Желудочковая тахикардия это ≥ 3 последовательных желудочковых комплексов с частотой ≥ 120 ударов в минуту. Симптомы зависят от длительности и могут варьировать от их полного отсутствия до ощущения сердцебиения, коллапса гемодинамики и смерти. Диагностируется по электрокардиографии. Лечение продолжительных эпизодов проводится посредством кардиоверсии или антиаритмиков, в зависимости от симптомов. При необходимости проводится долгосрочное лечение посредством имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
(См. также Обзор аритмий).
Некоторые эксперты используют для верификации желудочковой тахикардии (ЖТ) частоту ритма ≥ 100 ударов в минуту. Повторяющиеся желудочковые ритмы с меньшей частотой называются ускоренными идиовентрикулярными ритмами, или медленной ЖТ; как правило, они являются благоприятными и не требуют лечения при отсутствии у пациентов клинической симптоматики.
Большинство пациентов с ЖТ имеют значимое заболевание сердца, в частности перенесенный инфаркт миокарда или кардиомиопатию. Электролитные нарушения (в особенности гипокалиемия и гипомагниемия), ацидемия, гипоксемия, побочные действия лекарств могут способствовать возникновению ЖТ (1). Синдром удлиненного интервала QT (врожденный или приобретенный) ассоциирован с особой формой ЖТ, пируэтной ЖТ.
Желудочковая тахикардия может быть мономорфной и полиморфной, а также неустойчивой и устойчивой.
Мономорфная ЖТ: одиночный патологический фокус или механизм риентри и, таким образом, регулярные, идентичные по морфологии QRS комплексы
Полиморфная ЖТ: нескольких различных фокусов или дополнительных путей и, таким образом, QRS комплексы неправильной формы
Неустойчивая ЖТ: длится < 30 секунд
Устойчивая ЖТ: продолжительность ≥ 30 секунд или меньше вследствие гемодинамического коллапса
Желудочковая тахикардия выходного тракта правого и левого желудочка (ЖТ- ВТПЖ и ЖТ-ВТЛЖ) — это идиопатические желудочковые тахикардии, которые развиваются при отсутствии явного основного структурного заболевания сердца (2). Они возникают из-за замедленной постдеполяризации, опосредованной цАМФ, и обычно возникают при физических нагрузках или эмоциональном стрессе (2). Обычно они имеют морфологию, похожую на блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), и вертикальную нисходящую ось (положительный QRS комплекс в отведении V1, отрицательный QRS комплекс в отведении AVL и почти изоэлектрический QRS комплекс в I отведении) (см. Желудочковая экстрасистолия).
Верапамил-чувствительная фасцикулярная левосторонняя ЖТ (ЖТ Белхассена, левосторонняя септальная ЖТ) — это идиопатическая желудочковая тахикардия, которая развивается при отсутствии явного основного структурного заболевания сердца (3). Это связано с тем, что участок аномальной ткани Пуркинье с медленной проводимостью может поддерживать макро-реципрокность, используя миокард желудочков и часть левого (обычно заднюю часть) полу-пучка левой ножки пучка Гиса. Как правило, она провоцируется критическим уровнем частоты сердечных сокращений либо спонтанно, либо с помощью быстрой предсердной стимуляции и обычно имеет морфологию, похожую на блокаду правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси влево (3).
ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса является желудочковой тахикардией, которая развивается у пациентов с прогрессирующей кардиомиопатией или изолированной патологией проводящей системы сердца (3). Это происходит из-за макро-реципрокности в области ветвей пучка Гиса, обычно антеградной ветвью является правая ветвь пучка Гиса, а ретроградной — левая ветвь. Соответственно, эта желудочковая тахикардия обычно имеет морфологию QRS комплекса, напоминающую БЛНПГ (3).
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия является генетическим нарушением, влияющим на внутриклеточную регуляцию кальция в сердечной ткани. Пациенты предрасположены к предсердным и/или желудочковым тахиаритмиям и внезапной сердечной смерти, особенно во время повышенной адренергической активности. (См. также Аритмогенные заболевания сердца.)
ЖТ часто переходит в фибрилляцию желудочков и вызывает таким образом остановку сердца.
