Гендерное несоответствие и гендерная дисфория

1. 1. Coolidge FL, Thede LL, Young SE: The heritability of gender identity disorder in a child and adolescent twin sample. Behav Genet 32(4):251-257, 2002. doi: 10.1023/a:1019724712983

2. 2. Karamanis G, Karalexi M, White R, et al: Gender dysphoria in twins: A register-based population study. Sci Rep 12, 13439, 2022. https://doi.org/10.1038/s41598-022-17749-0

3. 3. Kreukels BPC, Guillamon A: Neuroimaging studies in people with gender incongruence. Int Rev Psych 28(1):120-128, 2016. doi: 10.3109/09540261.2015.1113163

Гендерное разнообразие в детском возрасте - частое явление в общем развитии человека (1) и само по себе не является психическим расстройством и не обязательно указывает на наличие у ребенка трансгендерной идентичности (2).

Детская гендерная дисфория – клинический диагноз, который часто проявляется в возрасте 2–3 лет, но может проявиться в любом возрасте. У большинства детей гендерная дисфория не обнаруживается до 6–9 лет. У детей с гендерной дисфорией в течение как минимум 6 месяцев обычно наблюдается следующее (3):

• Предпочитают одежду противоположного пола

• Настаивают, что они другого пола

• Желают проснуться человеком другого пола

• Предпочитают участвовать в играх и занятиях, типичных для другого пола

• Предпочитают приятелей другого пола

• Испытывают сильную неприязнь к строению своих половых органов

Например, девочка может настаивать на том, что у нее вырастет пенис и она станет мальчиком, и при этом она может мочиться стоя. Мальчик может фантазировать о том, как он станет девочкой и ему не нужно будет играть в грубые, мальчишеские игры. Он также может пожелать избавиться от своего пениса и яичек. У мальчиков, если наблюдается дистресс по поводу физических изменений во время полового созревания, часто приводит к желанию подвергнуться феминизирующим соматическим процедурам.

Гендерная динамика для гендерно несоответствующих детей пубертатного возраста не может быть надежно предсказана заранее. Некоторые исследования показали, что большинство участников исследования с гендерным несоответствием в детстве оставались стабильными в этой гендерной идентичности и в подростковом возрасте (4). В других исследованиях среди участников исследования, у которых диагностировали гендерную дисфорию в детстве, меньшинство продолжало соответствовать диагностическим критериям гендерной дисфории во взрослом возрасте (5, 6), а также меньшинство из тех, кто выразил неклинически значимые уровни гендерного несоответствия (не отвечающие диагностическим критериям гендерной дисфории), продолжали проявлять гендерное несоответствие в зрелом возрасте.

Существуют значительные разногласия по поводу того, следует ли и в каком возрасте поддерживать социальную и/или медицинскую гендерную трансформацию для детей с гендерной дисфорией, находящихся на раннем этапе препубертатного периода. Не существует убедительных исследований, которые бы помогли принять это решение (7, 8); однако продолжаются долгосрочные проспективные исследования (4).

Действующие стандарты помощи от Всемирной профессиональной ассоциации по трансгендерному здоровью (ВПОТЗ), версия 8 (9) предоставила рекомендации для экспертов, работающих в этой чувствительной области. Данные рекомендации предлагают родителям/воспитателям и медицинским работникам положительно реагировать на детей, желающих, чтобы их признавали полом, соответствующим их внутреннему ощущению гендерной идентичности. Они также рекомендуют родителям/воспитателям и медицинским работникам поддерживать детей в дальнейшем изучении их пола в течение всего препубертатного периода, независимо от социального перехода (9).

Дети и подростки с разнообразной гендерной идентичностью, как группа, более склонны испытывать травму, запугивание, изоляцию и психические проблемы, чем их сверстники (10, 11). Увеличение суицидальности и депрессии у подростков, которые идентифицируют себя как трансгендеров или людей с разнообразной гендерной идентификацией, привлекло значительное внимание и стало объектом исследований (12, 13).

Некоторые трансгендерные дети или подростки совершают социальный переход. Он может включать в себя одно или более из следующих изменений в детстве: изменение имени, изменение местоимения, изменение обозначения пола на документах и в школьных записях; участие в видах спорта, клубах отдыха, лагерях "другого" гендера; смена туалета и раздевалки в соответствии с ощущаемым гендером; публичная коммуникация с людьми с другим ощущаемым/утвержденным гендером; изменения в самовыражении (например, прически, одежда, выбор украшений) (2).

