Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Лечение боли

Авторы:

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Последний полный пересмотр/исправление апр 2020| Последнее изменение содержания апр 2020
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

В некоторых случаях лечение основного заболевания устраняет или предельно уменьшает боль. Например, наложение гипсовой повязки при переломе кости или прием антибиотиков при инфицированном суставе помогает снизить боль. Тем не менее, даже если лечение основного заболевания возможно, для быстрого снятия боли все же может понадобиться применение обезболивающих препаратов (анальгетиков).

Врачи подбирают анальгетик с учетом вида и продолжительности боли, а также вероятной пользы и рисков. Большинство анальгетиков эффективны при лечении ноцицептивной боли (вследствие обычного повреждения тканей), но менее эффективны в случаях невропатической боли (вследствие повреждения или дисфункции нервов, спинного мозга или головного мозга), когда часто требуется применение других лекарственных препаратов. При некоторых видах боли, особенно при хронической боли, важными также являются немедикаментозные методы лечения.

Did You Know...

  • Фактически боль всегда можно уменьшить по меньшей мере частично.

Анальгетики разделяют на три категории:

  • Неопиоидные анальгетики

  • Опиоидные (наркотические) анальгетики

  • Адъювантные анальгетики (лекарственные препараты, которые обычно используются для лечения других проблем, например, судорожных припадков или депрессии, однако иногда они уменьшают боль)

Неопиоидные анальгетики

Существует большой выбор неопиоидных анальгетиков. Такие препараты часто эффективны при лечении слабой или умеренной боли. Такие препараты часто предпочтительны для лечения боли. При приеме таких препаратов не развивается физическая зависимость или привыкание к их обезболивающему действию.

Аспирин и парацетамол продаются без рецепта (безрецептурные препараты — БРП). Несколько других неопиоидных анальгетиков (например, ибупрофен, кетопрофен и напроксен) продаются без рецепта, по рецепту продаются лекарственные формы с повышенными дозами и с большим количеством действующих веществ в одной дозе по сравнению с безрецептурными формами.

Безрецептурные анальгетики достаточно безопасны при приеме в течение коротких периодов, но в их инструкциях содержится предупреждение об опасности приема для лечения боли в течение более 7–10 дней. Если симптомы ухудшаются или не проходят, необходимо проконсультироваться с врачом.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Большинство неопиоидных анальгетиков относятся к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). НПВП применяются для лечения слабой или умеренной боли, а также могут использоваться совместно с опиоидами для лечения умеренной или сильной боли. НПВП не только облегчают боль, но также могут уменьшать воспаление, которое часто сопровождает и усугубляет боль. Однако для уменьшения воспаления НПВП обычно необходимо применять в высоких дозах и в течение относительно длительного времени.

Все НПВП могут приниматься внутрь. Два НПВП — кеторолак и диклофенак — могут также вводиться посредством инъекции в вену (внутривенно) или мышцу (внутримышечно). Индометацин может вводиться в прямую кишку в виде суппозитория. Диклофенак также доступен в виде крема.

Несмотря на повсеместное использование, при применении НПВП наблюдаются побочные эффекты, иногда серьезные.

  • Нарушения пищеварительного тракта: Все НПВП, как правило, раздражают слизистую оболочку желудка и вызывают расстройство пищеварения (например, изжогу, несварение, тошноту, вздутие, диарею и боль в желудке), пептические язвы и кровотечение в пищеварительный тракт (желудочно-кишечное кровотечение). Коксибы (ингибиторы ЦОГ-2) с меньшей долей вероятности раздражают желудок и вызывают кровотечение по сравнению с другими НПВП. Тем не менее, проблемы проявляются точно так же при совместном использовании коксиба и аспирина. Прием НПВП с пищей или использование антацидов может предотвратить раздражение желудка. Лекарственный препарат мизопростол помогает предотвратить раздражение желудка и образование язв, но его применение приводит к другим нарушениям, в том числе диарее. Ингибиторы протонной помпы (такие как омепразол) или блокаторы гистаминовых рецепторов 2 типа (Н2) (такие как фамотидин), которые применяются для лечения пептических язв, также могут помочь в предотвращении проблем с желудком вследствие приема НПВП.

  • Проблемы с остановкой кровотечения: Все НПВП нарушают способность тромбоцитов (частиц крови, подобных клеткам, которые способствуют прекращению кровотечения при повреждениях кровеносных сосудов) к образованию сгустков крови. Вследствие этого НПВП повышают риск кровотечения, особенно в пищеварительный тракт, если их действие также раздражает слизистую оболочку желудка. Коксибы с меньшей вероятностью вызывают кровотечение, чем другие НПВП.

  • Проблемы, связанные с задержкой жидкости: НПВП иногда вызывают задержку жидкости и припухлость. Регулярное использование НПВП может также повышать риск развития заболевания почек, иногда приводящего к почечной недостаточности (заболевание, называемое анальгетической нефропатией).

  • Повышенный риск заболеваний сердечно-сосудистой системы: Результаты исследований указывают на то, что при применении всех НПВП, за исключением аспирина, может возрастать риск инфаркта миокарда, инсульта и образования тромбов в ногах. Риск возрастает при повышении дозы и более продолжительном использовании препарата. При использовании некоторых НПВП риск также выше, чем при применении других препаратов этого класса. Такие проблемы могут быть связаны с действием препарата непосредственно на тромбообразование и косвенно на небольшое, но устойчивое повышение артериального давления, вызываемое препаратом.

Маловероятно, что прием НПВП в течение короткого периода может вызывать серьезные проблемы. Если пациенты принимают НПВП в течение длительного времени, возникновение проблем более вероятно. Такие люди должны регулярно посещать врача для проверки наличия повышенного артериального давления, почечной недостаточности, а также язв или кровотечения в пищеварительный тракт, и для оценки риска развития заболеваний сердца и инсульта.

Риск побочных эффектов может увеличиваться в отдельных группах людей, например, следующих:

  • Риск побочных эффектов вследствие приема НПВП, особенно индометацина и кеторолака, повышается у пожилых людей.

  • Риск расстройства пищеварения, образования язв и поражения печени может возрастать при регулярном употреблении алкоголя и приеме НПВП.

