Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Гипокалиемия

Авторы:

James L. Lewis III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Проверено/пересмотрено сен 2023
Ресурсы по теме

Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки. Наиболее частой причиной гипокалиемии является чрезмерная потеря К через почки или желудочно-кишечный тракт. Внутриклеточные сдвиги, а также некоторые лекарственные препараты также могут вызывать гипокалиемию. Клинические проявления включают мышечную слабость и полиурию; при тяжелой гипокалиемии может иметь место чрезмерная возбудимость миокарда. Диагноз основывают на результатах определения уровня К в сыворотке. Терапия сводится к восполнению дефицита калия и устранению причины данного состояния.

Этиология гипокалиемии

Гипокалиемия может быть следствием недостаточного потребления калия, но обычно ее причиной являются чрезмерные потери калия с мочой и через желудочно-кишечный тракт.

Потеря жидкости через желудочно-кишечный тракт

Чрезмерные потери калия через желудочно-кишечный тракт происходят при всех нижеперечисленных состояниях:

  • Хроническом поносе, включая вызванный хроническим приемом слабительных или нарушением функции кишечника

  • Потреблении глины (бентонита), которая связывает калий и резко снижает его всасывание

  • Редко, при ворсинчатой аденоме подвздошной кишки, вызывающей секрецию большого количества калия

Длительная рвота или всасывание в желудке (которое удаляет объем и соляную кислоту) вызывают почечные потери калия из-за метаболического алкалоза Метаболический алкалоз Метаболическим алкалозом называют первичное повышение уровня бикарбоната (HCO3) с компенсаторным повышением парциального давления углекислого газа (Pco2) или без него; рН может быть... Прочитайте дополнительные сведения и стимуляции альдостерона из-за истощения объема; альдостерон и метаболический алкалоз вместе стимулируют почечную экскрецию калия.

Внутриклеточный сдвиг

Причиной гипокалиемии может быть также трансцеллюлярное перемещение калия в клетки. Такой сдвиг может происходить при любом из следующих состояний:

Семейный периодический паралич Семейный периодический паралич Семейный периодический паралич является редким аутосомно-доминантным состоянием со значительным колебанием пенетрантности, характеризующимся эпизодами вялого паралича с потерей глубоких сухожильных... Прочитайте дополнительные сведения – редкое заболевание, наследуемое аутосомно-доминантным путем и характеризующееся транзиторными приступами глубокой гипокалиемии, которые, как считают, связаны с внезапными аномальными перемещениями калия из сыворотки в клетки. Эти приступы часто сопровождаются параличом различной степени выраженности. В типичных случаях они провоцируются потреблением больших количеств углеводов или тяжелой физической нагрузкой.

Почечные потери калия

Почечная экскреция калия может увеличиваться при различных расстройствах.

В любой из следующих ситуаций возрастание секреции калия клетками дистального отдела нефрона связано с прямым эффектом избытка минералокортикоидов (т.е., альдостерона):

Гипокалиемия Гипомагниемия Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке < 1,8 мг/дл (< 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная... Прочитайте дополнительные сведения часто сопровождает гипомагниемию. В большинстве таких сочетаний оба состояния имеют общие причины (прием диуретиков, понос), но и сама по себе гипомагниемия также может увеличивать почечные потери калия.

Медицинские препараты

Среди фармакологических средств, вызывающих гипокалиемию, первой место с большим отрывом занимают диуретики. К стимулирующим экскрецию калия диуретикам, блокирующим реабсорбцию натрия в проксимальных отделах нефрона, относятся:

  • Петлевые диуретики

  • Осмотические диуретики

  • Тиазидные диуретики

Вызывая понос, слабительные средства, особенно при злоупотреблении ими, могут вызывать гипокалиемию. Тайный прием диуретиков или слабительных (либо их обоих) – частая причина хронической гипокалиемии, особенно у пациентов, одержимых идеей похудения, и у медицинских работников, имеющих доступ к рецептурным препаратам.

К другим средствам, способным вызывать гипокалиемию, относятся:

  • Амфотерицин В

  • Антипсевдомонадные пенициллины (например, карбенициллин)

  • Пенициллин в высоких дозах

  • Теофиллин (острая и хроническая интоксикация)

Симптомы и признаки гипокалиемии

Легкая гипокалиемия (уровень калия в сыворотке крови 3–3,5 мЭкв/л [от 3 до 3,5 ммоль/л]) редко вызывает клинические симптомы. Умеренная гипокалиемия (уровень калия в сыворотке крови < 3 мЭкв/л [< 3 ммоль/л]), как правило, вызывает мышечную слабость и может привести к параличу и дыхательной недостаточности.

Хроническая гипокалиемия может нарушать концентрирующую способность почек, вызывая полиурию и вторичную полидипсию.

