Хроническая боль — это боль, которая длится или рецидивирует в течение нескольких месяцев или лет.
Обычно боль считается хронической, если выполняется одно из следующих условий:
боль длится более 3 месяцев;
боль длится более 1 месяца после исчезновения повреждения или проблемы, которые первоначально являлись причиной боли;
рецидивы боли возникают в течение нескольких месяцев или лет;
боль связана с хроническим заболеванием (например, злокачественным новообразованием, артритом, сахарным диабетом или фибромиалгией) или травмой, которая не заживает.
(См. также Общие сведения о боли).
Хроническая боль иногда возникает, когда нервы становятся более чувствительными к боли. Например, исходная причина боли может приводить к повторной стимуляции нервных волокон и клеток, которые выявляют, отсылают и получают болевые сигналы. Повторная стимуляция может изменить структуру нервных волокон и клеток (это называется нейропластичностью) или сделать их более активными. В результате боль может возникать при стимуляции, которая обычно не является болезненной, или болевые раздражители могут ощущаться как более сильные. Этот эффект называется сенситизацией.
Кроме того, участки мышцы или соединительной ткани могут становиться более чувствительными и болезненными при прикосновении. Эти участки называются «триггерные области», поскольку прикосновение к этим участкам часто провоцирует необъяснимую боль, которая распространяется на другие участки тела.
Знаете ли Вы, что...
|
Хроническую боль могут вызывать хронические болезни (например, злокачественные новообразования, артрит, диабет или фибромиалгия). Хроническая боль также может возникнуть в результате травмы, даже легкой, в случае сенситизации нервных волокон и клеток.
Тревожность, депрессия и другие психологические факторы иногда объясняют, почему у некоторых людей боль вызывает более неприятные ощущения, чем у остальных людей, и почему боль больше ограничивает их деятельность. Например, при хронической боли известно, что боль вернется, и это ожидание боли вызывает страх и тревогу. Страх и тревога могут также снижать выработку веществ, которые понижают чувствительность нервных клеток к боли. Такие изменения в болевой чувствительности отчасти объясняют боль, которая сохраняется после устранения ее причины, а также боль, которая ощущается с большей силой по сравнению с прогнозируемой.
Иногда первопричина боли очевидна, например, когда человек получил травму, которая привела к появлению хронической боли в спине. Или причина может быть неизвестна, например, при хронической головной боли.
Симптомы хронической генерализованной боли
Хроническая боль у разных людей может возникать в разных частях тела (например, у одного человека она может возникать в спине, а у другого — в кончиках пальцев). Кроме того, ощущение боли тоже может отличаться. Например, боль может ощущаться как пульсирующая, колющая, жгучая или жалящая. Она может быть постоянной или появляться и исчезать, а интенсивность боли может варьироваться.
Люди с хронической болью часто также чувствуют усталость, имеют проблемы со сном, отмечают потерю аппетита и/или не чувствуют вкус пищи, а также отмечают снижение массы тела. У них может наблюдаться снижение полового влечения. Эти проблемы развиваются постепенно. Постоянная боль может препятствовать выполнению деятельности, которая обычно приносила удовольствие. Они могут находиться в состоянии депрессии или тревоги. Они могут прекратить свою деятельность, избегать социальных контактов, а также погружаться в мысли о своем физическом здоровье.
Диагностика хронической генерализованной боли
Обследование врачом
иногда оценка психического состояния.
Врачи проведут тщательное обследование пациента, чтобы установить причину боли и ее влияние на повседневную жизнь. Если причину установить не удается, врачи концентрируются на уменьшении боли и улучшении функционирования пациента.
Врачи спрашивают у человека, чувствует ли он подавленность, испытывает ли тревогу и хорошо ли спит. Выявление этих симптомов имеет решающее значение, поскольку они могут усугубить боль и, если они имеются, их следует лечить, чтобы лечение боли было эффективным. Может потребоваться формальное психиатрическое обследование.
