Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Лечение стабильной ХОБЛ

Авторы:

Robert A. Wise

, MD, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center

Проверено/пересмотрено июн 2022
Ресурсы по теме

Целью лечения хронической стабильно текущей ХОБЛ является предотвращение развития обострений и улучшение легочных и физикальных показателей, для чего используется

Отдельным группам пациентам показано хирургическое лечение. Оно может включать процедуры по уменьшению объема легких или трансплантацию легких.

Отказ от курения

  • Установление даты отказа от курения

  • Методы модификации поведения

  • Групповые занятия

  • Никотин-заместительная терапия (с помощью жевательной резинки, трансдермального пластыря, ингалятора, пастилки или назального спрея)

  • Варениклин или бупропион

  • Врачебная поддержка

Было продемонстрировано, что число бросивших курить в течение 1 года было > 50% даже при использовании самых эффективных мер, таких как использование бупропиона в сочетании с никотиновой заменой или использование только варениклина.

Изменения в функции легких (процента от предполагаемого ОФВ1) у пациентов, которые прекратили курение, по сравнению с теми, кто продолжают курить

Изменения в функции легких (процента от предполагаемого ОФВ1) у пациентов, которые прекратили курение, по сравнению с теми, кто продолжают курить

Во время первого года функция легких улучшается у пациентов, которые прекратили курение и снижается у тех, которые продолжают курить. Впоследствие скорость снижения ОФВ1 у людей, которые продолжают курить, в два раза превышает скорость снижения у людей, которые курить бросили. если курение было возобновлено, то функция легких снижается и улучшается у тех пациентов, которые бросили вне зависимости от того, когда произошли изменения. По данным Сканлона П.Д. (Scanlon PD) и других: "Отказ от курения и легочная функция при легкой и умеренной степени хронической обструктивной болезни; Исследование здоровья легких (Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study)". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000.

Медикаментозная терапия при стабильной ХОБЛ

Рекомендуемая лекарственная терапия обобщена в таблице Фармакологические методы лечения ХОБЛ Фармакологические методы лечения ХОБЛ Фармакологические методы лечения ХОБЛ .

Ингаляционные бронходилататоры являются основой ведения ХОБЛ; лекарственные препараты включают в себя:

  • Бета-агонисты

  • антихолинэргические препараты (антагонисты мускариновых рецепторов)

Эти два класса препаратов одинаково эффективны. Пациенты с легкой Исследование функции легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения  Исследование функции легких степенью заболевания требуют назначения терапии только при наличии симптомов. Пациенты с умеренной Исследование функции легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения  Исследование функции легких или тяжелой Исследование функции легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения  Исследование функции легких степенью ХОБЛ нуждаются в постоянном приеме препаратов из одного или обоих классов одновременно для улучшения функции легких и увеличения физической работоспособности.

Частоту развития обострений снижает прием антихолинергических препаратов, ингаляционных кортикостероидов или длительно действующих бета-адреномиметиков. Однако убедительных данных за то что регулярное использование бронходилататоров замедляет прогрессирующее ухудшение легочной функции, нет. При изначальном выборе среди быстро действующих бета-адреномиметиков, длительно действующих бета-адреномиметиков, бета-антихолинергических препаратов и комбинации бета-адреномиметиков и антихолинергических препаратов чаще всего учитывается оптимальная цена, предпочтения пациента и действие на симптоматику.

При лечении длительно стабильного заболевания в домашних условиях предпочтительнее является назначение дозированного ингалятора или порошкового ингалятора, чем использование небулайзера; домашние небулайзеры имеют тенденцию к загрязнению при неполноценной очистке и сушке. Таким образом, небулайзеры следует использовать только у пациентов, которые не могут координировать процесс активации дозированных ингаляторов с моментом ингаляции, или не могут вдохнуть достаточно быстро, чтобы порошковый ингалятор мог с потоком воздуха попасть в лёгкие.

Для применения дозированных ингаляторов пациентов следует обучить выдыхать до функциональной остаточной емкости, вдыхать аэрозоль медленно до полной легочной емкости и задерживать вдох на 3–4 секунды перед тем, как сделать выдох. Спейсеры обеспечивают оптимальную доставку препарата до дистальных дыхательных путей и делают менее значимой необходимость координации ингалятора со вдохом. Некоторые спейсеры доставляют беспокойство пациентам, если они слишком быстро производят ингаляцию. Перед использованием новых дозированных ингаляторов или тех, которые давно не использовались, необходимо выпустить 2-3 дозы (разные производители имеют разные рекомендации в отношении того, какие ингаляторы можно считать "давно не использовавшимися", длительность колеблется от 3 до 14 дней).