Диагностика гипокалиемии

  • Измерение уровня калия в сыворотке

  • ЭКГ

  • Если механизм данного состояния клинически неочевиден: определение суточной экскреции калия с мочой и концентрации магния в сыворотке

Гипокалиемию (уровень калия в сыворотке < 3,5 мэкв/л [< 3,5 ммоль/л]) можно обнаружить при обычном анализе сыворотки на электролиты. Ее следует подозревать у пациентов с типичными изменениями на ЭКГ или у тех, кто имеет мышечные симптомы и входит в группу риска. Гипокалиемия подтверждается анализом крови.

ЭКГ

ЭКГ следует проводить пациентам с умеренной и тяжелой гипокалиемией. При уровне калия в сыворотке < 3 мЭкв/л (< 3 ммоль/л) сердечные проявления гипокалиемии обычно минимальны. Гипокалиемия сопровождается снижением сегмента ST, депрессией зубца Т и повышением зубца U. d По мере усугубления гипокалиемии зубец Т постепенно уменьшается, а зубец U становится все больше. Иногда плоский или положительный зубец Т сливается с положительным зубцом U, создавая обманчивое впечатление удлинения интервала QT (см. рисунок ). При гипокалиемии могут возникать желудочковые экстрасистолы Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) – это единичные желудочковые импульсы, вызванные риентри в желудочке или возникающие по механизму анормального автоматизма кардиомиоцитов желудочков. Широко распространены... Прочитайте дополнительные сведения Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) и предсердные сокращения Предсердная экстрасистолия Различные ритмы могут происходить из суправентрикулярных очагов (обычно в предсердиях). Диагностируется по электрокардиографии. Многие случаи являются бессимптомными и лечения не требуют. (См... Прочитайте дополнительные сведения  Предсердная экстрасистолия , желудочковые Желудочковая тахикардия (ЖТ) Желудочковая тахикардия это ≥ 3 последовательных желудочковых комплексов с частотой ≥ 120 ударов в минуту. Симптомы зависят от длительности и могут варьировать от их полного отсутствия до ощущения... Прочитайте дополнительные сведения и суправентрикулярные тахиаритмии Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ), включая синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта В возникновении наджелудочковых тахикардий по механизму риентри (НЖТ) участвуют электрические проводящие пути, расположенные выше бифуркации пучка Гиса. У пациентов возникают эпизоды внезапного... Прочитайте дополнительные сведения , а также атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная (АВ) блокада – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Наиболее частой причиной является идиопатический фиброз или склероз проводящей... Прочитайте дополнительные сведения Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени. С углублением гипокалиемии такие аритмии становятся все более выраженными, заканчиваясь фибрилляцией желудочков. Риск нарушений сердечной проводимости в результате даже легкой гипокалиемии возрастает у пациентов с предсуществующими сердечными заболеваниями и у принимающих дигоксин.

ЭКГ при гипокалиемии

(Сывороточный калий измеряется в мЭкв/л и ммоль/л).

ЭКГ при гипокалиемии

Этиологическая диагностика

Причина гипокалиемии обычно становится ясной из анамнеза (особенно при применении фармакологических препаратов); в остальных случаях проводят дополнительные исследования.

После того, как ацидоз и другие причины внутриклеточного сдвига калия (повышенный бета-адренергический эффект, гиперинсулинемия) были устранены, калий в моче и магний в сыворотке крови измеряются в течение 24 часов. При гипокалиемии секреция калия обычно составляет < 15 мЭкв/л (< 15 ммоль/л).

При необъяснимой хронической гипокалиемии и почечной секреции калия < 15 мЭкв/л (< 15 ммоль/л) следует заподозрить внепочечные (через желудочно-кишечный тракт) потери калия или недостаточное его потребление. Секреция > 15 мЭкв/л (> 15 ммоль/л]). указывает на почечную причину потери калия.

Необъяснимая гипокалиемия с повышенной почечной секрецией калия и гипертонией предполагает наличие альдостерон-секретирующей опухоли или синдрома Лиддла. Гипокалиемия неизвестной этиологии с повышенной секрецией калия почками при нормальном артериальном давлении характерна для синдрома Бартера или синдрома Гительмана, но чаще это наблюдается при гипомагниемии, искусственно вызываемой рвоте или злоупотреблении диуретиками.

Лечение гипокалиемии

  • Пероральные препараты калия

  • В/в введение препаратов калия при тяжелой гипокалиемии или постоянной потере калия

Существует много пероральных препаратов калия. Поскольку одноразовый прием высоких доз К может вызвать раздражение желудочно-кишечного тракта и даже кровотечение, дозы обычно разделяют на несколько приемов. При приеме раствора хлорида калия перорально концентрация калия повышается уже в первые 1–2 часа, но этот препарат обладает горьким вкусом и плохо переносится, особенно в дозах > 25–50 мЭкв (> 25–50 ммоль). Импрегнированные воском препараты хлорида калия переносятся лучше. Еще реже кровотечения из ЖКТ возникают при использовании микрокапсулированных препаратов хлорида калия. Некоторые из таких препаратов содержат по 8-10 мЭкв в каждой капсуле. Снижение уровня калия в сыворотке на 1 мЭкв/л (1 ммоль/л) отражает уменьшение общих его запасов в организме на 200-400 мЭкв; исходя из этого определяют срок, в течение которого можно восполнить общий дефицит, принимая по 20-80 мЭкв (20 до 80 ммоль) калия/день.