Людям с хронической болью, которую не удалось устранить с помощью лекарственных препаратов или других мер, может потребоваться дополнительная поддержка со стороны многопрофильной бригады медицинских работников. Основная миссия бригады заключается в совместной работе над контролем воздействия боли на общее состояние здоровья человека. Психологи и психиатры контролируют психологические проблемы, связанные с болью, а физиотерапевты проводят физическую и профессиональную реабилитацию по мере необходимости. В состав многопрофильной бригады могут входить специалисты по медицине сна, диетологи и другие специалисты. Миссия бригады заключается в том, чтобы помочь человеку справиться с болью и всеми аспектами его жизни, на которые влияет боль.
Лечение хронической генерализованной боли
Лекарственные препараты для облегчения боли
физические методы (например, физиотерапия);
психологическая или поведенческая терапия.
интервенционные методы лечения.
Если причина хронической боли установлена, проводится ее лечение.
Лечение хронической боли может включать следующее:
лекарственные препараты для облегчения боли (анальгетики);
физические методы, такие как физиотерапия или трудотерапия;
комплементарные и интегративные методы снятия боли, такие как акупунктура, массаж и чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС);
психологическая или поведенческая терапия.
В случае неэффективности лечения врачи могут направить пациента в клинику лечения боли.
Лекарственные препараты
У большинства людей, принимающих обезболивающие препараты (анальгетики) для лечения хронической боли, интенсивность боли может отличаться в течение дня. Интенсивность варьируется в зависимости от нескольких факторов, таких как следующие:
особенности пораженных нервов (например скорость проведения ими сигналов и локализация нервов);
деятельность, которая может вызывать боль (например, движения или прикосновение к пораженному участку);
стресс;
доза или схема приема обезболивающих препаратов.
Для лечения хронической боли, в зависимости от степени ее тяжести, могут применяться следующие типы лекарственных препаратов:
Некоторые противосудорожные препараты, например, габапентин и прегабалин
Антидепрессанты, такие как СИОЗС или ТЦА
Иногда комбинация лекарственных препаратов может более эффективно уменьшать боль, чем применение одного лекарственного препарата.
Хроническую боль обычно сначала лечат ацетаминофеном или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как ибупрофен или напроксен. НПВП не только облегчают боль, но также могут уменьшать воспаление, которое часто сопровождает и усугубляет боль. Однако при приеме в высоких дозах или в течение длительного времени НПВП могут иметь серьезные побочные эффекты, включая раздражение слизистой оболочки желудка, повышенную склонность к кровотечениям, проблемы с почками и повышенный риск заболеваний сердца и кровеносных сосудов (сердечно-сосудистых).
Для лечения хронической боли часто используются адъювантные анальгетики. Считается, что эти лекарственные препараты действуют за счет изменения способа обработки нервами болевых сигналов (вместо того, чтобы напрямую останавливать ощущение боли).
Адъювантными анальгетиками, которые чаще всего применяются для лечения боли, являются:
антидепрессанты (например, амитриптилин, бупропион, дезипрамин, дулоксетин, нортриптилин и венлафаксин);
противосудорожные препараты (например, габапентин и прегабалин);
пероральные анестетики и местные анестетики для внешнего применения.
Опиоиды используются только в том случае, если другие лекарственные препараты и методы лечения (например физиотерапия) оказались неэффективными. Применение опиоидов ограничено, поскольку у них могут быть побочные эффекты, такие как расстройство, связанное с употреблением опиоидов (зависимость), замедление дыхания (угнетение дыхания) и смерть от передозировки. Опиоды чаще всего применяются для лечения умеренной и тяжелой боли, вызванной злокачественным новообразованием или другими заболеваниями, которые приводят к сокращению продолжительности жизни (смертельное заболевания). Опиоиды также используются в рамках хосписного ухода для людей в конце жизни.