Общие справочные материалы
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
2. Lerman BB: Mechanism, diagnosis, and treatment of outflow tract tachycardia. Nat Rev Cardiol 12(10):597–608, 2015. doi: 10.1038/nrcardio.2015.121
3. Sung RK, Boyden PA, Scheinman M: Cellular Physiology and Clinical Manifestations of Fascicular Arrhythmias in Normal Hearts. JACC Clin Electrophysiol 3(12):1343–1355, 2017. doi: 10.1016/j.jacep.2017.07.011
Симптомы и признаки желудочковой тахикардии
Короткая по длительности или с медленной частотой желудочковая тахикардия может быть асимптомной. Устойчивая ЖТ почти всегда симптомная, вызывающая сердцебиения, симптомы недостаточности гемодинамики или внезапную сердечную смерть.
Диагностика желудочковой тахикардии
Электрокардиография (ЭКГ)
Диагностика желудочковой тахикардии проводится с помощью ЭКГ (см. рисунок Желудочковая тахикардия с широким комплексом QRS). Любая тахикардия с широкими QRS комплексами (QRS ≥ 0,12 секунды) должна рассматриваться как ЖТ пока не доказана другая тахикардия.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагноз подтверждается результатами ЭКГ в виде
Диссоциированной активности зубца Р
Слиянием комплексов (синусовый ритм сливается с желудочковым ритмом, создавая комплекс QRS с морфологией, продолжительностью и осью, промежуточными между морфологией, продолжительностью и осью нормально проведенных импульсов и широким комплексом QRS желудочковых сокращений)
Захваченных импульсов (нормально проведенный синусовый импульс, прерывающий тахикардию с широкими комплексами)
Однородностью векторов QRS в отведениях V (конкордантность) при дискордантном векторе зубца T (противоположный вектору QRS)
Осью QRS, расположенной во фронтальной плоскости в северо-западном квадранте
Дифференциальная диагностика включает быстрые наджелудочковые ритмы, проводимые при блокаде ножек пучка Гиса или через дополнительный путь (см. рисунок Модифицированные критерии Бругада для желудочковой тахикардии) (1). Поскольку некоторые пациенты переносят ЖТ на удивление хорошо, вывод о том, что хорошо переносимая тахикардия с широким комплексом QRS обязательно имеет наджелудочковое происхождение, является ошибкой. Использование лекарств, подходящих для лечения суправентрикулярной тахикардии (например, верапамил, дилтиазем) у пациентов с ЖТ, может вызвать гемодинамический коллапс и смерть (2). Тем не менее, из-за очень короткого периода полувыведения в/в введение аденозина можно использовать в качестве диагностического инструмента (и, возможно, лечебного, если аритмия суправентрикулярная) у стабильных пациентов с регулярной мономорфной тахикардией с широким комплексом QRS (3), хотя и с небольшим риском перехода стабильной ЖТ в нестабильную фибрилляцию желудочков.
Модифицированные критерии Бругада для желудочковой тахикардии
*комплексы QRS при БПНПГ:
комплексы QRS при БЛНПГ::
|
AV = атриовентрикулярный; БЛНП = блокада левой ножки пучка Гиса; мс = миллисекунда; БПНП = блокада правой ножки пучка Гиса; ЖТ = желудочковая тахикардия. |
Здравый смысл и предостережения
|
Желудочковая тахикардия с широкими QRS.
Длительность QRS 160 миллисекунд. Независимая Р-волна видна во II отведении (стрелки). Смещение электрической оси влево. |
Справочные материалы по диагностике
1. Vereckei A, Simon A, Szénási G, et al: The Application of a New, Modified Algorithm for the Differentiation of Regular Ventricular and Pre-Excited Tachycardias. Heart Lung Circ 32(6):719–725, 2023. doi: 10.1016/j.hlc.2023.03.016
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
3. Marill KA, Wolfram S, Desouza IS, et al: Adenosine for wide-complex tachycardia: efficacy and safety. Crit Care Med 37:2512–2518, 2009. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a93661
Лечение желудочковой тахикардии
Острое: иногда синхронизированная электрическая кардиоверсия, иногда антиаритмические препараты I и III классов
Долгосрочное: обычно имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Острая
Лечение острой желудочковой тахикардии зависит от симптомов и продолжительности ЖТ.