  • Риск инфаркта миокарда и инсульта может повышаться при ишемической болезни сердца, других заболеваниях сердца и кровеносных сосудов (сердечно-сосудистых), или при наличии факторов риска для таких заболеваний.

Пожилым людям, а также людям, страдающим от сердечной недостаточности, повышенного артериального давления или болезней почек или печени, при использовании НПВП необходимо наблюдение врача. Некоторые рецептурные препараты для лечения заболеваний сердца и снижения артериального давления могут утрачивать эффективность при совместном применении с такими анальгетиками.

Did You Know...

  • При применении НПВП, в том числе безрецептурных препаратов, в течение длительного времени могут возникать серьезные побочные эффекты.

НПВП отличаются по быстроте действия и длительности обезболивания. Хотя эффективность НПВП примерно одинакова, люди реагируют на них по-разному. Для кого-то определенный препарат может быть более эффективным или вызывать меньше побочных эффектов по сравнению с другим препаратом.

Аспирин

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) применяется уже более 100 лет. Аспирин принимается внутрь и облегчает умеренную боль в течение 4–6 часов.

Поскольку аспирин может раздражать желудок, для снижения этого эффекта препарат можно сочетать с антацидом (в буферном препарате). Антацид создает щелочную среду, которая способствует растворению аспирина и может сократить время контакта аспирина со слизистой оболочкой желудка. Тем не менее, буферный аспирин все же раздражает желудок, поскольку аспирин также снижает выработку веществ, защищающих слизистую оболочку желудка. Такие вещества представляют собой вид простагландинов, аналогичный гормонам.

Аспирин, покрытый кишечнорастворимой оболочкой, разработан для прохождения через желудок в первозданном виде с последующим растворением в тонком кишечнике, таким образом, непосредственное раздражение желудка сводится к минимуму. (Слово «кишечнорастворимый» касается тонкой кишки). Однако аспирин, покрытый кишечнорастворимой оболочкой, может всасываться неравномерно. Если пища и аспирин в кишечнорастворимой оболочке принимаются примерно в одно и то же время, аспирин не всасывается столь же быстро, поскольку пища задерживает опорожнение желудка. Таким образом, обезболивание откладывается.

Аспирин повышает риск кровотечения во всем теле, поскольку он снижает способность тромбоцитов (циркулирующих в крови клеточных фрагментов, способствующих свертыванию крови) выполнять свою функцию. Особая чувствительность к такому действию препарата отмечается у людей, у которых легко образуются синяки. При нарушениях свертываемости крови или неконтролируемом повышенном артериальном давлении не следует принимать аспирин, если пациент не находится под наблюдением врача. За людьми, принимающими аспирин и антикоагулянты (например, варфарин), внимательно наблюдают, чтобы предотвратить кровотечение, угрожающее жизни. (Антикоагулянты также препятствуют свертыванию крови.) Обычно прием аспирина прекращают за неделю до запланированного хирургического вмешательства.

Аспирин может обострять астму. При наличии полипов носа прием аспирина может вызвать развитие хрипов. У некоторых людей с чувствительностью (аллергией) к аспирину может возникнуть тяжелая аллергическая реакция (анафилаксия), приводящая к возникновению сыпи, зуда, тяжелых нарушений дыхания или шока. При такой реакции требуется немедленная медицинская помощь.

При приеме очень высоких доз аспирина могут развиваться серьезные побочные эффекты, например, нарушение дыхания, жар или дезориентация. Одним из первых признаков передозировки может быть шум в ушах (тиннит).

Большинству детей и подростков не следует принимать аспирин, поскольку у них может развиться синдром Рейе, если ребенок болеет или недавно переболел гриппом или ветряной оспой. Хотя синдром Рейе проявляется в редких случаях, этот синдром может приводить к серьезным последствиям, в том числе к летальному исходу.

Местные НПВП

Некоторые НПВП доступны в виде крема или геля, который наносят непосредственно на кожу болезненного участка. Например, диклофенак можно наносить на суставы для уменьшения боли, вызванной остеоартритом, и это может улучшить движения. Диклофенак также доступен в виде пластыря, который можно применять для уменьшения острой боли, вызванной небольшими растяжениями, вывихами и гематомами.

Ибупрофен, кетопрофен и напроксен

В основном считается, что НПВП, такие, как ибупрофен, кетопрофен и напроксен, оказывают более мягкое воздействие на желудок по сравнению с аспирином, хотя такое сравнение проводилось в немногих исследованиях. Подобно аспирину, эти препараты могут вызывать расстройство пищеварения, язвы и желудочно-кишечное кровотечение. При применении препаратов может обостряться астма и повышаться артериальное давление. Прием одного из таких препаратов, возможно, слегка повышает риск инсульта, инфаркта миокарда, а также тромбообразования в артериях ног. При применении напроксена риск может быть ниже, чем при применении других НПВП. Таким образом, напроксен может быть лучшим выбором, если пациентам с высоким риском развития этих заболеваний необходим прием НПВП.

Хотя ибупрофен, кетопрофен и напроксен в целом в меньшей степени влияют на тромбообразование по сравнению с аспирином, эти препараты не следует принимать совместно с антикоагулянтами (например, варфарином), если пациент не находится под наблюдением врача.

При наличии аллергии на аспирин может также проявляться аллергия к ибупрофену, кетопрофену и напроксену. Если развивается сыпь, зуд, нарушения дыхания или шок, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Коксибы (ингибиторы ЦОГ-2)

Коксибы, например, целекоксиб, отличаются от других НПВП. Другие НПВП блокируют такие два типа ферментов:

  • ЦОГ-1, который участвует в выработке простагландинов, защищающих желудок и играющих решающую роль в тромбообразовании

  • ЦОГ-2, который участвует в выработке простагландинов, способствующих воспалению

Коксибы блокируют, главным образом, ферменты ЦОГ-2. Таким образом, при лечении боли и воспаления коксибы не менее эффективны, чем другие НПВП. Но при применении коксибов снижается вероятность повреждения желудка и развития тошноты, вздутия, изжоги, кровотечения и пептических язв. Эти препараты также в меньшей степени влияют на тромбообразование по сравнению с другими НПВП.

