Основными препаратами для лечения боли являются обезболивающие (анальгетики). Врачи подбирают обезболивающий препарат с учетом вида и продолжительности боли, а также вероятной пользы и рисков применения препарата. Большинство обезболивающих препаратов эффективны при лечении ноцицептивной боли (вследствие травмы), но менее эффективны в случаях невропатической боли (вследствие повреждения или дисфункции нервов, спинного мозга или головного мозга). При многих видах боли, особенно при хронической боли, важными также являются немедикаментозные методы лечения.
В некоторых случаях лечение основного заболевания устраняет или предельно уменьшает боль. Например, наложение гипсовой повязки при переломе кости или прием антибиотиков при инфицированном суставе помогает снизить боль. Тем не менее, даже если лечение основного заболевания возможно, для быстрого снятия боли все же может понадобиться применение обезболивающих препаратов.
(См. также Общие сведения о боли).
Знаете ли Вы, что...
|
Лекарственные препараты, используемые для облегчения боли, подразделяются на три категории:
неопиоидные;
опиоидные (наркотические вещества);
адъювантные (лекарственные препараты, которые обычно используются для лечения других проблем, например, судорожных припадков или депрессии, однако иногда они уменьшают боль).
Неопиоидные обезболивающие препараты
Существуют различные неопиоидные обезболивающие препараты. Они часто эффективны при слабой или умеренной боли, а иногда — при тяжелой боли. Такие препараты часто предпочтительны для лечения боли. При приеме таких препаратов не развивается физическая зависимость или привыкание к их обезболивающему действию.
Аспирин и парацетамол продаются без рецепта (безрецептурные препараты — БРП). Существует несколько других неопиоидных анальгетиков (таких как ибупрофен, кетопрофен и напроксен), отпускаемых без рецепта, но для их применения в более высоких дозах может потребоваться рецепт.
Безрецептурные обезболивающие препараты достаточно безопасны при приеме в течение короткого периода времени. Пациенты должны следовать инструкциям на этикетке по максимальной дозе, частоте и продолжительности приема препарата. Если симптомы ухудшаются или не проходят, необходимо проконсультироваться с врачом.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Многие из наиболее часто используемых неопиоидных обезболивающих препаратов относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это, например, аспирин, ибупрофен и напроксен. Эти препараты обычно используются для лечения слабой или умеренной боли. НПВП не только облегчают боль, но также могут уменьшать воспаление, которое часто сопровождает и усугубляет боль.
НПВП часто принимают внутрь. Некоторые НПВП (кеторолак и диклофенак) могут также вводиться посредством инъекции в вену (внутривенно) или мышцу (внутримышечно). Индометацин можно вводить в виде ректального суппозитория. Диклофенак также доступен в виде крема.
Несмотря на повсеместное использование, при применении НПВП наблюдаются побочные эффекты, иногда серьезные.
Нарушения пищеварительного тракта: Все НПВП, как правило, раздражают слизистую оболочку желудка и вызывают расстройство пищеварения (например, изжогу, несварение, тошноту, вздутие, диарею и боль в желудке), пептические язвы и кровотечение в пищеварительный тракт (желудочно-кишечное кровотечение). По сравнению с другими НПВП коксибы (ингибиторы ЦОГ-2; один из видов НПВП) с меньшей долей вероятности раздражают желудок и вызывают кровотечение. Прием НПВП с пищей или использование антацидов может предотвратить раздражение желудка. Лекарственный препарат мизопростол помогает предотвратить раздражение желудка и образование язв, но его применение приводит к другим нарушениям, в том числе диарее. Ингибиторы протонной помпы (такие как омепразол) или блокаторы гистаминовых рецепторов 2 типа (Н2) (такие как фамотидин), которые применяются для лечения пептических язв, также могут помочь в предотвращении проблем с желудком вследствие приема НПВП.
Проблемы с остановкой кровотечения: Все НПВП нарушают способность тромбоцитов (частиц крови, подобных клеткам, которые способствуют прекращению кровотечения при повреждениях кровеносных сосудов) к образованию сгустков крови. Вследствие этого НПВП повышают риск кровотечения, особенно в пищеварительный тракт, если их действие раздражает слизистую оболочку желудка. Коксибы с меньшей вероятностью вызывают кровотечение, чем другие НПВП.
Задержка жидкости и проблемы с почками: НПВП иногда вызывают задержку жидкости и припухлость. Регулярное использование НПВП может также повышать риск развития заболевания почек, иногда приводящего к почечной недостаточности (заболевание, называемое анальгетической нефропатией).