Таблица

Фармакологические методы лечения ХОБЛ

Сроки терапии

Одышка без обострений*, †

Обострения с одышкой или без нее‡

Начальная терапия

LAC или LABA

LAC или LABA

Терапия второй линии

LABA + LAC или LABA + ICS

LABA + LAC или LABA + ICS

Терапия третьей линии

LABA + LAC + ICS

LABA + LAC + ICS

* При персистирующей одышке следует рассмотреть возможность замены ингаляционного устройства или препарата. Также необходимо провести оценку других причин одышки.

† Может потребоваться деэскалация терапии ингаляционными кортикостероидами (ICS), если у пациента развивается пневмония или он не отвечает на лечение.

‡ При рецидивирующих обострениях добавьте ингибитор ФДЭ-4 (PDE4) (например, рофлумиласт) или азитромицин длительного действия. Применение ингаляционных форм кортикостероидов наиболее эффективно у пациентов с эозинофилией. Рофлумиласт показан пациентам с ХОБЛ с хроническим бронхитом. Азитромицин менее эффективен у курильщиков.

LABA = бета-агонисты длительного действия; LAC = антихолинергические препараты длительного действия; ICS = ингаляционные кортикостероиды; ФДЭ-4 (PDE4) = ингибитор фосфодиэстеразы-4.

Данные схемы 4.4 Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD): "Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ на 2021 год". Available at http://www.goldcopd.org.

Бета-агонисты

Бета-агонисты расслабляют гладкие мышцы бронхов и увеличивают мукоцилиарный клиренс. Препаратом выбора является альбутерол, по 2 впрыскивания (90–100 мкг/впрыскивание) из дозированного ингалятора 4–6 раз в день при необходимости.

Длительно действующие бета-адреномиметики предпочтительнее у пациентов с ночными симптомами или у тех, которым не удобно частое применение препарата. Доступные варианты: порошок сальметерола, по 1 вдоху (50 мкг) 2 раза в день, индакатерол по 1 вдоху (75 мкг) 1 раз в день (в Европе: 150 мкг 1 раз в день), олодатерол, по 2 вдоха 1 раз в день в то же время каждый день. Вилантерол доступен в комбинации с ингаляционным кортикостероидом. Также доступны небулайзерные формы арформотерола и формотерола. Сухие порошки могут быть более эффективными у пациентов, которым проблематично координировать работу дозированного ингалятора.

Пациентам следует рассказать о различии между короткодействующими и длительно действующими препаратами, поскольку использование длительно действующих препаратов более чем 2 раза в день увеличивает риск возникновения сердечных аритмий Обзор аритмий Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами... Прочитайте дополнительные сведения Обзор аритмий .

Побочные явления часто возникают при использовании любого из бета-адреномиметиков и включают в себя тремор, тревожность, тахикардию и временную гипокалиемию легкой степени.

Антихолинергические препараты

Антихолинергические препараты (антимускариновые препараты) расслабляют гладкомышечные клетки бронхов, конкурентно ингибируя мускариновые рецепторы (M1, M2 и M3).

Ипратропий – антихолинергический препарат короткого действия; дозировка – 2 – 4 впрыскивания (17 мкг/вдох) из дозированного ингалятора каждые 4 – 6 часов. Эффект ипратропия наступает медленно (через 30 минут; максимальный эффект через 1–2 ч), поэтому бета-адреномиметики часто назначаются в комбинации с ипратропием в одном ингаляторе или как отдельный по необходимости высвобождаемый препарат.