Многие взрослые с диагнозом гендерной дисфории имеют ранние симптомы гендерной дисфории или испытывают чувство "непохожести" в раннем детстве, но некоторые не проявляют себя до зрелого возраста и не имеют признаков детского гендерного несоответствия. Трансгендерные женщины могут сначала идентифицировать себя как трансвеститы и только позже в жизни принять свою трансгендерную идентичность.

Некоторые лица с гендерной дисфорией изначально делают выбор в соответствии со своим полом, записанным при рождении (например, брак, военная служба), и часто ретроспективно признают, что они не чувствовали себя комфортно в связи с возникающими у них ощущениями трансгендерности/гендерного разнообразия и принимали жизненные решения, стараясь избегать контакта с ними. Для записанных при рождении мужчинами это было описано как «бегство в гипермаскулинность» (14, 15). После принятия своей трансгендерной идентичности и публичной гендерной трансформации многие трансгендеры плавно вписываются в структуру общества предпочитаемой ими гендерной идентичности – как с помощью заместительного гормонального или хирургического лечения с целью изменения половых признаков, так и без них.

Трансгендеры могут чувствовать себя комфортно, используя различные методы выражения своей гендерной идентичности. Некоторые трансгендерные женщины довольствуются приобретением более женственной внешности и получением женских идентификационных документов (например, водительских прав, паспорта), которые помогают им работать и жить в обществе как женщины. Аналогичным образом, многие пациенты, записанные женщинами при рождении, предпочитают действовать посредством социального перехода и с помощью гендерно-подтверждающей терапии тестостероном (независимо от того, выполняются ли мастэктомии и/или реконфигурация груди), имеют довольно маскулинную внешность и голос.

Другие гендерно-разнообразные люди испытывают проблемы, которые могут включать тревогу, депрессию, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и суицидальное поведение в значительно большей степени, чем их цисгендерные сверстники (16). Эти проблемы могут быть связаны с общественными и семейными стресс-факторами, связанными с непринятием гендерно несовместимым поведением и маргинализацией, которые часто называют стрессом меньшинства. Различия в состоянии здоровья и доступе к психиатрическим и общим медицинским услугам у лиц с гендерной дисфорией подтверждено документально и может быть связано с бедностью, препятствиями в доступе к медицинской помощи, дискриминацией и дискомфортом врачей при оказании им соответствующей помощи.

1. 1. Endocrine Society, Pediatric Endocrine Society: Position statement: Transgender health. Endocrine Society. По состоянию на 19 мая 2023 г.

2. 2. Ehrensaft D: Exploring gender expansive expressions. In The gender affirmative model: An interdisciplinary approach to supporting transgender and gender expansive children, edited by Keo-Meier C, Ehrensaft D, American Psychological Association, Washington, DC.

3. 3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.

4. 4. Olson KR, Durwood L, Horton R, et al: Gender identity 5 years after social transition. Pediatrics 150 (2): e2021056082, 2022. https://doi.org/10.1542/peds.2021-056082

5. 5. Singh D, Bradley S, Zucker K: A follow-up study of boys with gender identity disorder. Front Psychiatry Volume 12, 2021. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.632784

6. 6. Wallien MSC, Cohen-Kettenis PT: Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 47(12)1413-1423, 2008. doi: 10.1097/CHI.0b013e31818956b9

7. 7. Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions. Clin Pract Pediatr Psychol 6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229 2

8. 8. Travers A:The Trans Generation: How Trans Kids (and Their Parents) Are Creating a Gender Revolution. New York, New York University Press, 2018.

9. 9. World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8.

10. 10. Barrow K, Apostle D: Addressing mental health conditions often experienced by transgender and gender expansive children. In The gender affirmative model: An interdisciplinary approach to supporting transgender and gender expansive children, edited by Keo-Meier CE, Ehrensaft DE. American Psychological Association. 2018.

