Ведение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) включает в себя лечение хронического стабильного ХОБЛ и лечение обострений.
Целью лечения хронической стабильно текущей ХОБЛ является предотвращение развития обострений и улучшение легочных и физикальных показателей, для чего используется
Медикаментозная терапия
Улучшение качества питания
Легочная реабилитация, включая гимнастику
Отдельным группам пациентам показано хирургическое лечение. Оно может включать процедуры по уменьшению объема легких или трансплантацию легких.
Отказ от курения при стабильной ХОБЛ
Отказ от курения является очень сложным и одновременно очень важным процессом; он замедляет, хотя полностью и не останавливает скорость снижения ОФВ1 (см. рисунок Изменение функции легких у пациентов, которые продолжают курить) и повышает долговременную выживаемость. Одновременное применение нескольких стратегий является наиболее успешным:
Установление даты отказа от курения
Методы модификации поведения
Групповые занятия
Никотин-заместительная терапия (с помощью жевательной резинки, трансдермального пластыря, ингалятора, пастилки или назального спрея)
Варениклин или бупропион
Врачебная поддержка
Частота отказа от курения, как правило, низкая среди пациентов с ХОБЛ (1), даже при самых эффективных вмешательствах, таких как использование бупропиона в сочетании с никотиновой заместительной терапией или использование только варениклина.
Изменения в функции легких (процента от предполагаемого ОФВ1) у пациентов, которые прекратили курение, по сравнению с теми, кто продолжают курить
Во время первого года функция легких улучшается у пациентов, которые прекратили курение и снижается у тех, которые продолжают курить. Впоследствие скорость снижения ОФВ1 у людей, которые продолжают курить, в два раза превышает скорость снижения у людей, которые курить бросили. если курение было возобновлено, то функция легких снижается и улучшается у тех пациентов, которые бросили вне зависимости от того, когда произошли изменения. Based on data from Scanlon PD et al: Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000. |
Справочные материалы по отказу от курения
1. Liu Y, Greenlund KJ, VanFrank B, et al: Smoking Cessation Among U.S. Adult Smokers With and Without Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2018. Am J Prev Med 62(4):492–502, 2022. doi:10.1016/j.amepre.2021.12.001
Медикаментозная терапия при стабильной ХОБЛ
Рекомендуемая медикаментозная терапия приведена в таблице Фармакотерапия ХОБЛ.
Ингаляционные бронходилататоры являются основой ведения ХОБЛ; лекарственные препараты включают в себя:
Бета-агонисты
антихолинэргические препараты (антагонисты мускариновых рецепторов)
Эти 2 класса препаратов одинаково эффективны. Пациенты с легкой степенью заболевания требуют назначения терапии только при наличии симптомов. Пациенты с умеренной или тяжелой степенью ХОБЛ нуждаются в постоянном приеме препаратов из одного или обоих классов одновременно для улучшения функции легких и увеличения физической работоспособности.
Частоту развития обострений снижает прием антихолинергических препаратов, ингаляционных кортикостероидов или длительно действующих бета-адреномиметиков. Однако убедительных данных за то что регулярное использование бронходилататоров замедляет прогрессирующее ухудшение легочной функции, нет. При изначальном выборе среди быстро действующих бета-адреномиметиков, длительно действующих бета-адреномиметиков, бета-антихолинергических препаратов и комбинации бета-адреномиметиков и антихолинергических препаратов чаще всего учитывается оптимальная цена, предпочтения пациента и действие на симптоматику.
При лечении хронического стабильного заболевания в домашних условиях предпочтительнее введение препарата с помощью дозированного ингалятора или ингалятора сухого порошка, чем с помощью небулайзера; домашние небулайзеры могут загрязняться при недостаточной очистке и сушке. Небулайзеры доставляют лекарственные средства в более проксимальные отделы дыхательных путей посредством обычного равномерного вдоха и выдоха по сравнению с глубокими медленными вдохами при использовании ингаляторов, что приводит к неэффективному введению препаратов. Таким образом, небулайзеры следует использовать только у пациентов, которые не могут координировать процесс активации дозированных ингаляторов с моментом ингаляции, или не могут вдохнуть достаточно быстро, чтобы порошковый ингалятор мог с потоком воздуха попасть в лёгкие.