Повышенный риск заболеваний сердечно-сосудистой системы: Результаты исследований указывают на то, что при применении всех НПВП, за исключением аспирина, может возрастать риск инфаркта миокарда, инсульта и образования тромбов в ногах. Риск возрастает при повышении дозы и более продолжительном использовании препарата. При использовании некоторых НПВП риск также выше, чем при применении других препаратов этого класса. Такие проблемы могут быть связаны с действием препарата непосредственно на тромбообразование и косвенно на небольшое, но устойчивое повышение артериального давления, вызываемое препаратом.
У людей, принимающих НПВП в течение длительного времени, возникновение проблем более вероятно. Такие люди должны регулярно посещать врача для проверки наличия повышенного артериального давления, почечной недостаточности, а также язв или кровотечения в пищеварительный тракт, и для оценки риска развития заболеваний сердца и инсульта. Маловероятно, что прием НПВП в течение короткого периода может вызывать серьезные проблемы.
Риск побочных эффектов может увеличиваться в отдельных группах людей, например, следующих:
людей пожилого возраста;
Люди, регулярно употребляющие алкогольные напитки
Люди, страдающие ишемической болезнью сердца, другими заболеваниями сердца и кровеносных сосудов (сердечно-сосудистыми), или имеющие факторы риска развития таких заболеваний.
Пожилым людям, а также людям, страдающим от сердечной недостаточности, повышенного артериального давления или болезней почек или печени, при использовании НПВП необходимо наблюдение врача. Некоторые рецептурные препараты для лечения заболеваний сердца и снижения артериального давления могут утрачивать эффективность при совместном применении с такими НПВП.
Знаете ли Вы, что...
|
НПВП отличаются по быстроте действия и длительности обезболивания. Хотя эффективность НПВП примерно одинакова, люди реагируют на них по-разному. Для кого-то определенный препарат может быть более эффективным или вызывать меньше побочных эффектов по сравнению с другим препаратом.
аспирин;
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) применяется уже более 100 лет. Аспирин принимается внутрь и облегчает умеренную боль в течение 4–6 часов.
Поскольку аспирин может раздражать желудок, его можно комбинировать с антацидом (тогда аспирин называют забуференным) или употреблять в виде таблетки, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, чтобы он быстро проходил через желудок и растворялся при попадании в тонкую кишку. Эти лекарственные формы предназначены для уменьшения раздражения желудка. Тем не менее, аспирин, будь то забуференный или покрытый кишечнорастворимой оболочкой, все равно раздражает желудок, поскольку аспирин также снижает выработку веществ, защищающих слизистую оболочку желудка. Эти вещества называются простагландинами.
Аспирин повышает риск кровотечения по всему организму, поскольку он снижает активность тромбоцитов. Тромбоциты — это циркулирующие в крови клеточные частицы, способствующие свертыванию крови. Людям с повышенной склонностью к кровотечениям (нарушение свертываемости крови, такое как гемофилия) или неконтролируемым повышением артериального давления не следует принимать аспирин, если они не находятся под наблюдением врача. За людьми, принимающими аспирин и антикоагулянты (препараты, которые снижают способность крови к свертыванию), такие как варфарин, внимательно наблюдают, чтобы предотвратить кровотечение, угрожающее жизни. Обычно прием аспирина прекращают за неделю до запланированного хирургического вмешательства.
Аспирин может обострять астму. При наличии полипов носа прием аспирина может вызвать развитие свистящего дыхания. У некоторых людей с чувствительностью (аллергией) к аспирину может возникать тяжелая аллергическая реакция (анафилаксия), приводящая к появлению сыпи, зуда, тяжелых нарушений дыхания или шока. При такой реакции требуется немедленная медицинская помощь.
При приеме очень высоких доз аспирина могут развиваться серьезные побочные эффекты, например, нарушение дыхания, жар или дезориентация. Одним из первых признаков передозировки может быть шум в ушах (тиннит).
Большинству детей и подростков не следует принимать аспирин, поскольку у них может развиться синдром Рейе, если ребенок болеет или недавно переболел гриппом или ветряной оспой. Хотя синдром Рейе проявляется в редких случаях, этот синдром может приводить к серьезным последствиям, в том числе к летальному исходу.