Вследствие таких различий коксибы могут применяться у людей с непереносимостью других НПВП, а также у людей с высоким риском определенных осложнений (например, желудочно-кишечного кровотечения) при использовании других НПВП. К таким людям относятся следующие категории:

  • Люди пожилого возраста

  • Люди, принимающие антикоагулянты

  • Люди, имеющие в прошлом язвы

  • Люди, которые должны принимать анальгетик в течение длительного времени

Однако коксибы, как и другие НПВП, по-видимому, повышают риск инфаркта миокарда, инсульта и тромбоза сосудов ног. Таким образом, перед применением коксибов людьми с определенными нарушениями их необходимо предупредить о рисках и необходимости тщательного наблюдения. Эти факторы включают:

  • Сердечно-сосудистые заболевания (например, ишемическая болезнь сердца)

  • Инсульты

  • Факторы риска этих заболеваний

Коксибы, как и другие НПВП, не являются подходящим выбором при сердечной недостаточности или повышенном риске сердечной недостаточности (например, у людей, перенесших инфаркт миокарда).

icon

How Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Work

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) действуют двояко:

  • Снижают ощущение боли.

  • В повышенных дозах уменьшают воспаление, часто сопровождающее и усугубляющее боль.

НПВП обладают таким действием, поскольку снижают выработку гормоноподобных веществ, называемых простагландинами. Различные простагландины имеют разную функцию, например, увеличение вероятности реакции нервных клеток на болевые сигналы и расширение кровеносных сосудов (дилатация).

Большинство НПВП снижают выработку простагландинов путем блокады обоих типов ферментов циклооксигеназы (ЦОГ) (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), которые играют главную роль в выработке простагландинов. Один вид НПВП — коксибы (ингибиторы ЦОГ-2) — блокирует, главным образом, ферменты ЦОГ-2.

В выработке простагландинов, способствующих воспалению и проявлению результирующей боли, участвуют только ферменты ЦОГ-2. Такие простагландины высвобождаются в ответ на травму — ожог, перелом, вывих, растяжение или инвазия микроорганизмов. Результатом является воспаление, являющееся защитной реакцией: Повышается кровоснабжение травмированного участка, что обеспечивает доставку жидкости и лейкоцитов, чтобы отгородить поврежденную ткань и удалить вторгнувшиеся микроорганизмы.

Простагландины, образующиеся при действии ферментов ЦОГ-1, защищают пищеварительный тракт от желудочной кислоты, а также играют главную роль в тромбообразовании. Поскольку большинство НПВП блокируют ферменты ЦОГ-1 и, таким образом, снижают выработку таких простагландинов, они могут раздражать слизистую оболочку желудка. Такое раздражение может вызывать расстройство пищеварения, пептические язвы и кровотечение в пищеварительном тракте.

Поскольку коксибы блокируют главным образом ферменты ЦОГ-2, менее вероятно, что эти препараты могут вызывать раздражение в желудке. Тем не менее, коксибы блокируют некоторые ферменты ЦОГ-1, так что даже коксибы могут немного увеличивать риск таких проблем.

Таблица
icon

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

Тип

Препарат

Салицилаты

Аспирин

Холин-магний трисалицилат

Дифлунизал

Салсалат

Коксибы

Целекоксиб

Прочие

Диклофенак

Этодолак

Фенопрофен

Флурбипрофен

Ибупрофен

Индометацин

Кетопрофен

Кеторолак

Меклофенамат

Мефенамовая кислота

Мелоксикам

Набуметон

Напроксен

Оксапрозин

Пироксикам

Сулиндак

Толметин

ацетаминофен;

Парацетамол примерно сопоставим с аспирином по способности облегчать боль и снижать жар.

Однако в отличие от НПВП ацетаминофен имеет следующие особенности:

  • фактические не обладает достаточной противовоспалительной активностью;

  • не влияет на способность крови свертываться;

  • практически не имеет нежелательных эффектов в отношении желудка.

Механизм действия парацетамола неизвестен.

Парацетамол принимают внутрь или вводят в прямую кишку в виде суппозитория, а его действие в основном продолжается в течение 4–6 часов.

Парацетамол считается очень безопасным препаратом. Тем не менее, прием в высоких дозах может приводить к поражению печени, которое может быть необратимым. При заболевании печени препарат следует принимать в более низких дозах, чем обычно назначаемые. Не установлено, может ли прием в низких дозах в течение длительного периода наносить вред печени. При регулярном употреблении большого количества алкоголя существует, вероятно, наиболее высокий риск поражения печени вследствие избыточного использования парацетамола. Люди, принимающие парацетамол и прекратившие есть из-за простуды, гриппа или по другой причине, могут быть более уязвимы к поражению печени.

Опиоидные анальгетики

Опиоидные анальгетики (иногда их называют наркотическими) эффективны при лечении разных видов боли. Обычно это самые сильные анальгетики.

Опиоиды химически сходны с морфином — натуральным веществом, которое выделяют из мака. Некоторые опиоиды выделяют из других растений, и есть опиоиды, которые получают в лаборатории.

Опиоиды являются основными препаратами для лечения следующих состояний:

  • сильная, внезапная, относительно кратковременная (острая) боль, например, после хирургического вмешательства или в результате ожогов или перелома костей;

  • хроническая боль, вызванная злокачественным новообразованием или другим заболеванием, которое приводит к сокращению продолжительности жизни (смертельное заболевание);

  • хроническая боль у людей, получающих хосписный уход.

Опиоиды предпочтительны при этих расстройствах вследствие высокой эффективности опиоидов для контроля боли.

Использование опиоидов в этих ситуациях может быть недостаточным, поскольку врачи:

Тем не менее, у людей с болью, вызванной онкологическим или другим смертельным заболеванием, либо находящихся в хосписе, опасения по поводу побочных эффектов не должны ограничивать использование опиоидов, потому что побочные эффекты, как правило, можно предотвратить или контролировать, а зависимость является менее серьезной проблемой.