При выраженной гипокалиемии (например, при изменениях на ЭКГ или тяжелых симптомах), не устраняемой пероральной терапией, или у госпитализированных больных, получающих дигоксин, а также у пациентов с тяжелым заболеванием сердца или продолжающимися потерями калия, его дефицит следует восполнять внутривенно. Поскольку растворы калия могут вызвать раздражение периферических вен, его концентрация во вводимых растворах не должна превышать 40 мЭкв/л (40 ммоль/л). Скорость коррекции гипокалиемии имеет ограничения, поскольку необходимо учитывать время перемещения калия из межклеточного пространства в клетки. Установленная скорость инфузии не должна превышать 10 мЭкв(10 ммоль)/час.

При связанных с гипокалиемией аритмиях в/в раствор хлорида калия вводят быстрее, как правило, через центральную вену или одновременно через несколько периферических вен. Может быть выполнена инфузия хлорида калия со скоростью 40 мЭкв (40 ммоль)/час, но только с постоянным контролем за состоянием сердца и ежечасными определениями уровней калия в сыворотке. Растворы декстрозы или глюкозы, используемые для разведения, избегаются из-за того, что повышение в сыворотке концентрации инсулина может привести к временному ухудшению гипокалиемии.

Даже в случае тяжелого дефицита калия необходимость его введения > 100–120 мЭкв (> 100-120 ммоль) в сутки, возникает редко, при условии, что потеря калия не продолжается. При дефиците калия с повышенной концентрацией калия в сыворотке, что имеет место при диабетическом кетоацидозе, внутривенное введение калия откладывают до момента начала снижения уровня калия в сыворотке. При гипокалиемии, сопутствующей гипомагниемии Лечение Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке < 1,8 мг/дл (< 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная... Прочитайте дополнительные сведения , необходима коррекция дефицита и калия, и магния, чтобы остановить продолжающиеся почечные потери калия.

Профилактика гипокалиемии

Стандартное восполнение запасов калия не требуется большинству пациентов, принимающих диуретики. Однако при высоком риске развития гипокалиемии или ее осложнений уровень калия в сыворотке крови необходимо контролировать. Группу высокого риска составляют пациенты:

  • Со сниженной функцией левого желудочка сердца

  • Получающие дигоксин

  • Пациенты с сахарным диабетом (у которых концентрация инсулина может колебаться)

  • Пациенты с бронхиальной астмой, которые принимают агонисты бета-2-адренорецепторов

Триамтерен (100 мг перорально 1 раз в день) или спиронолактон (25 мг перорально 4 раза в день) не усиливают экскрецию калия и их можно назначать нуждающимся в диуретиках пациентам с гипокалиемией. При развитии гипокалиемии показано восполнение калия, как правило, в форме перорального препарата хлорида калия.

Основные положения

  • Гипокалиемия может быть вызвана уменьшением потребления калия или смещением внеклеточного калия в клетки, но обычно это вызвано чрезмерными потерями калия с мочой или из желудочно-кишечного тракта.

  • Клинические признаки включают мышечную слабость, судороги, фасцикуляции, кишечную непроходимость, а при тяжелой гипокалиемии - гиповентиляцию и гипотонию.

  • Изменения на ЭКГ обычно возникают при уровне калия в сыворотке < 3 мЭкв/л (< 3 ммоль/л) и включают депрессию сегмента ST, депрессию зубца T и повышение амплитуды зубца U. Чем глубже гипокалиемия, тем больше уменьшается зубец Т и увеличивается зубец U.

  • При гипокалиемии могут возникать преждевременные желудочковые и предсердные сокращения, желудочковые и предсердные тахиаритмии, а также атриовентрикулярная блокада 2-3 степени; иногда может развиваться фибрилляция желудочков.

  • Заместительную терапию калием, если не изменена ЭКГ и нет тяжелых симптомов, проводят перорально, назначая по 20-80 мЭкв (20-80 ммоль)/день препарата.

  • При гипокалиемических аритмиях внутривенно через центральную вену вводят хлорид калия, в объеме максимум 40 мЭкв (40 ммоль)/час и только при непрерывном мониторинге сердечного ритма; стандартная скорость внутривенного вливания не должна превышать 10 мЭкв (10 ммоль)/час.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