Местные НПВП
Некоторые НПВП доступны в виде крема или геля, который наносят непосредственно на кожу болезненного участка. Например, гель диклофенака можно наносить на суставы для уменьшения боли, вызванной остеоартритом, и это может улучшить подвижность. Диклофенак также доступен в виде пластыря, который можно применять для уменьшения острой боли, вызванной небольшими растяжениями, вывихами и гематомами.
Ибупрофен, кетопрофен и напроксен
В основном считается, что НПВП, такие, как ибупрофен, кетопрофен и напроксен, оказывают более мягкое воздействие на желудок по сравнению с аспирином, хотя такое сравнение проводилось в немногих исследованиях. Подобно аспирину, эти препараты могут вызывать расстройство пищеварения, язвы и желудочно-кишечное кровотечение. При применении препаратов может обостряться астма и повышаться артериальное давление. Прием одного из таких препаратов, возможно, слегка повышает риск инсульта, инфаркта миокарда, а также тромбообразования в артериях ног. При применении напроксена риск может быть ниже, чем при применении других НПВП. Таким образом, напроксен может быть лучшим выбором, если пациентам с высоким риском развития этих заболеваний необходим прием НПВП.
Хотя ибупрофен, кетопрофен и напроксен в целом в меньшей степени влияют на тромбообразование по сравнению с аспирином, эти препараты не следует принимать совместно с антикоагулянтами (например варфарином), если пациент не находится под наблюдением врача.
У людей с аллергией на аспирин также может быть аллергия на ибупрофен, кетопрофен и напроксен. Если развивается сыпь, зуд, нарушения дыхания или шок, необходимо немедленно обратиться к врачу.
Коксибы (ингибиторы ЦОГ-2)
Коксибы, такие как целекоксиб, — это группа препаратов, которые отличаются от других НПВП. Другие НПВП блокируют такие два типа ферментов:
ЦОГ-1, который участвует в выработке простагландинов, защищающих желудок и играющих решающую роль в тромбообразовании
ЦОГ-2, который участвует в выработке простагландинов, способствующих воспалению
Коксибы блокируют, главным образом, ферменты ЦОГ-2. Таким образом, при лечении боли и воспаления коксибы не менее эффективны, чем другие НПВП. Но при применении коксибов снижается вероятность повреждения желудка и развития тошноты, вздутия, изжоги, кровотечения и пептических язв. Эти препараты также в меньшей степени влияют на тромбообразование по сравнению с другими НПВП.
Вследствие таких различий коксибы могут применяться у людей с непереносимостью других НПВП, а также у людей с высоким риском определенных осложнений (например, желудочно-кишечного кровотечения) при использовании других НПВП. К таким людям относятся следующие категории:
людей пожилого возраста;
Люди, принимающие антикоагулянты
Люди с язвой в анамнезе
Люди, принимающие анальгетики в течение длительного времени
Однако коксибы, как и другие НПВП, по-видимому, повышают риск инфаркта миокарда, инсульта и тромбоза сосудов ног. Таким образом, перед применением коксибов людьми с определенными нарушениями их необходимо предупредить о рисках и необходимости тщательного наблюдения. Эти факторы включают:
сердечно-сосудистые заболевания (например, ишемическая болезнь сердца);
инсульты;
Факторы риска этих заболеваний
Коксибы, как и другие НПВП, не являются подходящим выбором при сердечной недостаточности или повышенном риске сердечной недостаточности (например, у людей, перенесших инфаркт миокарда).
Как действуют нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) действуют двояко:
НПВП обладают таким действием, поскольку снижают выработку гормоноподобных веществ, называемых простагландинами. Различные простагландины имеют разную функцию, например, увеличение вероятности реакции нервных клеток на болевые сигналы и расширение кровеносных сосудов (дилатация). Большинство НПВП снижают выработку простагландинов путем блокады обоих типов ферментов циклооксигеназы (ЦОГ) (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), которые играют главную роль в выработке простагландинов. Один вид НПВП — коксибы (ингибиторы ЦОГ-2) — блокирует, главным образом, ферменты ЦОГ-2. В выработке простагландинов, способствующих воспалению и проявлению результирующей боли, участвуют только ферменты ЦОГ-2. Такие простагландины высвобождаются в ответ на травму — ожог, перелом, вывих, растяжение или инвазия микроорганизмов. Результатом является воспаление, являющееся защитной реакцией: Повышается кровоснабжение травмированного участка, что обеспечивает доставку жидкости и лейкоцитов, чтобы отгородить поврежденную ткань и удалить вторгнувшиеся микроорганизмы. Простагландины, образующиеся при действии ферментов ЦОГ-1, защищают пищеварительный тракт от желудочной кислоты, а также играют главную роль в тромбообразовании. Поскольку большинство НПВП блокируют ферменты ЦОГ-1 и, таким образом, снижают выработку таких простагландинов, они могут раздражать слизистую оболочку желудка. Такое раздражение может вызывать расстройство пищеварения, пептические язвы и кровотечение в пищеварительном тракте. Поскольку коксибы блокируют главным образом ферменты ЦОГ-2, менее вероятно, что эти препараты могут вызывать раздражение в желудке. Тем не менее, коксибы блокируют некоторые ферменты ЦОГ-1, так что даже коксибы могут немного увеличивать риск таких проблем. |
Ацетаминофен
Парацетамол примерно сопоставим с аспирином по способности облегчать боль и снижать жар.
