антихолинергическому действию) эффективно уменьшают тяжесть тремора и могут использоваться на ранних стадиях болезни Паркинсона. Часто применяются такие лекарственные препараты антихолинергического действия, как бензтропин и тригексифенидил. Лекарственные препараты антихолинергического действия особенно полезны у очень молодых пациентов, у которых наиболее тяжелым симптомом является тремор. Врачи стараются избегать использования этих лекарственных препаратов у пожилых людей из-за их побочных эффектов (таких как спутанность сознания, сонливость, сухость во рту, нечеткое зрение, головокружение, запоры, затрудненное мочеиспускание и утрата контроля над функцией мочевого пузыря) и увеличения риска снижения психических функций при длительном приеме таких препаратов. Поскольку считается, что тремор связан с нарушением баланса ацетилхолина (его слишком много) и дофамина (его слишком мало), эти лекарства уменьшают тремор, блокируя действие нейромедиатора ацетилхолина.

В ряде случаев применяются другие лекарственные препараты, обладающие антихолинергическим действием, в том числе некоторые антигистаминные средства и трициклические антидепрессанты, которые иногда могут использоваться в качестве дополнения к леводопе. Однако поскольку эти лекарственные препараты обладают лишь умеренной эффективностью и в связи с тяжестью многих антихолинергических эффектов, их редко применяют для лечения болезни Паркинсона. Тем не менее, трициклические антидепрессанты с антихолинергическими эффектами могут быть полезным людям, страдающим депрессией и болезнью Паркинсона.

При легкой форме болезни Паркинсона в качестве монотерапии или дополнения к леводопе может применяться амантадин — лекарственный препарат, который иногда используется для лечения гриппа. Лечебное действие амантадина, скорее всего, многообразно. Например, он стимулирует высвобождение дофамина нервными клетками. Чаще всего его используют для контроля непроизвольных движений, которые являются побочными эффектами леводопы. При использовании в качестве монотерапии амантадин часто теряет свою эффективность через несколько месяцев.

Бета-блокатор пропранолол может применяться для уменьшения интенсивности тремора, если он усиливается, когда конечность находится в положении, требующем сопротивления силе тяжести (например, когда больной вытягивает перед собой руки). Такой тремор называется постуральным тремором.

Таблица
icon

Лекарственные препараты, применяемые для лечения болезни Паркинсона

Препарат

Некоторые побочные эффекты

Комментарий

Предшественник дофамина

Леводопа (применяется с карбидопой)

Леводопа: Непроизвольные движения (рта, лица и конечностей), ночные кошмары, снижение артериального давления при вставании (ортостатическая гипотензия), запоры, тошнота, сонливость, спутанность сознания, галлюцинации, паранойя, ощущение сердцебиения и приливы.

Если прием этих лекарств внезапно прекращается, развивается опасный для жизни злокачественный нейролептический синдром (высокая температура, высокое давление, скованность мышц, повреждение мышц и кома).

Это сочетание лекарств представляет собой основное лечение болезни Паркинсона. Карбидопа повышает эффективность леводопы и уменьшает побочные эффекты от ее применения. Через несколько лет эффективность этого сочетания лекарств может уменьшиться.

Агонисты дофамина

Прамипексол

Ропинирол

Сонливость, тошнота, ортостатическая гипотензия, непроизвольные движения, спутанность сознания, обсессивно-компульсивное поведение, новые порывы или их усиление (например, пристрастие к азартным играм) и галлюцинации.

При внезапном прекращении приема лекарств развивается злокачественный нейролептический синдром.

На ранних стадиях болезни эти лекарства могут использоваться самостоятельно или в сочетании с низкими дозами леводопы. В последнем случае это, возможно, позволяет отдалить побочные эффекты от лечения леводопой. Позже агонисты дофамина помогают восстановить эффективность леводопы при развитии феномена включение-выключение. Эти лекарственные препараты особенно эффективны у пациентов моложе 60 лет.

Апоморфин

Сильная тошнота, рвота, узелки под кожей в месте инъекции.

Это быстродействующее лекарство вводят под кожу. Используется для быстрого устранения эффекта «выключения» леводопы.