11. 11. Ristori J, Steensma TD: Gender dysphoria in childhood. Int Rev Psychiatry 28(1),13-20, 2016. https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1115754

12. 12. Turban JL, King D, Carswel JM, et al: Pubertal suppression for transgender youth and risk of suicidal ideation. Pediatrics e20191725, 2020. https://doi.org/10.1542/peds.2019-1725

13. 13. Turban JL, King D, Kobe J, et al: Access to gender-affirming hormones during adolescence and mental health outcomes among transgender adults. PLoS One 17(1): e0261039, 2022. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0261039

14. 14. Brown GR: Transsexuals in the military: flight into hypermasculinity. Arch Sex Behav 17(6):527-537, 1988. doi: 10.1007/BF01542340

15. 15. McDuffie E, Grown GR: 70 U.S. veterans with gender identity disturbances: A descriptive study. J Transgenderism 12(1):21-30, 2010. https://doi.org/10.1080/15532731003688962

16. 16. Brown GR, Jones KT: Mental health and medical outcome disparities in 5135 transgender veterans receiving health care in the Veterans Health Administration: A case-control study. LGBT Health 3(2):122-131, 2016. doi: 10.1089/lgbt.2015.0058

Оценка индивидуума на предмет гендерного несоответствия или гендерной дисфории часто включает в себя следующие приемы:

• Беседу с человеком (в случае с детьми – беседа с родителями/опекунами) о заявленной гендерной идентичности и гендерном самовыражении, в настоящее время и в прошлом

• Оценку наличия признаков дисфории, гендерного несоответствия или того и другого

• Обзор соответствующего анамнеза болезни и психического здоровья (а для детей - анамнеза развития)

• Необходимо оценить наличие значительных личных или семейных стрессовых факторов или рисков (например, употребление психоактивных веществ, подверженность насилию, бедность)

• Оценка других психических состояний, которые часто связаны с гендерной дисфорией, включая депрессию, тревожность, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, употребление табачных продуктов, суицидальность.

Кроме того, важны семейный и психосоциальный контексты личности, в том числе отношения, поддержка и проблемы, связанные с гендерным разнообразием в человеке и среди его семьи, друзей и других значимых лиц (например, сверстников, учителей, коллег, членов сообщества). Необходимо оценить наличие значительных личных или семейных стрессовых факторов или рисков (например, употребление психоактивных веществ, подверженность насилию, бедность). Стандарты оказания медицинской помощи WPATH, версия 8, предоставляют подробный раздел об обследовании гендерно-разнообразных пациентов на всех этапах жизненного цикла (1).

Гендерное несоответствие определяется в МКБ-11 как выраженное и постоянное несоответствие между тем полом, который ощущает индивидуум, и полом, определенным ему при рождении, (2). Поскольку МКБ-11 используется в Европе и некоторых других регионах мира, но не в Соединенных Штатах, гендерное несоответствие не имеет диагностического кода в США, а в клинической практике этот термин обычно используется только в отношении детей.

Гендерная дисфория проявляется по-разному в разных возрастных группах (1). Проведение диагностики гендерной дисфории во всех возрастных группах, согласно критериям DSM-5-TR (5-го переработанного издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам), требует наличия обоих из следующих признаков (3):

• Заметное несоответствие между полом, установленным при рождении, и переживаемой/выражаемой гендерной идентичностью сохраняющееся в течение ≥ 6 месяцев

• Клинически существенный дискомфорт или функциональные нарушения в результате этого несоответствия

Диагностические критерии гендерной дисфории у детей требуют ≥ 6 признаков из перечисленного (3):

• Сильное желание быть или настаивать на том, что они являются представителями другого пола (или какого-либо альтернативного пола, отличного от того, который им установлен)

• Устойчивое предпочтение носить одежду другого пола, девочки также изъявляют нежелание носить типично женскую одежду

• Устойчивое предпочтение кросс-гендерных ролей в воображаемой или фантазийной игре

• Устойчивое предпочтение игрушек, игр и занятий, типичных для другого пола

• Ярко выраженное стремление выбирать в качестве товарищей по играм лиц другого пола

• Категорический отказ от игрушек, игр и занятий, характерных для их пола от рождения

• Устойчивая неприязнь к строению их половых органов

• Устойчивое желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки, соответствующие их переживаемой половой идентичности

Состояние должно быть связано с клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной среде, школе или других важных сферах жизнедеятельности.

Самоидентификация в качестве пола, отличного от того, который был определен при рождении, не должна быть просто желанием получить мнимые культурные преимущества принадлежности к другому полу. Например, мальчик, который говорит, что хочет быть девочкой преимущественно потому, что будет получать такое же особое отношение к себе, как и его младшая сестра, скорее всего, не будет иметь диагноза гендерной дисфории.