Однако в отличие от НПВП ацетаминофен имеет следующие особенности:
фактические не обладает достаточной противовоспалительной активностью;
не влияет на способность крови свертываться;
практически не имеет нежелательных эффектов в отношении желудка.
Механизм действия ацетаминофена до конца не ясен.
Ацетаминофен принимают внутрь или вводят в прямую кишку в виде суппозитория, а его действие в основном продолжается в течение 4–6 часов.
Ацетаминофен считается очень безопасным препаратом. Тем не менее, прием в высоких дозах может приводить к поражению печени, которое может быть необратимым (см. Отравление ацетаминофеном). При заболевании печени препарат следует принимать в более низких дозах, чем обычно назначаемые. Не установлено, может ли прием в низких дозах в течение длительного периода наносить вред печени. При регулярном употреблении большого количества алкоголя существует, вероятно, наиболее высокий риск поражения печени вследствие избыточного использования ацетаминофена. Люди, принимающие ацетаминофен и прекратившие есть из-за простуды, гриппа или по другой причине, могут быть более уязвимы к поражению печени.
Опиоидные обезболивающие препараты
Опиоидные обезболивающие препараты (анальгетики; иногда их называют наркотическими) эффективны при лечении различных видов боли. Обычно они являются самыми сильными обезболивающими препаратами.
Опиоиды химически сходны с морфином — натуральным веществом, которое выделяют из мака. Некоторые опиоиды выделяют из других растений, и есть опиоиды, которые получают в лаборатории.
Опиоиды часто назначают на несколько дней для лечения сильной боли, которая должна быстро пройти (например боль вследствие травмы или после хирургического вмешательства). Врачи обычно переводят пациентов на неопиоидные обезболивающие препараты в кратчайшие сроки, поскольку опиоиды могут вызывать побочные эффекты, а также вызывать злоупотребление или зависимость. Опиоиды обычно не рекомендуются для лечения людей с хронической болью.
Врачи иногда назначают опиоиды на более длительный период времени людям с сильной болью, вызванной раком или неизлечимым заболеванием, особенно в рамках ухода в конце жизни, включая хосписный уход. В таких ситуациях побочные эффекты обычно можно предотвратить или купировать, а злоупотребление или зависимость не являются самой большой проблемой.
Перед назначением опиоидов при любом типе хронической боли врачи учитывают следующие моменты:
каков обычный подход к лечению;
можно ли использовать другие методы лечения;
имеется ли у человека высокий риск побочных эффектов от опиоида;
подвергается ли человек риску развития зависимости или злоупотребления ими, и может ли он использовать эти препараты в других целях (например для продажи).
Если повышен риск возникновения такой проблемы, врачи могут направить пациента к специалисту по лечению боли или психиатру, который специализируется на злоупотреблении веществами. Например, такое направление обычно требуется людям, у которых наблюдалась наркозависимость.
При назначении опиоидов для лечения хронической боли врачи объясняют характер заболевания (если он известен), а также риски и преимущества других возможных методов лечения, включая неопиоидные препараты и отсутствие лечения. Врачи расспрашивают пациента о его целях и ожиданиях. Как правило, они предоставляют пациенту информацию с описанием рисков приема опиоидов в письменном виде. После обсуждения этой информации со своим врачом и ее понимания, пациента просят подписать документ информированного согласия.