Тиотропий – четвертичный антихолинергический препарат длительного действия, ингалируемый в лекарственной форме порошка (18 мкг/доза) и жидкостного ингалятора (2,5 мкг/доза). Доза составляет 1 ингаляцию (18 мкг) сухого порошка 1 раз в день и 2 ингаляции (5 мкг) аэрозоля 1 раз в день. Аклидиния бромид выпускают в форме многодозовых порошковых ингаляторов. Доза – 1 вдох (400 мкг/вдох) 2 раза в день. Аклидиниум также доступен в комбинации с бета-агонистом длительного действия в качестве порошкового ингалятора. Умеклидиний можно использовать один раз в день в комбинации с вилантеролом (бета-агонистом длительного действия) в порошковом ингаляторе Гликопирролат (холинолитик) можно использовать 2 раза в день в комбинации с индакатеролом или формотеролом (бета-агонистами длительного действия) в сухом порошке или дозированных ингаляторах. Ревефенацин принимается 1 раз в день с помощью небулайзера.

Ингаляционные глюкортикоиды

Кортикостероиды часто применяются при лечении. Ингаляционные кортикостероиды, по всей вероятности, снижают воспаление дыхательных путей, восстанавливают чувствительность бета-адренорецепторов и ингибируют образование лейкотриенов и цитокинов. Они не оказывают воздействия на причины, приводящие к снижению легочной функции у пациентов с ХОБЛ, которые продолжают курить, но они облегчают симптомы и кратовременно улучшают функцию легких у некоторых пациентов, дополняют эффект бронходилататоров и снижают частоту обострений ХОБЛ. Назначаются пациентам с повторными обсотрениями или симптомами, сохраняющимися на фоне оптимальной терапии брнхиодилаторами. Применение ингаляционных кортикостероидов является наиболее эффективным у пациентов с эозинофилией Эозинофилия Эозинофилия – это увеличение числа эозинофилов в периферической крови >500/мкл (> 0,5 × 109/л). Причины и сопутствующие заболевания являются многочисленными, но часто представляют... Прочитайте дополнительные сведения Эозинофилия . У пациентов с имеющимися обострениями добавление ингаляционных кортикостероидов снижает частоту обострений и продлевает выживаемость пациентов (1, 2 Рекомендации по медикаментозной терапии Ведение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) включает в себя лечение хронического стабильного ХОБЛ и лечение обострений. Целью лечения хронической стабильно текущей ХОБЛ является... Прочитайте дополнительные сведения ). Дозировка зависит от препарата; например, флутиказон 500–1 000 мкг/день или бекламетазон 400–2 000 мкг/день.

Долгосрочные риски терапии ингаляционными кортикостероидами у пожилых не доказаны, но, по-видимому, включают в себя остеопороз Остеопороз Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения Остеопороз , образование катаракты Катаракта Катаракта – это врожденное или приобретенное дегенеративное помутнение хрусталика. Основным симптомом является постепенное безболезненное затуманивание зрения. Для постановки диагноза необходимо... Прочитайте дополнительные сведения Катаракта и повышенный риск нефатальной пневмонии Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и клинических исследований. Причины, симптомы... Прочитайте дополнительные сведения . Поэтому длительное применение должно сопровождаться периодическими офтальмологическими осмотрами и денситометрией при наличии показаний (например, при наличии в анамнезе изменений ночного виденья, слабости или переломов костей), так же по возможности пациентам следует принимать препараты кальция, витамина D и бисфосфонаты по показаниям.

Если у пациентов развивается пневмония или они не реагируют на лечение, может быть необходима деэскалация терапии ингаляционными кортикостероидами.

Комбинация длительно действующего бета-адреномиметика и ингаляционных кортикостероидов более эффективна по сравнению с использованием только одного препарата в терапии хронической стабильной ХОБЛ.

Пероральные или системные кортикостероиды при лечении длительно стабильной ХОБЛ обычно не используются.

Теофиллин

Теофиллин в настоящее время, когда имеются более эффективные препараты, играет незначительную роль в лечении длительно стабильной ХОБЛ. Теофиллин уменьшает спазм гладких мышц, усиливает мукоцилиарный клиренс, улучшает функцию правого желудочка и снижает резистентность легочных сосудов и артериальное давление. Механизм действия его полностью не изучен, но, по-видимому, отличается от действия бета-2-адреномиметиков и антихолинергических препаратов. Его роль в улучшении функции диафрагмы и уменьшении одышки при физически нагрузках не доказана.

Теофиллин может применяться у пациентов, которые не адекватно реагируют на ингаляционные препараты и у которых его использование облегчает симптоматику. Необходимости в мониторировании его сывороточного уровня нет, за исключением случаев, когда пациент не реагирует на препарат, у него развиваются признаки интоксикации или комплаентность пациента вызывает сомнения; медленно всасывающиеся пероральные препарты теофиллина, которые должны приниматься с меньшей частотой, повышают приверженность лечению.