Перед назначением опиоидов для лечения любого типа хронической боли врачи проясняют следующие моменты:
каков обычный подход к лечению;
можно ли использовать другие методы лечения;
имеется ли у человека высокий риск побочных эффектов от опиоида;
подвергается ли человек риску развития зависимости или злоупотребления ими, а также может ли он использовать эти лекарственные препараты в других целях (например для продажи).
Если повышен риск возникновения такой проблемы, врачи могут направить пациента к специалисту по лечению боли или психиатру, который специализируется на злоупотреблении веществами. Например, людям, у которых наблюдалась наркозависимость, обычно требуется такое направление.
При назначении опиоидов для лечения хронической боли врачи объясняют характер заболевания (если он известен), а также риски и преимущества других возможных методов лечения, включая неопиоидные препараты и отсутствие лечения. Врачи расспрашивают пациента о его целях и ожиданиях. Как правило, они предоставляют пациенту информацию с описанием рисков приема опиоидов в письменном виде. После обсуждения этой информации со своим врачом и ее понимания, пациента просят подписать документ информированного согласия.
Когда врачи назначают опиоид для лечения хронической боли, они объясняют риски и побочные эффекты опиоидов. Людям рекомендуется:
не употреблять алкоголь и не принимать противотревожные препараты или снотворные во время приема опиоидов;
принимать рекомендованную дозу в рекомендованное время и не изменять дозу;
хранить опиоиды в безопасном и надежном месте;
не передавать опиоиды другим лицам;
связаться со своим врачом, если опиоид вызывает сонливость или у него есть другие побочные эффекты (такие как спутанность сознания, запор или тошнота);
утилизировать неиспользованные таблетки согласно инструкциям.
носить при себе налоксон (противоядие от опиоидов), а также научиться самому и научить членов семьи применять его при передозировке опиоидов.
При назначении опиоида врачи придерживаются обычных правил по обеспечению безопасности пациента. Врачи обычно просят пациента брать рецепты на опиоиды только у одного врача и каждый раз получать их в одной и той же аптеке. Они часто осматривают пациента в рамках визитов последующего наблюдения и контролируют применение опиоида, чтобы убедиться в его безопасности и эффективности. Например, врачи могут периодически проверять мочу пациента, чтобы определить, правильно ли он принимается лекарственный препарат. Они также просят пациента подписать согласие, в котором указаны условия, необходимые для применения опиоидов, включая, при необходимости, любые меры контроля.
У людей с болью, вызванной раком или другим смертельным заболеванием, опасения по поводу побочных эффектов не должны ограничивать использование опиоидов, потому что побочные эффекты, как правило, можно предотвратить или контролировать, а зависимость является менее серьезной проблемой.
Физиотерапия или трудотерапия
Физиотерапевты и трудотерапевты используют разные методы для уменьшения хронической боли и увеличения диапазона движений. При наличии триггерных областей специалисты могут использовать спрей для их охлаждения, а затем растягивают мышцу. Этот метод (который называется «растягивание и распыление») может помочь уменьшить боль. Некоторым людям помогает ношение ортеза (это устройство для поддержки поврежденных суставов, связок, сухожилий, мышц и костей).
Иногда помогает выполнение упражнений или увеличение уровня активности. Например, регулярная ходьба может более эффективно уменьшить боль в нижней части спины, чем постельный режим.
Физиотерапевты и трудотерапевты могут помочь людям с хронической болью найти способы заниматься повседневной деятельностью с меньшей болью.
Комплементарная и интегративная медицина
Для лечения хронической боли может использоваться комплементарная и интегративная медицина. Например, врачи могут предложить один или несколько из следующих вариантов:
психофизические техники (например, медитация, йога и тай-чи);
мануальные методики и техники, предполагающие воздействие на тело (например, хиропрактика или остеопатические манипуляции и массажная терапия);
энергетические методики (например, бесконтактный массаж и Рейки);
психологическое консультирование и поведенческие методы.
