Первичный альдостеронизм — заболевание, вызванное автономной выработкой альдостерона корой надпочечников (вследствие гиперплазии, аденомы или карциномы). Симптомы и признаки включают приступы слабости, повышение артериального давления и гипокалиемию. Диагноз основывают на результатах определения уровня альдостерона в плазме и активности ренина плазмы. Лечение зависит от причины заболевания. Опухоль, по возможности, удаляют; при гиперплазии для нормализации артериального давления и устранения других клинических проявлений применяют спиронолактон или сходные лекарства.
(См. также Обзор функций надпочечников).
Альдостерон — наиболее мощный минералокортикоид, вырабатываемый корой надпочечников. Он вызывает задержку натрия и экскрецию калия. В почках альдостерон стимулирует перенос натрия из просвета дистальных канальцев в канальцевые клетки в обмен на калий и водород. Аналогичное действие он оказывает в слюнных и потовых железах, в клетках слизистой кишечника, а также в процессах обмена между внутриклеточной (ВКЖ) и внеклеточной (ВнеКЖ) жидкостями.
Секреция альдостерона регулируется ренин-ангиотензиновой системой и, в меньшей степени, адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Ренин представляет собой протеолитический фермент, который образуется в юкстагломерулярных клетках почек. Снижение объема крови и скорости кровотока в афферентных почечных артериолах или гипонатриемия приводит к усилению секреции ренина, который превращает вырабатываемый печенью ангиотензиноген в ангиотензин I. Ренин превращает поступающий с печени ангиотензиноген в ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) подвергается дальнейшему превращению в ангиотензин II, который, в свою очередь, вызывает секрецию альдостерона. Задержка натрия и воды, вызываемая повышенным альдостероном, приводит к увеличению ОЦК и торможению секреции ренина.
Первичный альдостеронизм вызван:
Аденомой надпочечников, обычно односторонней, гломерулозными или фасцикулярными клетками коры надпочечников
Карциномой или гиперплазией надпочечников (редко)
У детей аденомы встречаются крайне редко, но первичный альдостеронизм иногда встречается при карциноме надпочечников детского возраста или гиперплазии надпочечников.
При гиперплазии, которая чаще встречается у пожилых людей, повышена функция коры обоих надпочечников; аденома отсутствует. Клиническая картина может также возникать при определенных формах врожденной гиперплазии надпочечников (при которой повышены другие минералокортикоиды) и при доминантном наследовании дексаметазон-подавляемого гиперальдостеронизма.
Небольшие аденомы, секретирующие альдостерон, все чаще рассматриваются как причина первичной гипертонии (у до 10% пациентов с гипертонией), даже при нормальном уровне калия в сыворотке крови (1).
Общие справочные материалы
1. Ekman N, Grossman AB, Dworakowska D. What We Know about and What Is New in Primary Aldosteronism. Int J Mol Sci. 2024;25(2):900. doi:10.3390/ijms25020900
Симптомы и признаки первичного альдостеронизма
Часто наблюдаются диастолическая гипертензия и гипокалиемическая нефропатия с полиурией и полидипсией.
Гипернатриемия, гиповолемия и гипокалиемический алкалоз могут сопровождаться эпизодическими приступами слабости, парестезиями, транзиторным параличом и тетанией.
Во многих случаях единственным проявлением является гипертензия, которая может варьироваться от легкой до тяжелой, но часто устойчива к традиционной терапии.
Отеки возникают редко.
Диагностика первичного альдостеронизма
Определение электролитов
Определение уровня альдостерона в плазме
Определение активности ренина плазмы (АРП)
Визуализация надпочечников
Двусторонняя канюляция надпочечниковых вен (для определения уровней кортизола и альдостерона)
Первичный альдостеронизм подозревается у пациентов с артериальной гипертензией и гипокалиемией, но все чаще он диагностируется у пациентов с нормокалиемией и резистентной гипертензией.
Начальные лабораторные исследования включают определение уровня альдостерона в плазме и активности ренина плазмы (АРП) (1). В идеале за 4–6 недель до исследования больной не должен принимать никаких лекарств, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (таких, как тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента [АПФ], блокаторы рецепторов ангиотензина II [БРА], бета-блокаторы). Активность ренина в плазме крови обычно определяют в утренние часы, когда пациент находится в положении лежа. При первичном альдостеронизме уровень альдостерона в плазме, как правило, превышает 15% нг (> 0,42 нмоль/дл) на фоне низкой АРП; отношение уровня альдостерона (в нг%) к активности ренина плазмы (в нг/дл/ч) > 20. Однако диагностическое соотношение зависит от типа анализа и единиц измерения и поэтому должно быть индивидуализировано. После того как проведены начальные измерения, подается 4-часовая инфузия физиологического раствора или в течение 3 дней солевая нагрузка пищевой солью, а затем вновь проводится измерение уровней альдостерона, чтобы видеть, может ли быть подавлено это состояние. При первичном гиперальдостеронизме выработка сывороточного альдостерона является автономной и не падает ниже диагностического значения.