Ротиготин

Сонливость, тошнота, ортостатическая гипотензия, спутанность сознания, обсессивно-компульсивное поведение, новые порывы или их усиление (например, пристрастие к азартным играм), галлюцинации, увеличение массы тела (возможно, в результате задержки жидкости) и иногда раздражение кожи в месте прикрепления пластыря.

Ротиготин доступен в виде кожного пластыря. Используется в режиме монотерапии на ранних стадиях болезни. Пациент носит пластырь в течение суток, затем пластырь снимает и заменяет другим. Пластырь следует приклеивать каждый день на новое место. Это снижает вероятность развития раздражения кожи.

Ингибиторы МАО типа Б

Расагилин

Тошнота, бессонница, сонливость, отечность в связи с задержкой жидкости.

Расагилин можно использовать в качестве монотерапии, чтобы отдалить лечение леводопой, или применять одновременно с леводопой. Эффективность расагилина от низкой до умеренной.

Селегилин

При приеме в сочетании с леводопой — усиление побочных эффектов леводопы, включая тошноту, спутанность сознания, бессонницу и непроизвольные движения.

Селегилин можно использовать в качестве монотерапии, чтобы отдалить лечение леводопой, или применять одновременно с леводопой. Эффективность селегилина от низкой до умеренной.

Ингибиторы КОМТ

Энтакапон

Толкапон

При приеме в сочетании с леводопой возможно усиление побочных эффектов леводопы, включая тошноту, спутанность сознания и непроизвольные движения.

Диарея, боль в спине и окрашивание мочи в оранжевый цвет.

В редких случаях при приеме вместе с толкапоном — риск поражение печени.

Эти лекарства можно использовать на поздних стадиях болезни в качестве дополнения к леводопе, чтобы удлинить интервалы между приемами леводопы. Их принимают только с леводопой.

При приеме толкапона врачи периодически проводят анализы крови для оценки функционирования печени и наличия ее поражения (функциональные печеночные пробы)

Препараты с антихолинергическими эффектами*

Бензтропин

Тригексифенидил

Если нужно лечить депрессию, применяют трициклические антидепрессанты (такие, как амитриптилин).

Некоторые антигистаминные лекарства (такие, как дифенгидрамин).

Сонливость, дезориентация, сухость во рту, нечеткое зрение, головокружение, запоры, затрудненное мочеиспускание, недержание мочи, нарушение регуляции температуры тела.

Эти лекарственные препараты могут применяться без других препаратов на ранних стадиях болезни у молодых пациентов, у которых наиболее тяжелым симптомом является тремор. Эти лекарственные препараты уменьшают тремор, но не влияют на замедленность движений и не облегчают скованность мышц.

Противовирусное лекарство

Амантадин

Тошнота, головокружение, бессонница, тревожность, дезориентация, отечность, затрудненное мочеиспускание, усугубление глаукомы, обесцвеченные пятна на коже (ливедо, мраморная кожа).

В редких случаях прекращение приема лекарства или снижение дозы может вызвать злокачественный нейролептический синдром.

Амантадин используется в качестве монотерапии на ранних стадиях при легком течении заболевания, но может потерять эффективность через несколько месяцев. На более поздних стадиях болезни он используется в качестве дополнения к леводопе и для уменьшения непроизвольных движений, возникающих при лечении леводопой.

Бета-блокатор

Пропранолол

Спазм дыхательных путей (бронхоспазм), снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия), сердечная недостаточность, низкое артериальное давление, повышенный уровень сахара в крови, нарушение периферического кровообращения, бессонница, утомляемость, одышка, депрессия, реалистичные сновидения, галлюцинации и сексуальная дисфункция.

Пропранолол может использоваться для уменьшения интенсивности тремора, усугубленного положением конечности, требующем сопротивления силе тяжести (постуральный тремор).

Пропранолол может повышать уровень сахара в крови у пациентов с сахарным диабетом. Он также может уменьшать выраженность настораживающих признаков, характерных для низкого уровня сахара в крови (гипогликемии). (Применение препарата для лечения сахарного диабета может приводить к чрезмерному снижению уровня сахара в крови.) Данный эффект представляет опасность для здоровья пациентов с сахарным диабетом.

*Лекарственные препараты с антихолинергическим эффектом редко используются для лечения болезни Паркинсона в связи с их низкой эффективностью и наличием тяжелых побочных эффектов.