Диагностические критерии гендерной дисфории у подростков и взрослых требуют ≥ 2 из следующих (3):

• Заметная неконгруэнтность между своей ощущаемой/выражаемой половой принадлежностью и первичными и/или вторичными половыми признаками (или у молодых подростков предполагаемыми вторичными половыми признаками)

• Сильное желание избавиться от (или у подростков - предотвратить развитие) их первичных и/или вторичных половых признаков

• Сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки, соответствующие их гендерной идентичности

• Устойчивое желание быть представителем другого пола (или какого-либо альтернативного пола, отличного от ранее определенного)

• Сильное желание, чтобы с ними обращались, как с человеком другого пола

• Твердое убеждение в том, что они обладают чувствами и реакциями, характерными для другого пола

Состояние должно быть связано с клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

1. 1. World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8, pp. S31-S68.

2. 2. Jakob R: ICD Update Platform: Gender identity alignment with ICD-11.

3. 3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.

Для транс-женщин гендерно-подтверждающая медицинская терапия состоит из феминизирующих гормонов в умеренных дозах (например, трансдермальный пластырь с эстрадиолом 0,1–0,2 мг/день или эстрадиол перорально 2–8 мг/день) с антиандрогенами (например, спиронолактон 100–400 мг/день). Обычно это сочетается с электролизом, голосовой терапией и другими феминизирующими процедурами.

Феминизирующее гормоны благотворно воздействуют на симптомы гендерной дисфории, часто до появления каких-либо видимых изменений во вторичных половых признаках (например, рост груди, снижение интенсивности роста волос на теле и лице, перераспределение жира в область бедер). Феминизирующие гормоны, даже без психологической поддержки или хирургического вмешательства, достаточны для того, чтобы некоторые пациентки чувствовали себя достаточно комфортно в качестве женщины.

Гендерно-утверждающая хирургия запрашивается все большим числом трансгендерных женщин. Хотя существует несколько подходов к хирургическому вмешательству, но самое распространненное хирургическое вмешательство заключается в удалении полового члена и семенников и создании нового влагалища. Часть головки полового члена сохраняется в виде клитора, который, как правило, обладает сексуальной чувствительностью и в большинстве случаев сохраняет способность к возбуждению и оргазму.

Некоторые пациенты также подвергаются негенитальным хирургическим процедурам, меняющим пол, таким как увеличение груди, лицевые операции по феминизации лица (например, ринопластика, подтяжка бровей, изменения волосяного покрова, реконфигурация челюсти, пластика хряща трахеи [уменьшение хряща гортани]) или операции на голосовых связках для изменения качества голоса.

Начиная с 2010-х годов, растет число гендерно-подтверждающих операций у трансгендеров (6). Эти индивидуумы часто обращаются за мастэктомией на ранних этапах лечения, в том числе в позднем подростковом возрасте, поскольку с большим количеством ткани молочной железы трудно жить в мужской гендерной роли. Трансгендеры нередко практикуют перевязывание груди, однако это часто затрудняет дыхание, а большая грудь ассоциируется с большей выраженностью симптомов гендерной дисфории.

Гистерэктомия и овариэктомия могут быть проведены после курса лечения мужскими половыми гормонами, включая андрогенные гормоны (например, препараты эфира тестостерона 50–100 мг внутримышечно или подкожно каждую неделю или эквивалентные дозы трансдермальных пластырей или гелей с тестостероном), если они нормально переносятся. Препараты тестостерона надолго огрубляют голос, делают более характерным для мужского организма распределение мышц и жира, стимулируют постоянную клиторомегалию и способствуют росту волос на лице и теле. Некоторые из этих физических изменений остаются навсегда, даже после прекращения лечения.

Некоторые транс-мужчины могут пожелать сохранить фертильность и использовать ооциты для будущей беременности. Вопросы фертильности важно обсуждать с пациентами, получающими заместительную гормональную терапию подтверждающую гендерную идентичность, поскольку, по-видимому, фертильность может быть, по крайней мере, временно нарушена. Следует проконсультировать пациентов по поводу вариантов сохранения фертильности перед гормональной терапией или хирургическим вмешательством (например, криоконсервация ооцитов или эмбрионов). Нет достаточных данных о долгосрочном влиянии маскулинизирующей гормональной терапии на фертильность. Сообщалось об успешных беременностях после прекращения лечения тестостероном у трансгендеров. Несмотря на потенциальное негативное влияние на фертильность, пациентки, пол которых при рождении определен как женский, должны быть проинформированы о том, что гормональная терапия часто не вызывает бесплодия и что необходимо использовать соответствующие средства контрацепции (7).