Когда врачи назначают опиоид для лечения хронической боли, они объясняют риски и побочные эффекты опиоидов. Людям рекомендуется:
не употреблять алкоголь и не принимать противотревожные препараты или снотворные во время применения опиоидов;
принимать рекомендованную дозу в рекомендованное время и не изменять дозу;
хранить опиоиды в безопасном и надежном месте;
не передавать опиоиды другим лицам;
связаться со своим врачом, если препарат вызывает сонливость или у него есть другие побочные эффекты (такие, как спутанность сознания, запор или тошнота);
утилизировать неиспользованные таблетки согласно инструкциям.
носить при себе налоксон (противоядие от опиоидов), а также научиться самому и научить членов семьи применять его при передозировке опиоидов.
При назначении опиоида врачи придерживаются обычных правил по обеспечению безопасности пациента. Врачи обычно просят пациента брать рецепты на опиоиды только у одного врача и каждый раз получать их в одной и той же аптеке. Они часто осматривают пациента в рамках визитов последующего наблюдения и контролируют применение препарата, чтобы убедиться в его безопасности и эффективности. Например, врачи могут периодически проверять мочу пациента, чтобы определить, правильно ли он принимается препарат. Они также просят пациента подписать согласие, в котором указаны условия, необходимые для применения опиоидов, включая, при необходимости, любые меры контроля. Во избежание злоупотребления препаратом другими лицами опиоиды следует хранить в безопасном месте и утилизировать неиспользованный препарат, возвращая его в аптеку.
Адъювантные анальгетики
Адъювантные анальгетики — это препараты, которые обычно используются для лечения других заболеваний, но также могут облегчать боль.
Считается, что адъювантные анальгетики действуют за счет изменения способа обработки нервами болевых сигналов.
Адъювантные анальгетики являются первыми и единственными лекарственными препаратами для лечения боли вследствие повреждения нервов (невропатическая боль) и таких состояний, как фибромиалгия.
Адъювантными анальгетиками, которые чаще всего применяются для лечения боли, являются:
антидепрессанты (например, амитриптилин, бупропион, дезипрамин, дулоксетин, нортриптилин и венлафаксин);
противосудорожные препараты (например, габапентин и прегабалин);
пероральные анестетики и местные анестетики для внешнего применения.
Немедикаментозные методы лечения боли
В дополнение к лекарственным препаратам, облегчению боли способствуют многие другие методы лечения.
Часто помогает прикладывание холодных или горячих компрессов непосредственно на болезненный участок (см. Лечение боли и воспаления).
В методах нейромодуляции используется электрическая стимуляция для изменения способа обработки нервами болевых ощущений. Эти методы включают следующие:
Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)
Стимуляция спинного мозга
Стимуляция периферических нервов
Физиотерапия и трудотерапия могут облегчать хроническую боль и позволять вести более полноценную и самостоятельную жизни. Иногда помогает выполнение упражнений или увеличение уровня активности. Например, регулярная ходьба может более эффективно уменьшить боль в нижней части спины, чем постельный режим.
Для лечения хронической боли может использоваться комплементарная и интегративная медицина. Например, врачи могут предложить один или несколько из следующих вариантов:
Акупунктура
психофизические техники (например, медитация, йога и тай-чи);
мануальные методики и техники, предполагающие воздействие на тело (например, хиропрактика или остеопатические манипуляции и массажная терапия);
энергетические методики (например, бесконтактный массаж и Рейки);
Акупунктура предусматривает введение тонких игл в определенные участки тела. Механизм действия акупунктуры недостаточно изучен, и многие эксперты все еще сомневаются в эффективности этого метода. Иногда акупунктура приносит значительное облегчение, по крайней мере, на некоторое время.
Биологическая обратная связь и другие когнитивные методы (например, обучение релаксации, гипноз и техника отвлечения внимания) помогают контролировать, уменьшать или переносить боль посредством изменения фокусировки внимания. Согласно одному методу отвлечения внимания, при возникновении боли люди могут научиться представлять себя в спокойном, успокаивающем месте (например, в гамаке или на пляже).
Когнитивно-поведенческая терапия иногда позволяет уменьшить боль и связанные с ней ограничения здоровья, а также помогает людям справляться с ситуацией. Этот тип лечения включает в себя психологическое консультирование, которое помогает людям сосредоточиться на борьбе с болью, а не на ее влиянии на жизнь и ограничениях. В это лечение иногда входит консультирование с участием членов семьи, которое помогает объединять усилия людей, чтобы справиться с болью.
Не следует недооценивать важность психологической поддержки при наличии боли. Друзьям и членам семьи следует осознавать, что близкий человек, испытывающий боль, нуждается в поддержке, и у него может развиться депрессия и тревожность, требующие психологического консультирования.