Ингибиторы МАО-Б — ингибиторы моноаминоксидазы типа Б; КОМТ — катехолO-метилтрансфераза.

Глубокая стимуляция головного мозга

Пациентам, у которых после длительного лечения леводопой появляются непроизвольные движения, может быть предложена глубокая стимуляция головного мозга. Хирург вживляет в определенную область базальных ганглиев тонкие электроды. Электроды посылают слабые электрические импульсы в определенные участки базальных ганглиев, отвечающие за возникновение тремора. Для определения местоположения области, которую необходимо стимулировать, проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). Стимуляция этой области головного мозга часто позволяет в значительной степени уменьшить непроизвольные движения и тремор. Кроме того, при феномене включения-выключения этот метод укорачивает фазу выключения. Глубокая стимуляция головного мозга может проводиться только в специализированных центрах.

Другие процедуры

Сфокусированная ультразвуковая хирургия использует МРТ для выявления участков головного мозга, пораженных болезнью Паркинсона. Затем на целевой участок направляют сконцентрированные ультразвуковые волны. Эта процедура не предполагает использование инвазивной хирургии.

В некоторых странах врачи хирургически удаляют небольшой, сильно пораженный участок головного мозга, или разрушают этот участок с помощью крошечного электрического зонда.

Любая из этих процедур может уменьшить выраженность симптомов.

Если эти процедуры оказались неэффективными, может быть проведена глубокая стимуляция другой части головного мозга.

Стволовые клетки

Трансплантация стволовых клеток в головной мозг, которая считалась возможным методом лечения болезни Паркинсона, продемонстрировала свою неэффективность и возникновение тяжелых побочных эффектов.

Лечение психических симптомов

Психотические и другие психические симптомы, вызванные самой болезнью Паркинсона, лекарственным препаратом или другими факторами, поддаются лечению.

Для лечения психотических симптомов у пожилых людей с болезнью Паркинсона и деменцией не рекомендуется применять определенные нейролептики — кветиапин, клозапин или пимавансерин. Однако эти лекарственные препараты все еще иногда применяются, поскольку в отличие от другие нейролептиков, они не усугубляют симптомы болезни Паркинсона.

Антидепрессанты применяются для лечения депрессии. Иногда применяются антидепрессанты с антихолинергическим действием (например, амитриптилин). Они также могут способствовать уменьшению тремора. Однако многие другие антидепрессанты являются очень эффективными и вызывают меньше побочных эффектов. К ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), например, флуоксетин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам, и другие антидепрессанты, например, венлафаксин, миртазапин, селегилин и бупропион.

Лечение психических симптомов может способствовать уменьшению нарушений движений, улучшить качество жизни и иногда отстрочить перевод в медицинское учреждение.

Лицо, осуществляющее уход, и вопросы, связанные с окончанием жизни

Болезнь Паркинсона — это прогрессирующее заболевание, поэтому больным рано или поздно требуется помощь для выполнения обычных повседневных действий, таких, как прием пищи, принятие ванны, одевание и посещение туалета. Сиделке следует знать о физических и психологических последствиях болезни Паркинсона и о том, как помочь больному быть как можно более самостоятельным. Уход за таким больным требует сил и выдержки, поэтому сиделкам может быть полезно участие в группах поддержки.

В конце концов большинство пациентов с болезнью Паркинсона теряют возможность двигаться и становятся полными инвалидами. Они могут быть не в состоянии есть даже с посторонней помощью. У приблизительно трети больных возникает деменция. Больным становится все труднее глотать, поэтому у них существует риск летального исхода вследствие развития аспирационной пневмонии (инфекция легких вследствие вдыхания жидкостей изо рта или желудка). Для некоторых больных больше всего подходит проживание в центре сестринского ухода (дом инвалидов).

Пока у больного еще остаются физические и психические возможности, ему рекомендуется составить предварительные медицинские указания на случай недееспособности. В этих указаниях он может объяснить, какую медицинскую помощь он хотел бы получать в последние дни и часы жизни.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Ангиография головного мозга: установка катетера
Видео
Ангиография головного мозга: установка катетера
Ангиография используется для получения диагностической информации о кровеносных сосудах, по которым кровь переносится в различные части тела...
3D модель
Посмотреть все
Артерии головного мозга
3D модель
Артерии головного мозга

Последнее

НАВЕРХ