Если хроническая боль не вызвана онкологическим или смертельным заболеванием, опиоиды обычно не являются препаратами первой линии лечения, поскольку побочные эффекты длительной терапии опиоидами могут быть серьезными. Побочные эффекты опиоидов включают расстройство, связанное с употреблением опиоидов (зависимость), передозировку, опасное замедление дыхания (угнетение дыхания) и смерть. Таким образом, если хроническая боль не связана с онкологическим или смертельным заболеванием, в первую очередь используются другие виды лечения, такие как неопиоидные препараты и немедикаментозные методы лечения. Если эти методы лечения неэффективны, врачи могут рассмотреть возможность использования опиоидов, но только в том случае, если необходимость облегчения боли и улучшение функционирования перевешивают риски их применения.

Опиоиды подходят не всем пациентам.

Перед назначением опиоидов врачи задают этим людям вопросы. Вопросы предназначены для того, чтобы определить, возможно ли:

  • неправильное применение или злоупотребление препаратом;

  • их использование в других целях (например, для продажи или засыпания);

  • развитие побочных эффектов препарата.

Врачи также разъясняют риски и побочные эффекты лечения опиоидами, а также как правильно применять и хранить опиоиды.

Доза опиоида повышается постепенно, поэтапно, до тех пор, пока не облегчается боль или побочные эффекты опиоида не становятся непереносимыми. У пожилых людей и новорожденных, которые более чувствительны к действию опиоидов, обычно применяются более низкие дозы.

Опиоиды наиболее эффективны, если их применять согласно графику до развития сильной боли.

Если применение только опиоидов не обеспечивает достаточное облегчение боли, дозу можно увеличить или добавить другой препарат (например, НПВП или адъювантный анальгетик), как в следующих ситуациях:

  • Боль временно усиливается.

  • Если необходима физическая нагрузка, а движения усиливают боль.

  • Перед заменой повязки на ране.

У людей с хронической болью увеличение дозы опиоидов не обязательно приводит к дополнительному уменьшению боли и может увеличивать риск развития побочных эффектов.

При хронической боли опиоиды часто используются в комбинации с неопиоидными анальгетиками, такими, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), или адъювантными анальгетиками, например, габапентином (противосудорожное средство) или трициклическими антидепрессантами. Неопиоидные анальгетики, например, ацетаминофен, иногда содержатся с опиоидами в одной таблетке.

Врачи обычно отслеживают реакцию на опиоиды, чтобы определить, насколько эффективно опиоиды контролируют боль, и/или выявить людей с побочными эффектами. На основании этой информации врачи определяют целесообразность продолжения терапии опиоидами. По мере ослабления боли врачи постепенно снижают дозу опиоида, и по возможности прием опиоида прекращается и назначается неопиоидный анальгетик или продолжается его применение.

Опиоиды обеспечивают длительное улучшение только у некоторых людей, которые их применяют, и обычно они лишь частично уменьшают боль. Некоторые люди решают прекратить применение опиоидов вследствие недостаточного уменьшение боли или поскольку они не могут переносить побочные эффекты.

Побочные эффекты опиоидов

При приеме опиоидов отмечаются многие побочные эффекты. С наибольшей вероятностью побочные эффекты возникают при определенных заболеваниях: почечная недостаточность, заболевание печени, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), нелеченный синдром апноэ во сне, деменция или другое заболевание головного мозга.

Ниже перечислены явления, которые часто возникают при использовании опиоидов:

  • сонливость;

  • затуманенность или спутанность сознания;

  • тошнота и рвота;

  • запор.

В число менее распространенных побочных эффектов опиоидов входят:

  • задержка мочи;

  • непроизвольные сокращения мышц (миоклония);

  • зуд;

  • опасное замедление дыхания;

  • смерть.

Сонливость является частым побочным эффектом опиоидов. У некоторых людей при приеме опиоидов сонливость проходит или уменьшается в течение нескольких дней. Если люди продолжают испытывать сонливость, можно попробовать разные опиоиды, поскольку выраженность сонливости может различаться при применении разных опиоидов. Перед важным событием, требующим внимания, пациентам для уменьшения сонливости может быть назначен стимулирующий препарат (например, метилфенидат или модафинил). Некоторым людям уменьшить сонливость помогает употребление кофеинизированного напитка. При ощущении сонливости после приема опиоида не следует водить автомобиль, а также необходимо проявлять особую осторожность для предотвращения падений и несчастных случаев.

В результате применения опиоидов также может возникать спутанность сознания, особенно у пожилых людей. Опиоиды могут увеличивать риск падений у пожилых людей.

Иногда люди, страдающие от боли, испытывают тошноту, а опиоиды могут ее усиливать. Предотвратить или облегчить тошноту можно противорвотными препаратами при приёме внутрь, в инъекции или в суппозиториях. Распространенными противорвотными препаратами являются метоклопрамид, гидроксизин и прохлорперазин.

Зуд, вызванный применением опиоидов, можно уменьшить с помощью антигистаминных препаратов, таких как дифенгидрамин, которые принимаются внутрь или вводятся внутривенно.

Часто развиваются запоры, особенно у пожилых людей. Стимулирующие слабительные средства, например, сенна, помогают предотвратить или облегчить запор. Может также помочь увеличение потребления жидкостей и клетчатки. Может быть полезным применение осмотических средств, например, полиэтиленгликоля. Эти вещества привлекают большое количество воды в толстую кишку, что стимулирует дефекацию. Некоторым людям необходимы клизмы. В случае неэффективности этих мероприятий врачи могут назначить препарат (например, метилналтрексон), который блокирует эффекты опиоидов в желудке и кишечнике и не снижает степень уменьшения боли.

Прием опиоидов может стать причиной задержки мочи, особенно у мужчин с увеличением предстательной железы. Может помогать повторное мочеиспускание после короткой паузы (двойное мочеиспускание) или несильное давление на низ живота (в области мочевого пузыря) во время мочеиспускания. Иногда назначается лекарственный препарат, расслабляющий мышцы мочевого пузыря (например, тамсулозин).

В большинстве случаев тошнота и зуд проходят или уменьшаются в течение нескольких дней. Но улучшение состояния при запоре и задержке мочи обычно происходит гораздо медленнее, если происходит вообще.