Для применения дозированных ингаляторов пациентов следует обучить выдыхать до функциональной остаточной емкости, вдыхать аэрозоль медленно до полной легочной емкости и задерживать вдох на 3–4 секунды перед тем, как сделать выдох. Спейсеры обеспечивают оптимальную доставку препарата до дистальных дыхательных путей и делают менее значимой необходимость координации ингалятора со вдохом. Некоторые спейсеры доставляют беспокойство пациентам, если они слишком быстро производят ингаляцию. Перед использованием новых дозированных ингаляторов или тех, которые давно не использовались, необходимо выпустить 2-3 дозы (разные производители имеют разные рекомендации в отношении того, какие ингаляторы можно считать "давно не использовавшимися", длительность колеблется от 3 до 14 дней).
Ингаляторы с сухим порошком, в отличие от дозированных ингаляторов, требуют быстрого глубокого инспираторного усилия для дезагрегации порошка, чтобы мельчайшие частицы оседали в терминальных воздушных пространствах.
Фармакотерапия ХОБЛ
Методы лечения | Одышка без обострений | Обострения с одышкой или без нее |
|---|---|---|
Начальная терапия* | LABA или LAMA | LABA или LAMA |
Начальное усиление терапии | LABA + LAMA | LABA + LAMA или LABA + LAMA + ICS† |
Дальнейшие методы лечения персистирующих симптомов | Рассмотрите возможность замены ингалятора или лекарства. Внедрить или усилить нефармакологические методы лечения Обследование для выявления других причин затрудненного дыхания | БАДД + МАДД + ИГКС + рофлумиласт или азитромицин‡ |
* Всем пациентам для немедленного облегчения симптомов должны быть назначены короткодействующие бронхолитики экстренной помощи. | ||
† Применение ингаляционных форм кортикостероидов наиболее эффективно у пациентов с эозинофилией ≥ 150/mcL (≥ 0,15 × 109/л). Может потребоваться деэскалация терапии ингаляционными кортикостероидами (ICS), если у пациента развивается пневмония или он не отвечает на лечение. У пациентов с эозинофилией ≥ 300 мкл (≥ 0,30 × 109/л), деэскалация чаще вызывает обострение. | ||
‡ При рецидивирующих обострениях добавьте ингибитор ФДЭ-4 (например, рофлумиласт) или азитромицин длительного действия. Рофлумиласт показан пациентам с ХОБЛ (ОФВ1 < 50%) с хроническим бронхитом. Азитромицин является предпочтительным для бывших курильщиков и менее эффективен у тех, кто продолжает курить. | ||
ОФВ1 = объем форсированного выдоха в течение первой секунды после полного вдоха; БАДД = бета-агонист длительного действия; ААДД = антимускариновый антагонист длительного действия; ИКС = ингаляционный кортикостероид; иФДЭ4 = ингибитор фосфодиэстеразы-4. | ||
Adapted from the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2024 report. Available at http://www.goldcopd.org. | ||
Бета-агонисты
Бета-агонисты расслабляют гладкие мышцы бронхов и увеличивают мукоцилиарный клиренс. Препаратом выбора при эпизодической одышке или раннем лечении обострений обычно является альбутерол в виде аэрозоля (2 впрыскивания из дозированного ингалятора 4–6 раз в день по мере необходимости).
