Педофилическое расстройство характеризуется рецидивирующими интенсивными сексуальными фантазиями, позывами или поведением, связанными с сексуальной активностью у детей в предподростковом возрасте (как правило, 13 лет); на основании клинических критериев оно диагностируется только тогда, когда пациент 16 лет и на 5 лет старше ребенка, который является объектом его фантазий или поведения.
Педофилия – это форма парафилии, при которой причиняется вред другим людям, и поэтому она рассматривается как парафилическое расстройство. Множественные исследования показывают, что по сравнению с контрольной группой в мозге педофилов существуют как структурные, так и функциональные различия в корковой и подкорковой структурах (например, в лимбической системе, фронто-стриатальной зоне) (1).
Сексуальные преступления по отношению к детям составляют значительную часть зарегистрированных сексуальных преступлений. В случае старших подростков (т.е. 17–18 лет), продолжительный сексуальный интерес или связь с подростком 12-ти или 13-ти лет могут не соответствовать клиническим критериям для диагностики расстройства; согласно критериям DSM, преступник должен быть старше 16 лет, а разница в возрасте с человеком, который был вовлечен в сексуальную активность, должна быть не менее 5 лет. Однако, правовые критерии могут не совпадать с психиатрическими. Например, сексуальная активность между лицом 19 лет и лицом 16 лет может рассматриваться как преступление, а не педофилическое расстройство - это зависит от законов, действующих на данной территории. Возрастные рекомендации по диагностике могут быть применимы не ко всем культурам. Многие культуры допускают сексуальную активность, вступление в брак и деторождение в более молодом возрасте, а также гораздо большие возрастные различия между половыми партнерами.
Большинство педофилов – мужчины. Распространенность заболевания неизвестна, но, по оценкам, составляет до 3% взрослого мужского населения и значительно меньше у женщин (2). Влечение может быть к детям или подросткам одного или нескольких полов. Педофилов больше привлекают дети противоположного пола, чем дети своего пола (в отношении 2:1) (3). В большинстве случаев педофил знаком ребенку, он может быть членом семьи, отчимом или авторитетным человеком (например, учителем, священником, репетитором). При неинцестных случаях педофилии наблюдение за раздетыми детьми и ласкание их гениталий кажется более распространенным, чем половой акт (4).
Педофилов могут привлекать только дети (эксклюзивная форма) или также и взрослые (неэксклюзивная форма); некоторых привлекают только те дети, которые связаны с ними родственной связью (инцест).
Педофилы, многие из которых страдают антисоциальным расстройством личности, могут применять силу и угрожать причинить физический вред ребенку или домашним животным ребенка в случае раскрытия факта жестокого обращения. Было показано, что когда одновременно присутствуют и антисоциальное расстройство личности, и педофилия, лечение имеет ограниченную ценность по сравнению с лечением одной только педофилии, что измерялось по увеличению отсева из процесса лечения и увеличению рецидивов у лиц с обоими состояниями (4, 5).
Педофилия имеет хроническое течение, и у преступников часто возникают или развиваются расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, или зависимость от них и депрессия. В анамнезе часто встречаются неблагополучная ситуация в семье, лично пережитое сексуальное насилие или семейные конфликты. Среди других сопутствующих расстройств встречаются: расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, тревожные расстройства и посттравматическое стрессовое расстройство.
Общие справочные материалы
1. Kirk-Provencher KT, Rebecca J Nelson-Aguiar RJ, Spillane NS: Neuroanatomical differences among sexual offenders: A targeted review with limitations and implications for future directions. Violence Gend 7(3):86-97, 2020. doi: 10.1089/vio.2019.0051
2. Seto MC, Kingston DA, Bourget D: Assessment of the paraphilias. Psychiatr Clin North Am 37(2):149-161 2014. doi: 10.1016/j.psc.2014.03.001
3. Freund K, Watson RJ: The proportions of heterosexual and homosexual pedophiles among sex offenders against children: An exploratory study. J Sex Marital Ther 18(1):34-43, 1992. doi: 10.1080/00926239208404356
4. Hall RC, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
5. Cohen LJ, Galynker II: Clinical features of pedophilia and implications for treatment. J Psychiatr Pract 8(5):276-289, 2002. DOI: 10.1097/00131746-200209000-00004
Диагностика педофилического расстройства
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria
Постоянное использование детской порнографии является надежным показателем сексуального влечения к детям и может быть единственным признаком данного расстройства. Тем не менее, само по себе использование детской порнографии не подпадает под критерии педофилического расстройства, хотя ее использование, как правило, незаконно.