У людей, применяющих слишком много опиоидов, могут возникать серьезные побочные эффекты. К таким побочным эффектам относятся опасное замедление дыхания (угнетение дыхания), кома и даже смерть. Риск развития угнетения дыхания и смерти от остановки дыхания повышают следующие факторы:

  • наличие определенных заболеваний (таких как заболевания печени, почек или дыхательной системы);

  • прием других препаратов, вызывающих сонливость (например, бензодиазепинов);

  • употребление алкоголя.

Некоторые из этих эффектов могут устраняться налоксоном — противоядием, которое обычно назначается внутривенно или в виде спрея в нос.

Людям, подверженным повышенному риску побочных эффектов со стороны опиоидов (включая угнетение дыхания), врачи могут назначить налоксон одновременно с назначением опиоидов. Медсестры и члены семьи или лица, осуществляющие уход, должны наблюдать за серьезными побочными эффектами опиоидов и, при возникновении таких побочных эффектов, быть готовы ввести налоксон или распылить его в нос человека. Врачи или фармацевты обычно обучают человека, принимающего опиоиды, а также членов его семьи или лиц, осуществляющих уход, как вводить налоксон.

У некоторых людей, которые систематически применяют опиоиды, через какое-то время развивается привыкание. Им требуются более высокие дозы, поскольку их организм привык к препарату, и поэтому его реакция на препарат уменьшается. Однако в большинстве случаев одна и та же доза опиоида остается эффективной в течение долгого времени. Обычно необходимость повышения дозы означает, что заболевание усугубляется, а не что развивается привыкание.

Физическая зависимость обычно развивается у людей, которые применяют опиоиды в течение долгого времени. Это означает, что при прекращении приема препарата возникают симптомы отмены. К симптомам отмены относятся озноб, спазмы в животе, диарея, нарушение сна и ощущение внутренней дрожи. С целью сведения до минимума развития таких симптомов врачи постепенно уменьшают дозу в течение некоторого периода, если прием опиоида прекращается после длительного применения.

Физическая зависимость не равна злоупотреблению, которое характеризуется влечением к препарату и непреодолимым, неконтролируемым использованием препарата, несмотря на вред, наносимый себе или другим людям. У большинства людей, которые применяют опиоиды для контроля боли и не имели ранее проблем, связанных со злоупотреблением препаратов, не развивается зависимость от опиоидов. Тем не менее, врачи регулярно проводят наблюдение за людьми, которые применяют опиоидные анальгетики, на предмет признаков зависимости.

Применение опиоидов

По возможности опиоиды принимаются внутрь (перорально). Если опиоиды принимаются внутрь, можно легче регулировать дозу и время их применения. Когда возникает необходимость приема в течение длительного времени, опиоиды можно принимать внутрь или вводить с помощью пластыря, который накладывается на кожу (трансдермально). Опиоиды вводят посредством инъекции (в мышцу или вену), если боль возникает внезапно, или когда прием внутрь или использование накожного пластыря невозможны.

Если у человека имеется необходимость длительного применения опиоидов, при этом опиоид, принятый внутрь, помогает, но не переносятся его побочные эффекты, препарат можно вводить с помощью инъекционного насоса непосредственно в пространство, окружающее спинной мозг (интратекально). Такой метод обеспечивает высокие концентрации препарата в головном мозге.

Морфин (прототип таких лекарственных препаратов) принимается внутрь или вводится с помощью инъекции. Морфин предоставляется в виде лекарственных форм с замедленным, контролируемым или немедленным высвобождением, которые принимаются внутрь.

Морфин в виде лекарственной формы с немедленным высвобождением обеспечивает кратковременное (около 4 часов) облегчение и обычно применяется для лечения острой боли.

Лекарственные формы с контролируемым и замедленным высвобождением обеспечивают облегчение в течение от 8 до 24 часов. Эти лекарственные формы широко использовались для лечения хронической боли, когда неопиоидные анальгетики не обеспечивают достаточное уменьшение боли. Однако если боль не связана с онкологическим заболеванием, эксперты рекомендуют ограничить использование опиоидов длительного действия (контролируемого и замедленного высвобождения).

Быстродействующие опиоиды (пастилки для рассасывания или растворимые таблетки) помещают под язык (сублингвально) или между деснами и щекой (буккально). Там они растворяются и всасываются через слизистую оболочку, которая выстилает щеку или область под языком. Эти лекарственные формы нельзя проглатывать. Они очень быстро обеспечивают облегчение. Поскольку они действуют быстро, риск развития побочных эффектов может быть более высоким. Они используются для облегчения прорывной боли у людей с раком. Прорывная боль — это кратковременное, часто тяжелое обострение боли, которое может возникать, когда регулярное плановое лечение не обеспечивает контроль боли.

При использовании инъекционных лекарственных форм требуется в 3 раза меньше морфина по сравнению с применением пероральной лекарственной формы с немедленным высвобождением, поскольку в случае приема морфина внутрь значительное количество препарата изменяется химически (метаболизируется) в печени до попадания в кровоток. Обычно способ введения препарата не влияет на его действие, даже несмотря на то, что при различных путях введения используются разные дозы морфина.

Облегчение боли при использовании инъекционной лекарственной формы происходит быстрее, чем при приеме внутрь, но облегчение не является столь же продолжительным.

Морфин может вводиться инъекцией в вену (внутривенно), мышцу (внутримышечно) или под кожу (подкожно).

  • Внутривенно: Облегчение боли практически мгновенное, но длится недолго.

  • Внутримышечно: Облегчение боли не столь быстрое, но длится немного дольше. Внутримышечные инъекции болезненны, а облегчение боли менее прогнозируемо, поэтому такой способ введения используется нечасто.

  • Подкожно: Облегчение боли наименее быстрое, но самое долговременное.

Инъекции могут вводиться каждые несколько часов, но частое повторение инъекций может раздражать пациента. Как вариант, в вену или под кожу устанавливается катетер, который соединяется с помпой для непрерывной инфузии, посредством которой морфин вводится непрерывно. Посредством непрерывной инфузии при необходимости могут вводиться дополнительные дозы. Иногда используется устройство, позволяющее пациенту нажатием кнопки регулировать высвобождение лекарственного препарата. Однако врач определяет возможное количество и частоту высвобождения препарата. Такой метод называется контролируемым пациентом обезболиванием. Обычно непрерывная инфузия используется у людей, которые находятся в больнице и страдают сильной болью, возникающей после хирургического вмешательства или вследствие серьезных заболеваний, например, при злокачественном новообразовании или серповидноклеточном кризе.