Длительно действующие бета-адреномиметики предпочтительны для пациентов с ночными симптомами или для тех, кто считает неудобным частое применение препарата, и могут быть использованы в качестве начальной терапии ХОБЛ. Доступные варианты: порошок сальметерола, по 1 вдоху (50 мкг) 2 раза в день, индакатерол по 1 вдоху (75 мкг) 1 раз в день (в Европе: 150 мкг 1 раз в день), олодатерол, по 2 вдоха 1 раз в день в то же время каждый день. Вилантерол и формотерол доступны в комбинации с ингаляционными кортикостероидами. Также доступны небулайзерные формы арформотерола и формотерола. Сухие порошки могут быть более эффективными у пациентов, которым проблематично координировать работу дозированного ингалятора.
Пациентам следует рассказать о различии между короткодействующими и длительно действующими препаратами, поскольку использование длительно действующих препаратов более чем 2 раза в день увеличивает риск возникновения сердечных аритмий.
Побочные явления часто возникают при использовании любого из бета-адреномиметиков и включают в себя тремор, тревожность, тахикардию и временную гипокалиемию легкой степени.
Антихолинергические препараты
Антихолинергические препараты (антимускариновые препараты) расслабляют гладкомышечные клетки бронхов, конкурентно ингибируя мускариновые рецепторы (M1 и M3). Целесообразной альтернативой в качестве терапии первой линии для пациентов с ХОБЛ являются длительно действующие антимускариновые антагонисты. Нежелательные эффекты всех антихолинергических препаратов включают расширение зрачка (и риск индукции или утяжеления приступа острой закрытоугольной глаукомы), задержку мочи, сухость во рту.
Ипратропий – антихолинергический препарат короткого действия; дозировка – 2 – 4 впрыскивания (17 мкг/вдох) из дозированного ингалятора каждые 4 – 6 часов. Эффект ипратропия наступает медленно (через 30 минут; максимальный эффект через 1–2 ч), поэтому бета-адреномиметики часто назначаются в комбинации с ипратропием в одном ингаляторе или как отдельный по необходимости высвобождаемый препарат.
Тиотропий – четвертичный антихолинергический препарат длительного действия, ингалируемый в лекарственной форме порошка (18 мкг/доза) или жидкостного ингалятора (2,5 мкг/доза). Доза составляет 1 ингаляцию (18 мкг) сухого порошка 1 раз в день и 2 ингаляции (5 мкг) аэрозоля 1 раз в день.
Aclidinium доступен в виде многодозового сухого порошкового ингалятора. Доза – 1 вдох (400 мкг/вдох) 2 раза в день. Аклидиниум также доступен в комбинации с бета-агонистом длительного действия в качестве порошкового ингалятора.
Умеклидиний можно использовать один раз в день в комбинации с вилантеролом (бета-агонистом длительного действия) в порошковом ингаляторе
Гликопирролат (холинолитик) можно использовать 2 раза в день в комбинации с индакатеролом или формотеролом (бета-агонистами длительного действия) в сухом порошке или дозированных ингаляторах.
Ревефенацин принимается 1 раз в день с помощью небулайзера.
Ингаляционные глюкортикоиды
Кортикостероиды часто применяются при лечении. Ингаляционные кортикостероиды, по всей вероятности, снижают воспаление дыхательных путей, восстанавливают чувствительность бета-адренорецепторов и ингибируют образование лейкотриенов и цитокинов. Они не оказывают воздействия на причины, приводящие к снижению легочной функции у пациентов с ХОБЛ, которые продолжают курить, но они облегчают симптомы и кратовременно улучшают функцию легких у некоторых пациентов, дополняют эффект бронходилататоров и снижают частоту обострений ХОБЛ. Назначаются пациентам с повторными обсотрениями или симптомами, сохраняющимися на фоне оптимальной терапии брнхиодилаторами. Применение ингаляционных кортикостероидов является наиболее эффективным у пациентов с эозинофилией (1). У пациентов с имеющимися обострениями добавление ингаляционных кортикостероидов снижает частоту обострений и продлевает выживаемость пациентов (2, 3).