Интоксикация развивается часто, даже при низком уровне препарата в крови, и включает в себя бессонницу и нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Более серьезные побочные эффекты, такие как суправентрикулярные или желудочковые аритмии и пароксизмы, возникают при уровне теофиллина в крови > 20 мг/л (111 мкмоль/л).

Метаболизм теофиллина в печени широко варьирует в зависимости от генетических факторов, возраста, курения, нарушения функции печени, диета и приема некоторых лекарственных препаратов, таких как макролиды и фторхинолоновые антибиотики, а также не обладающие седативным эффектом блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 более специфичны, чем теофиллин, в отношении фосфодиэстеразы в ткани легких и вызывают меньше нежелательных эффектов. Они обладают противовоспалительными и легкими бронхорасширяющими свойствами. Ингибиторы фосфодиэстеразы-4, такие как рофлумиласт, могут быть использованы в дополнение к другим бронходилататорам, чтобы снизить тяжесть обострений для у пациентов с ХОБЛ с хроническим бронхитом. Рофлумиласт следует сначала назначить перорально 250 мкг один раз в день, а затем увеличить до 500 мкг один раз в день, в зависимости от того как он переносится.

Частые нежелательные эффекты включают тошноту, головную боль и потерю веса, но при более длительном использовании препарата эти эффекты могут ослабевать.

Макролидные антибиотики

Длительная терапия азитромицином является эффективным вспомогательным средством для предотвращения обострений ХОБЛ у пациентов, склонных к повторным или тяжелым обострениям, особенно у тех, кто в настоящее время не курит. Эффективной является дозировка по 250 мг перорально один раз в день. Также эффективен эритромицин в дозе 250 мг перорально два или три раза в день.

Рекомендации по медикаментозной терапии

  • 1. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC

  • 2. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046

Кислородная терапия при стабильной ХОБЛ

Длительная оксигенотерапия увеличивает продолжительность жизни у пациентов с ХОБЛ, у которых PаО2 хронически < 55 мм рт. ст. Продолжительное 24-часовое использование намного эффективнее, чем 12-часовой ночной режим. Оксигенотерапия действует следующим образом:

  • Приводит к нормализации уровня гематокрита

  • Улучшает нейропсихологические факторы, возможно, способствует восстановлению сна

  • Улучшает легочные гемодинамические нарушения

  • Повышает переносимость физических нагрузок.

Сатурация кислорода должна определяться во время нагрузки и в покое. Также, исследования сна должны рассматриваться у пациентов с прогрессирующей ХОБЛ, которые не отвечают критериям для долгосрочной кислородной терапии во время бодрствования (см. таблицу Показания к длительной оксигенотерапии при ХОБЛ [Indications for Long-Term Oxygen Therapy in COPD] Показания для длительной кислородной терапии при ХОБЛ  Показания для длительной кислородной терапии при ХОБЛ ), но чья клиническая оценка предполагает легочную гипертензию Легочная гипертензия Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях – идиопатической. При легочной гипертензии может... Прочитайте дополнительные сведения при отсутствии дневной гипоксемии. Ночные ингаляции кислорода можно назначить, если при сомнографии выявлено эпизодическое снижение насыщения крови кислородом до 88%. Такое лечение предотвращает прогрессирование легочной гипертензии Легочная гипертензия Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях – идиопатической. При легочной гипертензии может... Прочитайте дополнительные сведения , но его влияние на выживаемость неизвестны. У пациентов с умеренной гипоксемией выше 88% или толерантностью к физическим нагрузкам кислород может применятся симптоматически, однако нет доказательств улучшения выживаемости или уменьшения количества госпитализаций (1 Справочная информация по оксигенотерапии Ведение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) включает в себя лечение хронического стабильного ХОБЛ и лечение обострений. Целью лечения хронической стабильно текущей ХОБЛ является... Прочитайте дополнительные сведения ).