Таблица
icon

Opioid Analgesics

Лекарственный препарат

Продолжительность действия

Комментарий

Морфин

С помощью инъекции в вену (внутривенно) либо мышцу (внутримышечно): приблизительно 3–4 часа

Прием внутрь, лекарственная форма с немедленным высвобождением: приблизительно 4 часа

Прием внутрь, лекарственная форма с контролируемым и замедленным высвобождением: от 8 до 24 часов

Морфин начинает действовать быстро. Пероральная форма может быть очень эффективной при хронической боли. Более вероятно возникновение зуда по сравнению с другими опиоидами.

Бупренорфин

С помощью введения в вену, под кожу или в мышцу: приблизительно 6 часов

С помощью пластыря: до 1 недели

Между деснами и щекой: 12 часов

Бупренорфин обладает определенными эффектами опиоидов, но также блокирует некоторые их эффекты. Иногда он используется для облегчения хронической боли и может быть заменен на более сильный опиоид, чтобы помочь людям, страдающим зависимостью от опиоидов, прекратить их прием. Он может быть предпочтительным опиоидом для пожилых людей, поскольку имеет меньше побочных эффектов (таких, как запор и угнетение дыхания), и может более безопасно использоваться при заболевании почек. Тем не менее, бупренорфин может вызывать симптомы отмены при назначении пациентам, системно принимающим опиоиды.

Кожный пластырь (трансдермальный) повторно накладывается один раз в неделю.

При боли чаще всего используются кожный (трансдермальный) пластырь или пленка под язык.

Кодеин

Внутрь: приблизительно 4 часа

Действие кодеина более слабое по сравнению с морфином. Обычно принимается совместно с аспирином или парацетамолом.

Фентанил

В виде пастилок или растворимых таблеток: от 2 до 4 часов

С помощью распыления в нос или под язык: от 2 до 4 часов

С помощью пластыря: до 72 часов

Леденцы и растворимые таблетки с фентанилом применяются для лечения «прорывной» боли (кратковременное, часто тяжелое обострение боли, которое может возникать во время лечения хронической боли).

Леденцы фентанила также применяются для обезболивания и седации (перед выполнением болезненных процедур) у детей.

Накожный пластырь с фентанилом часто применяется при лечении хронической боли.

Гидрокодон

Внутрь: от 4 до 6 часов

Гидрокодон по эффективности аналогичен кодеину.

Гидроморфон

С помощью внутривенной или внутримышечной инъекции: от 4 до 6 часов

Внутрь: от 4 до 6 часов

Ректальный суппозиторий: от 6 до 8 часов

Лекарственная форма с пролонгированным высвобождением: 24 часа

Гидроморфон начинает действовать быстро. Может применяться вместо морфина и помогает при хронической боли.

Ректальные суппозитории применяются на ночь.

Леворфанол

С помощью внутривенной или внутримышечной инъекции: от 6 до 8 часов

Внутрь: приблизительно 6–8 часов

Пероральная форма обладает сильным действием. Препарат может использоваться вместо морфина.

Меперидин

С помощью внутривенной или внутримышечной инъекции: приблизительно 4 часа

Внутрь: не очень эффективно

Меперидин может быть эффективным при кратковременном использовании. Однако препарат не является предпочтительным для долгосрочного применения, поскольку меперидин обладает побочными эффектами, такими, как мышечные спазмы, тремор, судорожные припадки, а также спутанность сознания или делирий (особенно у пожилых людей). Некоторые медицинские работники предпочитают не использовать его.

Метадон

Внутрь: от 6 до 8 часов, иногда намного дольше

С помощью внутривенной или внутримышечной инъекции или инъекции под кожу (подкожно): 6–8 часов

Метадон применяется при лечении зависимости от героина и других опиоидов. Может также использоваться при лечении хронической боли.

Метадон может вызывать серьезные побочные эффекты, особенно в начале применения. Например, он может вызывать опасное замедление дыхания или остановку дыхания в течение нескольких дней после начала применения, даже без повышения принимаемой дозы. Чтобы предотвратить возникновение серьезных побочных эффектов, люди обязательно должны принимать препарат, точно придерживаясь инструкций.

Оксикодон

Прием внутрь, лекарственная форма короткого действия: приблизительно 4–8 часов

Прием внутрь, лекарственная форма длительного действия с контролируемым высвобождением: приблизительно 12 часов

Оксикодон может применяться вместо морфина при лечении хронической боли. Лекарственная форма кратковременного действия обычно сочетается с аспирином или парацетамолом.

Оксиморфон

Внутрь: приблизительно 4 часа

Прием внутрь, лекарственная форма с контролируемым высвобождением: 12 часов

С помощью внутривенной или внутримышечной инъекции: приблизительно 6 часов

Ректальный суппозиторий: от 4 до 6 часов

Оксиморфон может применяться вместо морфина при лечении хронической боли.

Пентазоцин

Внутрь: от 3 до 4 часов

Внутривенной или внутримышечной инъекцией: от 3 до 4 часов

Пентазоцин может блокировать обезболивающее действие других опиоидов. Обладает действием, по силе аналогичным кодеину. Применимость пентазоцина ограничена, поскольку более высокие дозы не приводят к лучшему обезболиванию, а также поскольку препарат может вызывать дезориентацию и тревожность, особенно у пожилых людей. Не является хорошим выбором для пожилых людей.

Тапентадол

Прием внутрь, лекарственная форма короткого действия: от 3 до 6 часов

Прием внутрь, лекарственная форма длительного действия: 12 часов

Тапентадол применяется для лечения невропатической боли вследствие сахарного диабета, а также умеренной и сильной острой боли и умеренной и сильной хронической боли.

Трамадол

Прием внутрь, лекарственная форма короткого действия: от 4 до 11 часов

Прием внутрь, лекарственная форма длительного действия: от 12 до 24 часов

В случае применения трамадола вероятность злоупотребления меньше, чем для других опиоидов. Он не столь сильный, как другие опиоидные анальгетики.