Если пациент отрицает сексуальное влечение к детям, но обстоятельства предполагают иное, помочь подтвердить такое влечение могут определенные диагностические инструменты (как правило, в контексте юридического вовлечения). Методы включают плетизмографию полового члена (у мужчин), фотоплетизмографию влагалища (у женщин) и просмотр стандартных эротических материалов; важно, что владение такими материалами даже для диагностических целей может быть незаконным согласно законодательству, действующему на некоторых территориях.
Клинические критерии для диагностики (согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, 5-е пересмотренное издание [DSM-5-TR]) педофилического расстройства следующие (1):
Повторяющиеся, интенсивные, сексуально возбуждающие фантазии, сильные желания или поведение, направленные на препубертатного ребенка или детей (как правило, ≤ 13 лет) и присутствовавшие на протяжении ≥ 6 месяцев.
Пациент совершал определенные действия из этих побуждений или испытывал сильный дискомфорт или функциональные нарушения вследствие этих побуждений и фантазий. Переживания по поводу таких позывов или поведения не является обязательным условием для постановки диагноза, так как многие с этим состоянием отрицают любой дистресс или ухудшение.
Пациенту ≥ 16 лет и он(а) на ≥ 5 лет старше ребенка, на которого направлены фантазии или поведение (исключение составляют подростки старшего возраста, которые находятся в постоянных отношениях с 12- или 13-летним подростком).
Врач должен выяснить:
имеет ли пациент влечение исключительно к детям в препубертатном возрасте (исключительный тип) или и к детям, и к взрослым (неисключительный тип).
привлекают ли пациента сексуально мужчины, женщины или лица обоих полов.
ограничены ли его поведение/побуждения/фантазии только инцестом.
Признание пациента потенциальным педофилом иногда ставит перед врачем трудноразрешимые этические вопросы. Тем не менее врач несет ответственность за защиту детей в сообществе. Врач в таких случаях должен знать требования к отчетности в своем штате. Если врач имеет веские основания подозревать факт детского сексуального или физического насилия, закон требует сообщить об этом в правоохранительные органы. Требования к таким сообщениям различаются в зависимости от штата (см. Child Welfare Information Gateway).Child Welfare Information Gateway).
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.
Лечение педофилического расстройства
Индивидуальная и/или групповая психотерапия
Лечение сопутствующих заболеваний
Фармакологическая терапия (например, антиандрогены, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС])
Долгосрочная индивидуальная или групповая психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия, обычно необходима и может быть особенно эффективна, когда она является частью мультимодального подхода, который включает в себя обучение социальным навыкам, лечение сопутствующих соматических и психических расстройств и фармакологическую терапию.
Лечение педофилии менее эффективно, если оно назначено судом, хотя многие, признанные виновными в сексуальных преступлениях, получили пользу от лечения, такого как групповая психотерапия плюс антиандрогены. Были собраны долгосрочные последующие исследования с использованием фаллометрического мониторинга в некоторых клиниках, которые лечили пациентов по собственной воле и по распоряжению суда. Они сообщили о существенных улучшениях в лечении в течение длительного периода с низкими показателями рецидивов (1).
Некоторые педофилы, приверженные лечению и мониторингу, могут воздерживаться от педофильной деятельности и быть реинтегрироваными в общество. Достижение таких результатов более вероятно, когда у пациента нет никаких других психических расстройств, особенно расстройств личности.
Медицинские препараты
В Соединенных Штатах терапией выбора педофилии является:
Депо-медроксипрогестерона ацетат
Блокируя выработку гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), медроксипрогестерон сокращает выработку тестостерона и тем самым снижает либидо.
Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ) (например, леупролид, гозерелин), которые снижают выработку гипофизом ЛГ и ФСГ и таким образом снижают выработку тестостерона, также являются вариантом лечения и требуют менее частых внутримышечных инъекций (с интервалами от 1 до 6 месяцев), чем медроксипрогестерон (2). Однако стоимость обычно значительно выше.
Ципротерон ацетат, блокирующий рецепторы тестостерона, используется в Европе. У пациентов мужского пола сывороточный уровень тестостерона следует контролировать и поддерживать в нормальном женском диапазоне (< 62 нг/дл (2,15 нмоль/л). Лечение, как правило, долгосрочное, поскольку педофилические фантазии обычно рецидивируют через несколько недель или месяцев после прекращения лечения. Следует назначить печеночные пробы, а кровяное давление, общий анализ крови и минеральная плотность костной ткани контролируются по мере необходимости.
Эффективность антиандрогенов среди женщин педофилок менее изучена.
В дополнение к антиандрогенам, по ограниченным данным, могут быть полезны СИОЗС (2).
Медикаментозное лечение наиболее эффективно при использовании в рамках мультимодальной программы лечения, которая включает когнитивно-поведенческую терапию.
Справочные материалы по лечению
1. Federoff JP: Pedophilia: Interventions that work. Psychiatric Times 33(7): 2016.
2. Hall RCW, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