Долгосрочные риски терапии ингаляционными кортикостероидами у пожилых не доказаны, но, по-видимому, включают в себя остеопороз, образование катаракты и повышенный риск нефатальной пневмонии. Поэтому длительное применение должно сопровождаться периодическими офтальмологическими осмотрами и денситометрией при наличии показаний (например, при наличии в анамнезе изменений ночного виденья, слабости или переломов костей), так же по возможности пациентам следует принимать препараты кальция, витамина D и бисфосфонаты по показаниям.
Если у пациентов развивается пневмония или они не реагируют на лечение, может быть необходима деэскалация терапии ингаляционными кортикостероидами.
Использование комбинации бета-агониста длительного действия и ингаляционного кортикостероида без применения антихолинергического препарата длительного действия больше не рекомендуется пациентам с ХОБЛ, если у них нет сопутствующей астмы.
Пероральные или системные кортикостероиды при лечении длительно стабильной ХОБЛ обычно не используются.
Теофиллин
Теофиллин больше не рекомендуется для лечения хронической стабильной ХОБЛ, поскольку теперь доступны более безопасные и эффективные препараты. Теофиллин уменьшает спазм гладких мышц, усиливает мукоцилиарный клиренс, улучшает функцию правого желудочка и снижает резистентность легочных сосудов и артериальное давление. Механизм действия его полностью не изучен, но, по-видимому, отличается от действия бета-2-адреномиметиков и антихолинергических препаратов. Его роль в улучшении функции диафрагмы и уменьшении одышки при физических нагрузках не доказана.
Теофиллин может быть использован у пациентов, которые неадекватно реагировали на ингаляционные препараты и которые продемонстрировали положительную клиническую эффективность во время пробного применения теофиллина. Необходимости в мониторировании его сывороточного уровня нет, за исключением случаев, когда пациент не реагирует на препарат, у него развиваются признаки интоксикации или комплаентность пациента вызывает сомнения; медленно всасывающиеся пероральные препарты теофиллина, которые должны приниматься с меньшей частотой, повышают приверженность лечению.
Интоксикация развивается часто, даже при низком уровне препарата в крови, и включает в себя бессонницу и нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Более серьезные побочные эффекты, такие как суправентрикулярные или желудочковые аритмии и пароксизмы, возникают при уровне теофиллина в крови > 20 мг/л (111 мкмоль/л).
Метаболизм теофиллина в печени широко варьирует в зависимости от генетических факторов, возраста, курения, нарушения функции печени, диета и приема некоторых лекарственных препаратов, таких как макролиды и фторхинолоновые антибиотики, а также не обладающие седативным эффектом блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 более специфичны, чем теофиллин, в отношении фосфодиэстеразы в ткани легких и вызывают меньше нежелательных эффектов. Они обладают противовоспалительными и легкими бронхорасширяющими свойствами. Ингибиторы фосфодиэстеразы-4, такие как рофлумиласт, могут использоваться в дополнение к другим бронходилататорам для снижения обострений у пациентов с симптоматической ХОБЛ с хроническим бронхитом.
Частые нежелательные эффекты включают тошноту, головную боль и потерю веса, но при более длительном использовании препарата эти эффекты могут ослабевать.
Макролидные антибиотики
Длительная терапия азитромицином является эффективным вспомогательным средством для предотвращения обострений ХОБЛ у пациентов, склонных к повторным или тяжелым обострениям, особенно у тех, кто в настоящее время не курит. Доказала свою эффективность дозировка азитромицина 250 мг перорально 1 раз в день (4). Альтернативой ему может быть эритромицин.