При беспульсовой ЖТ требуется проведение дефибрилляции, начиная с двухфазного разряда мощностью от 120 до 200 Дж (или монофазного разряда мощностью 360 Дж).
Стабильную устойчивую ЖТ можно лечить с помощью синхронизированной кардиоверсии постоянного тока с разрядом ≥ 100 Дж, используя седацию с сохранением сознания или преходящую общую анестезию.
Стабильная устойчивая ЖТ может быть также купирована внутривенно антиаритмическими препаратами I или III классов (1) (см. таблицу Антиаритмические препараты). Лидокаин оказывает быстрое действие, но часто неэффективен. При неэффективности лидокаина может быть использован препарат IV класса прокаинамид, но ожидание его эффекта может занять до 1 часа. Внутривенно амиодарон используется часто, но обычно не действует быстро. Неэффективность внутривенного прокаинамида или внутривенного амиодарона является показанием к кардиоверсии. Желудочковая тахикардия выходного тракта правого и левого желудочков (ЖТ-ВТПЖ и ЖТ-ВТЛЖ) поддается коррекции в/в введением аденозина. Верапамил-чувствительная левожелудочковая фасцикулярная тахикардия реагирует на в/в введение верапамила (1).
Неустойчивая ЖТ не требует немедленного лечения до тех пор, пока ее пробежки не станут частыми или достаточно длинными для того, чтобы вызвать симптомы. В таких случаях используются антиаритмики, применяемые при лечении устойчивых ЖТ.
Длительная
Первичной целью является скорее профилактика внезапной смерти, чем просто подавление аритмии. Наилучшим образом она достигается использованием имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Однако решение о том, кого лечить подобным образом, является комплексным и зависит от предполагаемой вероятности угрожающих жизни ЖТ и тяжести фоновых заболеваний сердца (1) (см. таблицу Показания для имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов).
Долгосрочное лечение не требуется, когда эпизод желудочковой тахикардии произошел вследствие действия транзиторной причины (например, в ближайшие 48 часов после инфаркта миокарда) или обратимой причины (кислотно-основные расстройства, электролитные нарушения, проаритмическое действие лекарств).
При отсутствии транзиторной или обратимой причины, пациенты, перенесшие эпизод устойчивой ЖТ, как правило, требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора (1). Большинство больных с устойчивой ЖТ и значимым структурным заболеванием сердца должны также получать бета-блокаторы. В случае невозможности использования ИКД, предпочтительным антиаритмиком для профилактики внезапной смерти может быть амиодарон.
Вследствие того, что неустойчивая ЖТ является маркером повышенного риска внезапной смерти пациентов со структурной патологией сердца, такие пациенты (особенно лица с фракцией выброса < 35%) подлежат дальнейшему обследованию. Таким пациентам необходимо имплантировать ИКД.
В случае важности профилактики ЖТ (обычно у пациентов с ИКД и частыми эпизодами ЖТ) требуется антиаритмическая терапия или транскатетерная или хирургическая абляция аритмогенного субстрата (1). Может быть использован любой – Ia, Ib, Ic, II или III – класс антиаритмических препаратов. Поскольку бета-блокаторы (класс II) безопасны, они являются препаратами первого выбора, если нет противопоказаний. При необходимости использования дополнительных препаратов обычно используют соталол, затем амиодарон (1).
Транскатетерная абляция особенно эффективна у пациентов с ЖТ с четко определенными синдромами (например, ЖТ выходного тракта правого или левого желудочка, левофасцикулярная ЖТ, чувствительная к верапамилу, или ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса (1).
Справочные материалы по лечению
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
Основные положения
Любая тахикардия с широкими комплексами (QRS ≥ 0,12 секунд) должна рассматриваться как желудочковая тахикардия (ЖТ), если не доказано другое.
Пациентам, у которых нет пульса, необходимо провести дефибрилляцию с помощью кардиовертера.
Если пациент стабилен, могут быть опробованы синхронизированная кардиоверсия или антиаритмические препараты.
У пациентов, перенесших эпизод устойчивой ЖТ без транзиторной или обратимой причины, обычно требуется имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