Иногда контролировать боль помогают некоторые методики (такие как обучение релаксации, техника отвлечения внимания, гипноз и биологическая обратная связь). Техника отвлечения внимания предусматривает использование управляемых психических образов. Например, человека могут попросить представить спокойную и комфортную обстановку, такую как отдых на пляже или лежание в гамаке.
Психологическое консультирование или психотерапия может сделать жизнь человека более полноценной и самостоятельной, даже если при этом боль не уменьшается. Врачи могут давать конкретные рекомендации для постепенного наращивания физической и социальной активности. Людям рекомендуется не позволять боли помешать их стремлению к улучшению функционирования. В случае применения этого подхода многие люди сообщали об уменьшении боли. Врачами приветствуется прогресс, и они поощряют людей продолжать оздоровление и продолжают лечение боли в случае необходимости.
Врачи также могут поговорить с членами семьи или сослуживцами, чтобы они не делали то, что заставляет пациента концентрироваться на боли. Например, они не должны постоянно спрашивать о здоровье пациента или настаивать на том, чтобы пациент не выполнял работу по дому.
Интервенционные методы лечения боли
Существует ряд минимально инвазивных процедур, используемых для диагностики и лечения хронической боли, мишенью которых являются нервы. Эти методы могут быть особенно эффективными у людей, у которых боль не облегчается лекарственными препаратами или физиотерапией. Они включают:
Блокады нервов и инъекции: эти процедуры предполагают введение анестетика или стероида рядом с определенным нервом или группой нервов для уменьшения боли и воспаления.
Нейролиз: эта процедура предполагает преднамеренное повреждение нерва для обеспечения более длительного обезболивания. Повреждение может быть создано путем прижигания нерва едким химическим веществом в процессе, называемом хемонейролизом, замораживанием нерва (криотерапия) или прижиганием нерва радиоволнами (радиочастотная абляция).
Инъекции в сустав: эти инъекции доставляют кортикостероиды или другие вещества в суставы или вокруг них, чтобы уменьшить боль и воспаление. Они обычно используются для лечения остеоартрита, ревматоидного артрита и посттравматической боли в суставах.
Нейромодуляция: эта методика включает электрическую стимуляцию нервной системы для модуляции (регуляции или корректировки) болевых сигналов до того, как они попадут в головной мозг. Нейромодуляция используется для лечения невропатической боли, синдрома неудачно оперированного позвоночника, комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) и боли в периферических нервах.
Передовые минимально инвазивные процедуры: эти процедуры включают кифопластику и вертебропластику, которые стабилизируют компрессионные переломы позвоночника путем введения цементоподобного материала в тело позвонка; методы декомпрессии, например, те, в ходе которых в поясничном отделе позвоночника создаются полости для изменения его анатомии в достаточной степени, чтобы уменьшить или устранить компрессию, вызывающую боль; а также сращение крестцово-подвздошного сустава для его стабилизации у людей, боль которых не поддается адекватному лечению с помощью инъекций и/или физиотерапии.
Другие интервенционные методы: эти методы направлены на мышечные боли и локализованные невропатические боли. К ним относятся инъекции в триггерные точки и инъекции ботулотоксина.
Программы реабилитации при боли
Людям, страдающим хронической болью, врачи могут порекомендовать программу реабилитации. Эти программы ведутся междисциплинарной группой, в которую входят психологи, физиотерапевты, врачи, медсестры и в некоторых случаях трудотерапевты и специалисты по интегративной медицине. Программы включают в себя обучение, когнитивно-поведенческую терапию, физиотерапию, упрощение режима медикаментозного лечения и иногда постепенное уменьшение использования болеутоляющего средства. Они сосредоточены на следующих проблемах:
Восстановление функции
Улучшение качества жизни
Помощь людям в достижении контроля над своей жизнью, несмотря на хроническую боль