Некоторые пациенты нуждаются в дополнительном кислороде во время авиаперелета, потому что давление в кабинах коммерческих авиалайнеров ниже атмосферного давления над уровнем моря (часто эквивалентно 1830-2400 м [6000 – 8000 футов]). Пациенты с ХОБЛ с адекватным уровнем оксигенации, у которых PaО2 > 68 мм рт. ст. на уровне моря, в полете имеют PaО2 > 50 мм рт. ст. и не нуждаются в дополнительном кислороде. Всем пациентам с ХОБЛ с PaО2 68 мм рт. ст. на уровне моря, выраженной анемией (гематокрит < 30) или имеющимися сопутствующими сердечными или цереброваскулярными нарушениями требуется дополнительный кислород во время длительных перелетов, о чем следует предупредить авиаперевозчика при резервировании места. Теперь, когда одобренные портативные кислородные концентраторы повсеместно распространены, очень немногие авиакомпании все еще предоставляют кислород. Пациентам рекомендуется взять напрокат или приобрести портативный концентратор кислорода для использования во время авиаперелетов, а также взять достаточное количество запасных батарей с учетом времени полета и возможных задержек.

Таблица

Показания для длительной кислородной терапии при ХОБЛ

PaО2 55 мм рт. ст. или SaО2 88%* у пациентов с оптимальным медицинским режимом на протяжении минимум 30 дней†

Может рассматриваться для пациентов с нагрузочной гипоксией если есть симптоматическое улучшение, однако влияния на выживаемость или госпитализацию не имеет. Может также рассматриваться для пациентов с ночной гипоксией.‡

*Уровни кислорода в артериальной крови измеряют в покое при дыхании атмосферным воздухом.

†Пациенты, перенесшие острое респираторное заболевание и соответствующие перечисленным критериям, должны получать кислород. Повторный анализ проводится через 60–90 дней при вдыхании комнатного воздуха.

‡ See also Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

PaО2 = парциальное давление кислорода в артериальной крови; SaО2 = насыщение кислородом.

Применение кислорода

Кислород вводят через назальную канюлю со скоростью потока, достаточной для достижения PаО2 > 60 мм рт. ст. (насыщение кислородом > 90%), как правило, 3 л/минуту в состоянии покоя (часто выше на больших высотах, например, в Денвере). Кислород поступает из электрического концентратора кислорода, системы с жидким кислородом или баллонов со сжатым газом. Стационарные концентраторы, ограничивающие подвижность, но наименее дорогостоящие, являются предпочтительными для пациентов, которые проводят большую часть своего времени дома. Таким больным на случай отключения электричества и для портативного использования в запасе необходимо иметь небольшие кислородные баллоны. Портативные концентраторы являются мобильными и могут быть использованы у пациентов, которым не требуются высокоскоростные потоки.

Жидкая система является предпочтительной для пациентов, которые проводят много времени вне дома. Портативные канистры с жидким кислородом просто переносить, и они более вместительны, чем баллоны со сжатым газом. Большие баллоны со сжатым кислородом – наиболее дорогой путь поставки кислорода: их следует использовать, только когда остальные источники кислорода недоступны. Всех пациентов следует предупредить об опасности курения во время использования кислорода.

Различные кислородо-запасающие аппараты уменьшают количество кислорода, используемого пациентом, либо в результате применения резервуаров, либо допуская поступление кислорода только во время вдоха. Системы с этими устройствами для коррекции гипоксии в покое так же эффективны, как устройства с непрерывным потоком. Однако для гипоксемии, связанной с физической нагрузкой, устройства с прерывистым потоком могут быть не такими эффективными, как устройства с непрерывным потоком.

Справочная информация по оксигенотерапии

Вакцинации

Все пациенты с ХОБЛ должны проходить ежегодную вакцинацию против гриппа Противогриппозная вакцина На основании рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю заболеваний (ЦКЗ), вакцины против гриппа для включения наиболее распространенных штаммов (обычно 2... Прочитайте дополнительные сведения . Если в результате ХОБЛ у пациента повышен риск респираторных осложнений от гриппа, рекомендуется профилактическое лечение ингибиторами нейраминидазы (осельтамивиром или занамивиром) после тесного контакта с инфицированными гриппом людьми. Лечение ингибиторами нейраминидазы должно быть начато при первых же признаках гриппоподобных заболеваний и в течение 2 дней после контакта. В качестве альтернативного варианта можно рассматривать назначение балоксавира марбоксила, ингибитора эндонуклеазы, в случаях неосложненного гриппа у пациентов 12 лет и старше с продолжительностью симптомов не более 48 часов.