Низкая активность ренина в плазме и низкий уровень альдостерона свидетельствуют об избытке не альдостерона, а других минералокортикоидов (как это бывает при потреблении лакрицы, синдроме Кушинга или синдроме Лиддла). Высокие уровни ренина плазмы и альдостерона характерны для вторичного гиперальдостеронизма. Основные различия между первичным и вторичным альдостеронизмом показаны в таблице . У детей: синдром Барттера отличается от первичного гиперальдостеронизма отсутствием артериальной гипертензии и значительным повышением уровня ПРА; есть сходный, более мягкий синдром у взрослых с синдромом Гительмана.
Различение первичного и вторичного альдостеронизма
Клинический симптом | Первичный альдостеронизм | Вторичный альдостеронизм | ||
|---|---|---|---|---|
Аденома | Гиперплазия | Реноваскулярная или злокачественная гипертензия | Нарушения функций, связанные с отечностью † | |
Артериальное давление | ↑↑ | ↑ | ↑↑↑↑ | N or ↑ |
Отеки | Редко | Редко | Редко | Имеется |
Натрий в сыворотке крови | N or ↑ | N or ↑ | Н или ↓ | Н или ↓ |
Калий в сыворотке крови | Н или ↓ | Н или ↓ | ↓ | Н или ↓ |
Активность ренина плазмы* | ↓↓ | ↓↓ | ↑↑ | ↑ |
Альдостерон | ↑ | ↑ | ↑↑ | ↑ |
* При коррекции по возрасту; | ||||
†Вторично по отношению к снижению почечного кровотока как при сердечной недостаточности, циррозе или нефротическом синдроме. | ||||
↑↑↑↑= очень сильно повышенный уровень; ↑↑= значительно повышенный уровень; ↑= повышенный уровень; ↓↓= значительно сниженный уровень; ↓= сниженный уровень; Н = нормальный уровень. | ||||
Если данные указывают на первичный альдостеронизм, проводят КТ или МРТ для выяснения его причины – опухоли или гиперплазии. Однако, методы визуализации являются относительно нечувствительными методами, и в большинстве случаев требуется двусторонняя канюляция надпочечниковых вен с определением градиентов уровней кортизола и альдостерона, чтобы решить, секретируются ли избыточные количества альдостерона с одной (опухоль) или обеих сторон (гиперплазия). Вполне возможно, что ПЭТ-радионуклидная визуализация с использованием меченого радиоактивным изотопом метомидата или других радионуклидов может быть более полезной и все чаще заменяет забор крови из надпочечниковых вен.
Справочные материалы по диагностике
1. Adler GK, Stowasser M, Correa RR, et al. Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(9):2453-2495. doi:10.1210/clinem/dgaf284
Лечение первичного альдостеронизма
Хирургическое удаление опухоли
При гиперплазии – спиронолактон или эплеренон
Опухоли удаляют лапароскопически. После удаления аденомы во всех случаях нормализуется уровень калия в сыворотке крови и снижается артериальное давление. Полная нормализация артериального давления, не требующая применения антигипертензивной терапии, наблюдается у 50–70% больных (1).
У 70% больных с гиперплазией коры надпочечников после двусторонней адреналэктомии артериальная гипертония сохраняется, поэтому операция не рекомендуется. Проявления гиперальдостеронизма у таких пациентов обычно купируются такими селективными блокаторами альдостерона, как спиронолактон – начиная с 50 мг перорально 1 раз в день и увеличивая дозу в течение 1-3 месяца до поддерживающей (обычно около 50-100 мг 1 раз в день); либо амилоридом в дозе 5-10 мг перорально 1 раз в день или другими калийсберегающими диуретиками. Можно использовать более специфичный препарат – эплеренон (от 50 мг перорально 1 раз в день до 200 мг перорально 2 раза в день), поскольку он, в отличие от спиронолактона, не блокирует андрогеновые рецепторы (что может спровоцировать гинекомастию и сексуальную дисфункцию); этот препарат является препаратом выбора при долгосрочном лечении у мужчин в случае неэффективности низких доз спиронолактона.
Приблизительно половина пациентов с гиперплазией нуждается в дополнительном антигипертензивном лечении.
Справочные материалы по лечению
1. Ekman N, Grossman AB, Dworakowska D. What We Know about and What Is New in Primary Aldosteronism. Int J Mol Sci. 2024;25(2):900. doi:10.3390/ijms25020900
Основные положения
Первичный альдостеронизм подозревают у пациентов с повышенным АД и гипокалиемией в отсутствие проявлений синдрома Кушинга.
Первоначальное обследование включает измерение уровня альдостерона в плазме и активности ренина в плазме до и после внутривенного введения физиологического раствора или солевой нагрузки.
Применяют методы визуализации надпочечников, но часто для отличия опухоли от гиперплазии необходима двусторонняя канюляция надпочечниковых вен.
Опухоли подлежат удалению, а при гиперплазии надпочечников применяют блокаторы альдостероновых рецепторов, такие как спиронолактон или эплеренон.