Проблемы с применением опиоидов

В настоящее время в Соединенных Штатах Америки опиоиды являются основной причиной смерти от несчастных случаев и смертельной передозировки психотропных веществ. Проблемы с применением опиоидов включают их неправильное употребление, утечку и злоупотребление опиоидами.

Неправильное употребление опиоидов может быть намеренным или непреднамеренным. Оно включает любой вариант использования, который отличается от назначенного.

Утечка включает в себя продажу или передачу назначенного препарата другим лицам.

Злоупотребление относится к применению препарата в рекреационных целях. То есть препараты принимаются для получения удовольствия или ощущений, вызванных их действием, а не для лечения боли или другого заболевания.

Почти треть людей, принимающих опиоиды в течение длительного времени для лечения хронической боли, может злоупотреблять ими.

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, является предпочтительным термином для состояния, которое ранее называлось опиоидной зависимостью. Под этим термином понимают компульсивное использование опиоидов, несмотря на проблемы, вызванные их приемом. Кроме того, людям, страдающим этим расстройством, может требоваться все более высокая доза для достижения тех же эффектов, а когда они прекращают прием опиоидов, у них могут возникать симптомы отмены. Они могут попытаться прекратить прием опиоидов или уменьшить их количество, но у них ничего не получается. Прием высоких доз опиоидов в течение длительного времени увеличивает риск развития расстройства, связанное с употреблением опиоидов.

Перед назначением опиоидов врачи должны провести оценку наличия у человека факторов риска возникновения проблем при приеме опиоидов. Факторы риска включают:

  • проблемы с алкоголем или наркотиками в прошлом;

  • члены семьи, у которых были проблемы с алкоголем или наркотиками;

  • психические расстройства, такие как плохо контролируемая тревожность, депрессия или биполярное расстройство;

  • прием других препаратов, которые влияют на функцию головного мозга;

  • возраст менее 45 лет.

При назначении опиоидов впервые врачи объясняют риски их применения и меры, используемые для обеспечения безопасного применения препарата. Если возникают проблемы, людям также говорят, что их могут направить к наркологу.

Врачи тщательно наблюдают за всеми пациентами, которых лечат опиоидами, чтобы убедиться в том, что терапия опиоидами безопасна. Например, они могут провести обследование для выявления употребления других рекреационных наркотиков. Врачи также осуществляют мониторинг связанных между собой государственных баз данных, которые отслеживают назначение опиоидных препаратов, чтобы проверить, получают ли люди рецепты на опиоиды более чем в одной аптеке. Для предотвращения неправильного использования врачи обычно ставят человеку ограничение возможностью получать рецепты на опиоиды только в одной аптеке.

Во избежание неправильного использования препарата другими лицами следует хранить опиоиды в безопасном месте и утилизировать неиспользованный препарат, возвращая их в аптеку.

Адъювантные анальгетики

Адъювантные анальгетики — это препараты, которые обычно используются для лечения других проблем и могут применяться для уменьшения боли.

Считается, что адъювантные анальгетики действуют за счет изменения способа обработки нервами болевых сигналов.

Более того, адъювантные анальгетики являются первыми и единственными лекарственными препаратами для лечения боли вследствие повреждения нервов (невропатическая боль) и таких состояний, как фибромиалгия.

Адъювантными анальгетиками, которые чаще всего применяются для лечения боли, являются:

  • антидепрессанты (например, амитриптилин, бупропион, дезипрамин, дулоксетин, нортриптилин и венлафаксин);

  • противосудорожные препараты (например, габапентин и прегабалин);

  • пероральные анестетики и местные анестетики для внешнего применения;

антидепрессанты.

Антидепрессанты часто могут облегчать боль у людей, даже не страдающих депрессией. Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, нортриптилин и дезипрамин) могут быть более эффективными для этой цели, чем другие антидепрессанты, однако более новые антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадреналина (СИОЗСН, включая дулоксетин, венлафаксин и милнаципран), могут иметь меньше побочных эффектов, ограничивающих дозу лекарственного препарата, которую можно принимать.

Трициклические антидепрессанты эффективны для лечения невропатической боли, головных болей, фибромиалгии и синдромов висцеральной гиперчувствительности (внутренних органов) (например, хронической боли в животе или в области таза). Дозы трициклических антидепрессантов, используемых для лечения боли, обычно слишком низкие для лечения депрессии или тревожности. Таким образом, если для лечения боли используются трициклические антидепрессанты, для лечения депрессии или тревожности, при их наличии, обычно необходимы дополнительные лекарственные препараты.

Дулоксетин, по-видимому, более эффективен для лечения невропатической боли вследствие сахарного диабета (диабетическая невропатия), фибромиалгии, хронической боли в пояснице, хронической боли в костях и мышцах, а также боли в нервах, вызванной химиотерапией. Дозы дулоксетина, используемые для лечения боли, также адекватно подходят для лечения депрессии или тревожности, при их наличии. Венлафаксин обладает подобными эффектами. Милнаципран эффективен при фибромиалгии.

Некоторые антидепрессанты могут вызывать ожидаемую реакцию, а некоторые — нет.

Противосудорожные препараты

Противосудорожные препараты могут использоваться для облегчения невропатической боли. Чаще всего применяются габапентин и прегабалин, но у некоторых людей облегчать боль могут и другие препараты, в том числе карбамазепин, клоназепам, лакосамид, ламотриджин, окскарбазепин, фенитоин, топирамат и зонисамид.

Габапентин можно использовать для лечения боли, которая может возникать после перенесенного опоясывающего лишая (постгерпетическая невралгия), и многих других типов невропатической боли.

Прегабалин может применяться для облегчения боли, вызванной фибромиалгией или повреждением нервов вследствие сахарного диабета (диабетическая невропатия), постгерпетической невралгии или невропатической боли вследствие проблем в головном или спинном мозге.

Применение противосудорожных средств, например, топирамата, может предотвращать головные боли при мигрени.

Анестетики

Врачи могут вводить местное анестезирующее средство, например, лидокаин, посредством инъекции в кожу для контроля боли при травме или даже невропатической боли. Местные анестетики также могут вводиться вокруг нервов для блокады боли — процедура, называемая блокадой нерва. Например, при блокаде симпатического нерва местный анестетик вводится инъекцией вокруг группы нервов вблизи спинного мозга — в шею при боли в верхней части тела или в поясницу при боли в нижней части тела.