Питание при стабильном течении ХОБЛ

Пациенты с ХОБЛ находятся в группе риска по снижению массы тела и дефициту питательных веществ вследствие более высоких энергетических затрат во время дневной активности, сниженного потребления калорий по отношению к необходимому в результате одышки, а также катаболического эффекта воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухолей (ФНО)-альфа. Ослаблена мышечная сила и эффективность использования кислорода. Пациенты с нарушенным алиментарным статусом имеют худший прогноз, поэтому важно рекомендовать сбалансированную диету с адекватным потреблением калорий в сочетании с физическими нагрузками, чтобы предотвратить или устранить истощение и развития мышечной атрофии. Эффективным может быть разделение пищи на несколько приемов.

Избыточного веса также следует избегать, и тучным пациентам необходимо постепенно снижать свой вес.

Исследование по изучение влияния только изменения питания не показали значимого эффекта на изменение функции легких или толерантности к физическим нагрузкам. Применение стимуляторов аппетита, анаболических стероидов, гормона роста и антагонистов ФНО с целью устранения истощения, улучшения функционального статуса и прогноза ХОБЛ также не дало результатов.

Легочная реабилитация при стабильной ХОБЛ

Программы по легочной реабилитации Легочная реабилитация Легочная реабилитация – это применение упражнений под наблюдением, обучения и поведенческой психотерапии для улучшений функциональных возможностей и качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями... Прочитайте дополнительные сведения служат как дополнение к медикаментозной терапии с целью улучшить физическое состояние; во многих больницах и организациях здравоохранения имеются соответствующие мультидисциплинарные программы по реабилитации. Легочная реабилитация включает в себя физические упражнения, образовательные программы и поведенческие методики. Лечение должно быть индивидуальным; пациентам и членам их семей следует рассказывать о ХОБЛ и его медицинском лечении, пациентов нужно побуждать к большей отвественности за самостоятельную работу.

Польза от реаблитации заключается в большей независимости и улучшении качества жизни и толерантности к физичским нагрузкам. Легочная реабилитация обычно не приводит к улучшению легочной функции. Тщательно интегрированные реабилитационные программы помогают пациентам с тяжелой ХОБЛ преодолеть психологические ограничения и обеспечивают реальные надежды на улучшение. Пациентам с тяжелой ХОБЛ требуется минимум 3 месяца реабилитации для получения благоприятного эффекта, и в дальнешем необходимы поддерживающие программы.

Программу упражнений можно делать дома, в больнице или в условиях лечебных учреждений. Упражнения с постепенным увеличением нагрузки могут улучшить вялое состояние скелетных мышц, вызванное отсутствием физической активности или длительной госпитализацией в связи с дыхательной недостаточностью. Специфическая тренировка дыхательных мышц менее полезна, чем тренировка общей аэробной выносливости.

Типичная программа тренировок начинается с медленной ходьбы на беговой дорожке или езды без подачи нагрузки на педали велоэргометра в течение нескольких минут. Длительность и величина нагрузки прогрессивно увеличиваются через 4–6 недель до того момента, когда пациент сможет без остановки выполнить нагрузку в течение 20–30 минут, не испытывая при этом тяжелой одышки. Пациенты с тяжелой ХОБЛ обычно становятся способны выполнить нагрузку, достигающую 30 минут ходьбы со скоростью 1–2 м/час (1,6- 3,2 км/час). Поддерживающие нагрузки следует проводить 3–4 раза/неделю с целью сохранения физической работоспособности. При этом осуществляют мониторинг насыщения крови кислородом, при необходимости обеспечивают дополнительным кислородом.

Тренировки, направленные на укрепление мышц рук, помогают пациенту выполнять повседневные дела (например, принимать ванну, одеваться, убирать дом). Также упражнения могут увеличить силу нижних конечностей, выносливость и максимальное потребление кислорода.

Пациентов следует обучить тому, как сберегать энергию во время повседневной деятельности и постепенно расширять свою активность. Следует обсудить возможные проблемы в сексуальной сфере и посоветовать энергосберегающие техники для сексуального удовлетворения.