Пациенты могут выбрать одну из следующих дополнительных операций по смене пола:

• Создание искусственного фаллоса (неофаллоса) из кожи, пересаженной с внутренней поверхности предплечья, ноги или живота (фаллопластика)

• Создание микропениса из жировой ткани, удаленной с лобка и расположенной вокруг клитора, который гипертрофирован под действием тестостерона (метоидиопластика)

При любой процедуре обычно выполняется скротопластика; большие половые губы рассекаются, образуя полости, имитирующие мошонку, а для заполнения новообразованной мошонки вживляются импланты яичек.

Анатомические результаты хирургической операции по формированию неофаллоса часто менее удовлетворительны с точки зрения функции и внешнего вида, чем формирование неовлагалища у трансгендерных женщин. Возможно, именно этим объясняется меньшее количество запросов на генитальную гендерно-подтверждающую операцию со стороны трансгендеров, однако по мере совершенствования методик фаллопластики количество запросов на нее увеличивается.

Осложнения после хирургических вмешательств встречаются довольно часто, особенно при операциях формирования уретры в неофаллосе. Эти осложнения могут проявляться инфекциями мочевыводящих путей, свищами, стриктурами уретры и отклонением струи мочи.

В медицинских учреждениях небинарные личности менее склонны добровольно предоставлять информацию о своей гендерной идентичности, чем трансгендерные пациенты; многие из них имели негативный опыт взаимодействия с медицинскими работниками, которые пытались лечить их, как если бы они находились на линейном спектре гендерной идентичности (бинарная модель), которая, как правило, противоречит самовосприятию этих пациентов (8).

Некоторые небинарные личности обращаются за медицинской помощью и/или по поводу хирургического лечения, чтобы подтвердить гендерную дисфорию или симптомы несоответствия, связанные со стрессом или функциональными нарушениями. Цели лечения должны быть полностью понятны, а ограничения лечения должны быть четко определены. Например, небинарный пациент, записанный мужчиной при рождении, может пожелать достичь большей удовлетворенности своим телом (например, желаемых изменений кожи, роста волос, распределения жира) с помощью терапии эстрогенами, но не хочет развития молочных желез. Эти цели могут быть несовместимы с механизмами действия гендерно-утверждающих гормональных препаратов. Отсутствуют данные о долгосрочных результатах медикаментозного и хирургического лечения небинарной популяции.

Наконец, есть некоторые индивидуумы, записанные мужчиной при рождении, которые идентифицируют себя как евнухов и хотят прожить свою жизнь без маскулинного влияния тестостерона и без наличия полового члена и/или яичек (9). Многие люди, которые идентифицируют себя как евнухи, не описывают себя как трансгендеров и рассматривают себя как имеющих отдельную гендерную идентичность евнухов. Евнухи могут искать как консервативные, так и хирургические вмешательства для устранения маскулинизирующего эффекта тестостерона, включая орхиэктомию (1, 10)

Лечение детей препубертатного возраста с диагностированной половой дисфорией остается спорным. Существующая информация и рекомендации по психосоциальному лечению, включая социальную трансформацию, рассматриваются в Стандартах оказания медицинской помощи от Всемирной профессиональной ассоциациипо трансгендерному здоровью (ВПОТЗ), версия 8 (1). Ни одно руководство или стандарты не одобряют и не рекомендуют использование гормональных вмешательств (блокаторы полового созревания или гендерно-подтверждающие гормоны) или гендерно-подтвержденных операций у детей в предпубертатном возрасте с диагнозом гендерного несоответствия или гендерной дисфории (1, 11). Медицинская помощь трансгендерным детям и подросткам часто оказывается в академическом медицинском центре в специализированных клиниках многопрофильной командой.

Большинство детей, проявляющих в своем поведении гендерное несоответствие, не имеют диагноза гендерной дисфории или несоответствия и не сохраняют в подростковом или взрослом возрасте такую трансгендерную идентичность. Среди детей младшего возраста с диагнозом "гендерная дисфория" на данный момент невозможно достоверно предсказать, сохранятся ли эти симптомы во взрослом возрасте (12, 13).

Хотя клинического консенсуса по лечению детей препубертатного возраста с гендерной дисфорией не существует, следует осознавать тот факт, что попытки заставить ребенка принять роль, назначенную ему при рождении, как правило, травматичны и безуспешны. Таким образом, преобладающим методом лечения является психологическая поддержка и психообразование детей и их родителей, с использованием гендерно-позитивной модели в противоположность гендерно-патологизирующей модели (1). Этот позитивный подход поддерживает ребенка в его выражаемой половой принадлежности, иногда включая один или несколько аспектов социального перехода до начала полового созревания.