Рекомендации по медикаментозной терапии
1. Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al: Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med 7(9):745–756 2019. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0
2. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC
3. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046
4. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al: Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD [published correction appears in N Engl J Med 2012 Apr 5;366(14):1356]. N Engl J Med 365(8):689–698, 2011. doi:10.1056/NEJMoa1104623
Кислородная терапия при стабильной ХОБЛ
Длительная оксигенотерапия продлевает жизнь пациентам с ХОБЛ, у которых парциальное давление артериального кислорода (PaO2) постоянно < 55 мм рт.ст. Продолжительное 24-часовое использование намного эффективнее, чем 12-часовой ночной режим. Оксигенотерапия действует следующим образом:
Приводит к нормализации уровня гематокрита
Улучшает нейропсихологические факторы, возможно, способствует восстановлению сна
Улучшает легочные гемодинамические нарушения
Повышает устойчивость к физическим нагрузкам у некоторых пациентов.
Сатурация кислорода должна определяться во время нагрузки и в покое. Также, исследования сна должны рассматриваться у пациентов с прогрессирующей ХОБЛ, которые не отвечают критериям для долгосрочной кислородной терапии во время бодрствования (см. таблицу Показания к длительной оксигенотерапии при ХОБЛ [Indications for Long-Term Oxygen Therapy in COPD]), но чья клиническая оценка предполагает легочную гипертензию при отсутствии дневной гипоксемии. Ночные ингаляции кислорода можно назначить, если при сомнографии выявлено эпизодическое снижение насыщения крови кислородом до ≤ 88%. Такое лечение предотвращает прогрессирование легочной гипертензии, но его влияние на выживаемость неизвестны. У пациентов с умеренной гипоксемией выше 88% или с десатурацией при физической нагрузке кислородная терапия может уменьшить симптомы, но не приводит к улучшению выживаемости или сокращению числа госпитализаций (1).
Некоторые пациенты нуждаются в дополнительном кислороде во время авиаперелета, потому что давление в кабинах коммерческих авиалайнеров ниже атмосферного давления над уровнем моря (часто эквивалентно 1830-2400 м [6000 – 8000 футов]). Пациенты с ХОБЛ, которые являются эукапниками и имеют PaO2 > 68 мм рт.ст. на уровне моря, как правило, имеют PaO2 в самолете > 50 мм рт.ст. и не нуждаются в дополнительном кислороде. Всем пациентам с ХОБЛ с PaО2 ≤ 68 мм рт. ст. на уровне моря, выраженной анемией (гематокрит < 30) или имеющимися сопутствующими сердечными или цереброваскулярными нарушениями требуется дополнительный кислород во время длительных перелетов, о чем следует предупредить авиаперевозчика при резервировании места. Поскольку портативные концентраторы кислорода распространены повсеместно, очень немногие авиакомпании по-прежнему предоставляют кислород. Пациентам рекомендуется взять напрокат или приобрести портативный концентратор кислорода для использования во время авиаперелетов, а также взять достаточное количество запасных батарей с учетом времени полета и возможных задержек.
Все пациенты должны быть проинформированы об опасности курения или приготовления пищи на открытом огне во время использования кислорода.
Показания для длительной кислородной терапии при ХОБЛ
PaО2 ≤ 55 мм рт. ст. или SaО2 ≤ 88%* у пациентов с оптимальным медицинским режимом на протяжении минимум 30 дней† |
РаО2 = 55–59 мм рт. ст. или SaО2 ≤ 89%* у пациентов с легочным сердцем или эритроцитозом (> 55%) |
Может рассматриваться для пациентов с нагрузочной гипоксией или тяжелой одышкой, если есть симптоматическое улучшение, однако влияния на выживаемость или госпитализацию не имеет. Может также рассматриваться для пациентов с ночной гипоксией.‡ |
*Уровни кислорода в артериальной крови измеряют в покое при дыхании атмосферным воздухом. |
†Пациенты, перенесшие острое респираторное заболевание и соответствующие перечисленным критериям, должны получать кислород. Повторный анализ проводится через 60–90 дней при вдыхании комнатного воздуха. |
‡ See also Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016. |
PaО2 = парциальное давление кислорода в артериальной крови; SaО2 = насыщение кислородом. |
Применение кислорода
Кислород вводят через назальную канюлю со скоростью потока, достаточной для достижения PаО2 > 60 мм рт. ст. (насыщение кислородом > 90%), как правило, ≤ 3 л/мин в состоянии покоя (часто выше на больших высотах, например, в Денвере, штат Колорадо).