Местные анестетики, например, лидокаин, могут применяться в виде лосьона, мази или накожного пластыря для контроля боли при некоторых заболеваниях.

Для лечения невропатической боли иногда используется мексилетин, применяемый при нарушениях сердечного ритма.

Такие анестетики обычно используются в течение короткого периода. Например, полоскание полости рта несколько раз в день небольшим количеством анестезирующего раствора для полоскания может уменьшать боль, вызванную язвами во рту. Тем не менее, некоторым людям, страдающим хронической болью, идут на пользу местные анестетики, применяемые в течение длительного времени. Например, гель или пластырь с лидокаином может уменьшать симптомы постгерпетической невралгии.

Другие препараты

Кортикостероиды, такие как преднизон и дексаметазон, можно принимать внутрь при сильной боли, вызванной воспалением (например, при подагре).

Существуют определенные свидетельства того, что баклофен (мышечный релаксант) может способствовать уменьшению невропатической боли при невралгии тройничного нерва.

Памидронат (который применяется для лечения определенных поражений костей) может способствовать уменьшению невропатической боли при комплексном региональном болевом синдроме.

Когда другие методы лечения неэффективны, людям с осложненным региональным болевым синдромом в больнице иногда внутривенно вводят кетамин (анестетик).

Тизанидин (мышечный релаксант), который принимается внутрь, и клонидин (применяется для лечения повышенного артериального давления), который принимается внутрь или наносится на кожу в виде пластыря, могут способствовать уменьшению невропатической боли или предотвращению мигрени.

Высокая доза капсаицина (вещество, содержащееся в остром стручковом перце) при введении с помощью пластыря способствует уменьшению невропатической боли при постгерпетической невралгии. Крем с низкой дозой капсаицина также может способствовать уменьшению боли, вызванной постгерпетической невралгией и другими нарушениями, например, остеоартритом. Этот крем чаще всего используется при локализованных болях, вызванных артритом. Его необходимо наносить несколько раз в день.

Немедикаментозные методы лечения боли

В дополнение к лекарственным препаратам, облегчению боли способствуют многие другие методы лечения.

Часто помогает прикладывание холодных или горячих компрессов непосредственно на болезненный участок (см. Лечение боли и воспаления).

Некоторым людям помогает чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Слабый электрический ток пропускается через электроды, помещенные на поверхность кожи. При ЧЭНС ощущается покалывание без возрастающего мышечного напряжения. Эта процедура может выполняться непрерывно или несколько раз в день в течение от 20 минут до нескольких часов. Время и длительность стимуляции могут различаться с учетом индивидуальной реакции. Зачастую пациентов обучают пользованию устройством ЧЭНС, чтобы при необходимости они могли выполнять эту процедуру самостоятельно.

Стимуляция спинного мозга обычно проводится для облегчения невропатической боли у людей с повреждением нервов после хирургического вмешательства на позвоночнике или с комплексным региональным болевым синдромом. Данное лечение предусматривает имплантацию стимулятора спинного мозга под кожу, обычно в области ягодицы или живота. Как и кардиостимулятор, данное устройство генерирует электрические импульсы. Небольшие провода (электроды), которые выходят из устройства, устанавливают в пространстве, окружающем спинной мозг (эпидуральное пространство). Эти электроды передают импульсы в спинной мозг. Импульсы изменяют способ передачи болевых сигналов в головной мозг и таким образом влияют на характер восприятия неприятных симптомов.

Блокада нерва часто используется для лечения боли, вызванной повреждением определенного большого нерва. Во время этой процедуры прерываются нервные пути, которые передают болевые сигналы, с помощью одного из следующих методов:

  • проведение инъекций местного анестетика в область, окружающую нерв, чтобы воспрепятствовать проведению нервом болевых сигналов (врачи часто используют ультразвук, который помогает им определить местонахождение нерва, подлежащего лечению);

  • проведение инъекций в области, окружающей скопление нервных клеток под названием «ганглий», что способствует регуляции передачи болевых сигналов;

  • проведение инъекции едкого вещества (например, фенола) в нерв, чтобы его разрушить;

  • замораживание нерва (во время криотерапии);

  • прижигание нерва с помощью радиочастотного зонда.

Блокады нервов также могут проводиться для лечения сильной боли при злокачественных новообразованиях под конец жизни и сильной, стойкой невропатической боли, если невозможно уменьшить боль с помощью препаратов.

Акупунктура предусматривает введение маленьких игл в определенные участки тела. Механизм действия акупунктуры недостаточно изучен, и многие эксперты все еще сомневаются в эффективности этого метода. Иногда акупунктура приносит значительное облегчение, по крайней мере, на некоторое время.

Биологическая обратная связь и другие когнитивные методы (например, обучение релаксации, гипноз и техника отвлечения внимания) помогают контролировать, уменьшать или переносить боль посредством изменения фокусировки внимания. Согласно одному методу отвлечения внимания, при возникновении боли люди могут научиться представлять себя в спокойном, успокаивающем месте (например, в гамаке или на пляже).

Зеркальная терапия может помочь людям с комплексным региональным болевым синдромом, фантомной болью в конечности или невропатической болью после инсульта. Данной терапии обучает медицинский работник. Человек садится напротив большого зеркала, обращенного в сторону его неповрежденной ноги. В зеркале отражается его неповрежденная конечность и скрывается пораженная конечность (болезненная или отсутствующая), что создает у человека впечатление, что у него две нормальные конечности. Затем пациента просят двигать непораженной конечностью, наблюдая за ее отражением. Человеку кажется, что он двигает двумя здоровыми конечностями. Если человек делает это упражнение в течение 30 минут в день на протяжении 4 недель, боль обычно постепенно уменьшается. Данная терапия изменяет нервные пути головного мозга, которые контролируют ощущения (или чувствительность) в теле.

Не следует недооценивать важность психологической поддержки при наличии боли. Друзьям и членам семьи следует осознавать, что близкий человек, испытывающий боль, нуждается в поддержке, и у него может развиться депрессия и тревожность, требующие психологического консультирования.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