За последнее десятилетие произошло значительное увеличение числа подростков, записанных женщинами при рождении, которым необходимо обследование и оказание медицинской помощи, в настоящее время их число превышает число записанных мужчинами при рождении, которые обращаются за помощью в большинство клиник (14).

На основании исследований, проведенных с 2000-х годов, видно, что в раннем подростковом возрасте блокирующие половое созревание вещества стали более широко использоваться. Такие препараты, как лейпролид (агонист гонадотропин-рилизинг-гормона), предотвращают выработку тестостерона и эстрогена, тем самым "блокируя" прогрессирование полового созревания. Эти препараты могут быть назначены на II стадии развития по Таннеру, что дает дополнительное время для обследования гендерно-дисфорического юноши до наступления стойких пубертатных изменений (15). (See Endocrine Society Guidelines, 2017.)

Если гендерно-дисфоричная молодежь желает продолжить полный переход на другой пол и оценивается как соответствующая критериям для дополнительной помощи, можно прекратить прием препаратов, блокирующих половое созревание, и назначить гендер-подтверждающую гормональную терапию, позволяющую начать соответствующее выбранному гендеру созревание. Это лечение предлагается только после оценки специалистами в области диагностики и лечения гендерной дисфории у подростков; оно обычно назначается с согласия родителя (родителей)/опекунов и согласия подростков (если они не достигли совершеннолетия в данной юрисдикции). Как отмечалось выше, методы сохранения фертильности должны быть обсуждены до начала любого гормонального или хирургического вмешательства.

1. 1. Coleman E, Radix A E, Bouman WP, et al: Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8, Int J Transgend Health, 23:sup1, S1-S259, 2022. doi: 10.1080/26895269.2022.2100644

2. 2. World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8, pp. S31-S68.

3. 3. Nahata L, Chen D, Moravek MB, et al: Understudied and under-reported: Fertility issues in transgender youth—A narrative review. J Paediatrics, 205, 265-271, 2019. https://doi.org/10.1016/j. jpeds.2018.09.009

4. 4. Lev A: Transgender Emergence. Haworth Clinical Practice Press, Binghamton, NY, 2004.

5. 5. Bockting W, Coleman E: Developmental stages of the transgender coming-out process. Toward an integrated identity. In: R Ettner, S Monstrey, E Coleman (Eds). Principles of Transgender Medicine and Surgery, Second Edition. Routledge, NY, 2016; pp 137-148.

6. 6. Chaya B, Berman Z, Boczar D, et al: Gender affirmation surgery on the rise: Analysis of trends and outcomes. LGBT Health 9(8): 582-588, 2022 doi: 10.1089/lgbt.2021.0224

7. 7. Bonnington A, Dianat S, Kerns J, et al: Society of Family Planning clinical recommendations: Contraceptive counseling for transgender and gender diverse people who were female sex assigned at birth. Contraception 102(2):70-82, 2020. doi:10.1016/j.contraception.2020.04.001

8. 8. Vincent B: Non-binary genders: Navigating communities, identities, and healthcare. Policy Press, Bristol, UK. 2020.

9. 9. Johnson RB, Onwuegbuzie AJ, Turner LA: Toward a definition of mixed methods research. 9(2):112-133, 2007. doi 10.1177 1558689806298224

10. 10. Wong STS, Wassersug RJ, Johnson TW, et al: Differences in the psychological, sexual, and childhood experiences among men with extreme interests in voluntary castration. Arch Sex Behav 50(3):1167-1182, 2021. https://doi.org/10.1007/s10508-020-01808-6

11. 11. Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions. Clin Pract Pediatr Psychol 6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229

12. 12. Bloom TM, Nguyen TP, Lami F, et al: Measurement tools for gender identity, gender expression, and gender dysphoria in transgender and gender-diverse children and adolescents: A systematic review. The Lancet Child & Adolescent Health 5(8):582-588, 2021. https://doi.org/10.1016/s2352-4642(21)00098-5

13. 13. Edwards-Leeper L, Leibowitz, Sangganjanavanich VF: Affirmative practice with transgender and gender nonconforming youth: Expanding the model. Psychology of Sexual Orientation and Gender Diversity 3(2):165-172, 2016. https://doi.org/10.1037/sgd0000167

14. 14. Bauer G, Pacaud D, Couch R, et al; Trans Youth CAN! Research Team. Transgender youth referred to clinics for gender-affirming medical care in Canada. Pediatrics 148(5): e2020047266. https://doi.org/10.1542/ peds.2020-047266

15. 15. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al: Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 102(11):3869-3903, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-01658