Кислород поступает из электрического концентратора кислорода, системы с жидким кислородом или баллонов со сжатым газом. Стационарные концентраторы, ограничивающие подвижность, но наименее дорогостоящие, являются предпочтительными для пациентов, которые проводят большую часть своего времени дома. Таким больным на случай отключения электричества и для портативного использования в запасе необходимо иметь небольшие кислородные баллоны. Портативные концентраторы являются мобильными и могут быть использованы у пациентов, которым не требуются высокоскоростные потоки.
Жидкая система является предпочтительной для пациентов, которые проводят много времени вне дома. Портативные канистры с жидким кислородом просто переносить, и они более вместительны, чем баллоны со сжатым газом.
Большие баллоны со сжатым кислородом – наиболее дорогой путь поставки кислорода: их следует использовать, только когда остальные источники кислорода недоступны.
Различные кислородо-запасающие аппараты уменьшают количество кислорода, используемого пациентом, либо в результате применения резервуаров, либо допуская поступление кислорода только во время вдоха. Системы с этими устройствами для коррекции гипоксии в покое так же эффективны, как устройства с непрерывным потоком. Однако для гипоксемии, связанной с физической нагрузкой, устройства с прерывистым потоком могут быть не такими эффективными, как устройства с непрерывным потоком.
Справочная информация по оксигенотерапии
1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.
Вакцинация при стабильной ХОБЛ
Все пациенты с ХОБЛ должны проходить ежегодную вакцинацию против гриппа. Если ХОБЛ увеличивает риск респираторных осложнений гриппа, после тесного контакта с людьми, инфицированными гриппом, рекомендуется профилактическое лечение ингибиторами нейраминидазы (осельтамивиром или занамивиром). Лечение ингибиторами нейраминидазы или ингибитором эндонуклеазы (балаксовир марбоксил) следует начинать при первых признаках гриппоподобного заболевания и в течение 2 дней после заражения.
Пневмококковые вакцины следует применять, поскольку они эффективны в снижении заболеваемости общественно-приобретенной пневмонией и инвазивными пневмококковыми инфекциями у пожилых людей.
Вакцина против респираторно-синцитиального вируса (РСВ) рекомендуется для взрослых старше 60 лет независимо от диагноза ХОБЛ, но пациенты с ХОБЛ, вероятно, получат значительную пользу от вакцинации против РСВ.
Вакцинация против COVID-19 также рекомендуется для пациентов с ХОБЛ.
Питание при стабильном течении ХОБЛ
Пациенты с ХОБЛ находятся в группе риска по снижению массы тела и дефициту питательных веществ вследствие более высоких энергетических затрат во время дневной активности, сниженного потребления калорий по отношению к необходимому в результате одышки, а также катаболического эффекта воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухолей (ФНО)-альфа. Ослаблена мышечная сила и эффективность использования кислорода. Пациенты с нарушенным алиментарным статусом имеют худший прогноз, поэтому важно рекомендовать сбалансированную диету с адекватным потреблением калорий в сочетании с физическими нагрузками, чтобы предотвратить или устранить истощение и развития мышечной атрофии. Эффективным может быть разделение пищи на несколько приемов.
Избыточного веса также следует избегать, и тучным пациентам необходимо постепенно снижать свой вес.
Добавление пищевых добавок должно быть ограничено пациентами с недостаточным питанием, у которых такое вмешательство может улучшить силу дыхательных мышц и качество жизни (1).
Применение стимуляторов аппетита, анаболических стероидов, гормона роста и антагонистов ФНО с целью устранения истощения, улучшения функционального статуса и прогноза ХОБЛ также не дало результатов.