Хирургическое лечение при стабильной ХОБЛ

Хирургические варианты лечения тяжелой ХОБЛ включают

  • Уменьшение объема легких

  • Трансплантацию легких

Хирургическое уменьшение объема легких

Хирургическое уменьшение объема легких включает в себя резекцию нефункционирующих эмфизематозных участков. Данная процедура увеличивает функцию легких, толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни у пациентов с тяжелой эмфиземой, преимущественно верхней части легких, которые после проведения легочной реабилитации сохраняют низкий уровень физической активности. В первые 90 дней после операции с целью уменьшения объема легких смертность больных увеличилась, но через 5 лет выживаемость оказалась выше.

Воздействие на газовый состав крови варьирует и непредсказуемо, но большинство пациентов, которым требовался кислород до операции, продолжают испытывать в нем потребность и после нее. Благоприятный эффект менее существенен, чем при трансплантации легкого. В качестве возможных причин развития улучшения рассматривают увеличение эластической силы легких и улушение работы диафрагмы.

Летальность во время операции составляет около 5%. Наиболее предпочтительными кандидатами для операции по уменьшению объема легких являются пациенты с ОФВ1 20–40% от предполагаемой, DLCO > 20% от предполагаемой, значительно сниженной толерантностью к физическим нагрузкам, гетерогенным заболеванием легких по данным КТ с преобладанием верхнедолевой локализации, PaСО2 < 50 мм рт. ст. и отсуствием тяжелой легочной гипертензии и ишемической болезни сердца.

В редких случаях у пациентов могут выявляться настолько большие буллы, что они могут сдавливать функционирующее легкое. Таким пациентам может помочь хирургическая резекция этих булл с последующим облегчением симптомов и улучшением функции легких. Чаще всего наилучший результат достигается, когда резекция проводится пациентам с буллами, поражающими более одной трети или половину легкого, и ОФВ1 у которых составляет около половины от предполагаемых нормальных значений. Улучшение функции легких коррелирует с количеством нормальной или минимально пораженной ткани легких, которая была компрессирована резецированными буллами. Определить, зависит ли функциональный статус пациента от компрессии легких буллами или от распространенной эмфиземы, можно на серии рентгенограмм или по снимкам, сделанных при помощи КТ. Значительное снижение DLCO (<40% от предполагаемой) свидетельствует о распространенной эмфиземе и худшем постоперативном прогнозе.

Трансплантация легких

Можно проводить трансплантацию Трансплантация легких и комплекса легкие-сердце Трансплантация легких или комплекса легкие-сердце – возможность сохранения жизни для пациентов с дыхательной недостаточностью, с высоким риском летального исхода, несмотря на оптимальное медикаментозное... Прочитайте дополнительные сведения как одного, так и обоих легких. Частота развития периоперационных осложнений после трансплантации одного легкого, как правило, ниже, но имеются некоторые данные, что время выживания увеличивается при двойной трансплантации легких. Кандидатами на трансплантацию легкого являются пациенты в возрасте < 65 лет с ОФВ1 < 25% от предполагаемой после ингаляции бронхоидалаторов или с тяжелой легочной гипертензией. Цель трансплантации легкого – улучшить качество жизни, поскольку выживаемость увеличивается не всегда. 5-летняя выживаемость, после трансплантации из-за эмфиземы составляет 45–60%. Необходима пожизненная иммуносупрессия с соответсвующим риском развития опортунистической инфекции.

Эндобронхиальные клапаны

В некоторых центрах доступны эндобронхиальные клапаны, которые вызывают ателектаз эмфизематозных целевых областей легкого у отдельных пациентов, не имеющих коллатеральной вентиляции этих областей. Для некоторых пациентов установка эндобронхиального клапана является альтернативой операции по уменьшению объема легких. Хирургическое уменьшение объема легких, как правило, двустороннее, в то время как бронхоскопия, как правило, односторонняя и, следовательно, в меньшей степени приводит к улучшению.

Основные положения

  • Симптомы хронической обструктивной болезни легких быстро купируют главным образом бета-адренергическими агонистами короткого действия, а обострение купируют ингаляционными кортикостероидами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими препаратами длительного действия, или их комбинациями.

  • Поощряют отказ от курения, используя комбинированные методы (например, модификацию поведения, участие в группе поддержки, никотин-заместительную терапию, лекарственную терапию).

  • Оптимизируют использование вспомогательных вмешательств (например, питания, пульмонологической реабилитации, самостоятельного выполнения упражнений).

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