Справочные материалы по питанию
1. Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000998. Опубликовано 12 декабря 2012 г. doi:10.1002/14651858.CD000998.pub3
Легочная реабилитация при стабильной ХОБЛ
Программы по легочной реабилитации служат как дополнение к медикаментозной терапии с целью улучшить физическое состояние; во многих больницах и организациях здравоохранения имеются соответствующие мультидисциплинарные программы по реабилитации. Легочная реабилитация включает
Физические нагрузки
Обучение
Поведенческая терапия
Лечение должно быть индивидуальным; пациентам и членам их семей следует рассказывать о ХОБЛ и его медицинском лечении, пациентов нужно побуждать к большей отвественности за самостоятельную работу.
Польза от реаблитации заключается в большей независимости и улучшении качества жизни и толерантности к физичским нагрузкам. Легочная реабилитация обычно не приводит к улучшению легочной функции. Тщательно интегрированные реабилитационные программы помогают пациентам с тяжелой ХОБЛ преодолеть психологические ограничения и обеспечивают реальные надежды на улучшение. Пациентам с тяжелой ХОБЛ требуется минимум 3 месяца реабилитации для получения благоприятного эффекта, и в дальнешем необходимы поддерживающие программы.
Программу упражнений можно делать дома, в больнице или в условиях лечебных учреждений.
Упражнения с постепенным увеличением нагрузки могут улучшить вялое состояние скелетных мышц, вызванное отсутствием физической активности или длительной госпитализацией в связи с дыхательной недостаточностью. Специфическая тренировка дыхательных мышц менее полезна, чем тренировка общей аэробной выносливости.
Типичная программа тренировок начинается с медленной ходьбы на беговой дорожке или езды без подачи нагрузки на педали велоэргометра в течение нескольких минут. Длительность и величина нагрузки прогрессивно увеличиваются через 4–6 недель до того момента, когда пациент сможет без остановки выполнить нагрузку в течение 20–30 минут, не испытывая при этом тяжелой одышки. Пациенты с тяжелой ХОБЛ обычно становятся способны выполнить нагрузку, достигающую 30 минут ходьбы со скоростью 1–2 м/час (1,6- 3,2 км/час). Поддерживающие нагрузки следует проводить 3–4 раза/неделю с целью сохранения физической работоспособности. При этом осуществляют мониторинг насыщения крови кислородом, при необходимости обеспечивают дополнительным кислородом.
Тренировки, направленные на укрепление мышц рук, помогают пациенту выполнять повседневные дела (например, принимать ванну, одеваться, убирать дом). Также упражнения могут увеличить силу нижних конечностей, выносливость и максимальное потребление кислорода.
Пациентов следует обучить тому, как сберегать энергию во время повседневной деятельности и постепенно расширять свою активность. Следует обсудить возможные проблемы в сексуальной сфере и посоветовать энергосберегающие техники для сексуального удовлетворения.
Легочная реабилитация также может быть предложена с использованием телемедицинских моделей с различными типами доступа и наблюдения. В целом, эти программы приводят к аналогичным улучшениям в физической работоспособности, но менее доказано, что они улучшают качество жизни и уменьшают одышку. В связи с труднодоступностью официальных очных программ легочной реабилитации рекомендуется предлагать пациентам виртуальную реабилитацию в качестве альтернативы очной программе (1).
Справочные материалы по легочной реабилитации
1. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2023;208(4):e7-e26. doi:10.1164/rccm.202306-1066ST
Хирургическое лечение при стабильной ХОБЛ
Хирургические варианты лечения тяжелой ХОБЛ включают
Уменьшение объема легких
Трансплантацию легких
Хирургическое уменьшение объема легких
Хирургическое уменьшение объема легких включает в себя резекцию нефункционирующих эмфизематозных участков. Данная процедура увеличивает функцию легких, толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни у пациентов с тяжелой эмфиземой, преимущественно верхней части легких, которые после проведения легочной реабилитации сохраняют низкий уровень физической активности (1).
Воздействие на газовый состав крови варьирует и непредсказуемо, но большинство пациентов, которым требовался кислород до операции, продолжают испытывать в нем потребность и после нее. Благоприятный эффект менее существенен, чем при трансплантации легкого. В качестве возможных причин развития улучшения рассматривают увеличение эластической силы легких и улушение работы диафрагмы.
Лучшими кандидатами на операцию по уменьшению объема легких являются пациенты с ОФВ1 (объем воздуха, выдыхаемого с силой в течение первой секунды после полного вдоха) от 20 до 40% от прогнозируемого, диффузионной способностью по монооксиду углерода (DLCO) > 20% от прогнозируемого, значительно сниженной способностью к физической нагрузке, гетерогенным заболеванием легких на КТ с преобладанием верхней доли, парциальным давлением углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) < 50 мм рт.ст. и отсутствием тяжелой легочной гипертензии и ишемической болезни сердца.
В редких случаях у пациентов могут выявляться настолько большие буллы, что они могут сдавливать функционирующее легкое. Таким пациентам может помочь хирургическая резекция этих булл с последующим облегчением симптомов и улучшением функции легких. Чаще всего наилучший результат достигается, когда резекция проводится пациентам с буллами, поражающими более одной трети или половину легкого, и ОФВ1 у которых составляет около половины от предполагаемых нормальных значений. Улучшение функции легких коррелирует с количеством нормальной или минимально пораженной ткани легких, которая была компрессирована резецированными буллами. Определить, зависит ли функциональный статус пациента от компрессии легких буллами или от распространенной эмфиземы, можно на серии рентгенограмм или по снимкам, сделанных при помощи КТ. Значительное снижение DLCO (<40% от предполагаемой) свидетельствует о распространенной эмфиземе и худшем постоперативном прогнозе.
Установка эндобронхиального клапана
Эндобронхиальные клапаны, которые устанавливаются вместе с бронхоскопом, вызывают ателектаз эмфизематозных целевых областей легкого у отдельных пациентов, у которых нет коллатеральной вентиляции этих областей, доступны в отдельных центрах (2). Для некоторых пациентов установка эндобронхиального клапана является альтернативой операции по уменьшению объема легких. Хирургическое уменьшение объема легких, как правило, двустороннее, в то время как бронхоскопия, как правило, односторонняя и, следовательно, в меньшей степени приводит к улучшению.
Трансплантация легких
Можно проводить трансплантацию как одного, так и обоих легких. Частота развития периоперационных осложнений после трансплантации одного легкого, как правило, ниже, но имеются некоторые данные, что время выживания увеличивается при двойной трансплантации легких. Кандидатами на трансплантацию легкого являются пациенты в возрасте < 65 лет с ОФВ1 < 25% от предполагаемой после ингаляции бронхоидалаторов или с тяжелой легочной гипертензией. Цель трансплантации легкого – улучшить качество жизни, поскольку выживаемость увеличивается не всегда. Необходима пожизненная иммуносупрессия с соответсвующим риском развития опортунистической инфекции.
Справочные материалы по хирургическому лечению
1. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059-2073. doi:10.1056/NEJMoa030287
2. Criner GJ, Sue R, Wright S, et al. A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (LIBERATE). Am J Respir Crit Care Med 2018;198(9):1151-1164. doi:10.1164/rccm.201803-0590OC
Основные положения
Симптомы хронической обструктивной болезни легких быстро купируют главным образом бета-адренергическими агонистами короткого действия, а обострение купируют ингаляционными кортикостероидами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими препаратами длительного действия, или их комбинациями.
Поощряют отказ от курения, используя комбинированные методы (например, модификацию поведения, участие в группе поддержки, никотин-заместительную терапию, лекарственную терапию).
Оптимизируют использование вспомогательных вмешательств (например, питания, пульмонологической реабилитации, самостоятельного выполнения упражнений).
