Риккетсиозные заболевания (риккетсиозы) и риккетсиоподобные болезни (анаплазмоз, эрлихиоз, Ку-лихорадка, цуцугамуши) вызываются группой грамотрицательных облигаторных внутриклеточных коккобацилл. Все они, за исключением Coxiella burnetii, переносятся членистоногими. Симптомы обычно включают внезапную лихорадку с сильной головной болью, недомоганием, выраженной слабостью и в большинстве случаев характерной сыпью. Диагноз клинический, подтверждается иммунофлюоресцентным методом или полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Лечение первой линии - терапия доксициклином, тетрациклином.
Виды Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma и Coxiella, как считалось ранее, принадлежали к одному и тому же семейству, но теперь, на основании генетического анализа, выделены в отдельные группы. Хотя этим группам организмов необходимы живые клетки для роста, они представляют собой истинные бактерии, потому что имеют метаболические ферменты и клеточные стенки, используют кислород и чувствительны к антибиотикам.
Резервуаром для этих организмов, как правило, являются животные, а переносчиками – членистоногие. Исключением являются R. prowazekii, основным носителем которых является человек, и C. burnetii, которым не нужны переносчики-членистоногие. Для некоторых микроорганизмов (например, R. rickettsii и других сыпнотифозных риккетсиозов, и R. akari, R. felis, и Orientia), переносчик инфекции является также и ее резервуаром, а географическое распространение этих риккетсий определяется географическим распространением инфицированных членистоногих. Специфические переносчики, носители и эндемичные области значительно различаются между собой (см. таблицу Заболевания вызываемые видами Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, Coxiella).
Существует много видов риккетсий, но только 3 из них вызывают большинство риккетсиозных инфекций человека:
R. rickettsii
R. prowazekii
R. typhi
Симптомы и признаки риккетсиозных инфекций
Риккетсии размножаются в месте прикрепления членистоногого и часто формируют локальное поражение (струп). Они проникают через кожу или слизистые мембраны; некоторые (R. rickettsii) размножаются в эндотелиальных клетках малых кровеносных сосудов, вызывая васкулит, другие размножаются в лейкоцитах (вид Ehrlichia в моноцитах, вид Anaplasma в гранулоцитах).
Региональное увеличение лимфатических узлов характерно при инфекции, вызванной видом Orientia или организмами, вызывающими пятнистую лихорадку (за исключением R. rickettsii).
Манифестацией эндоваскулита, ассоциированного с поражением R. rickettsii, является петехиальная сыпь (вследствие наличия очагов кровоизлияний), признаки энцефалита и гангрена кожи и тканей.
У пациентов с тяжелым течением риккетсиоза группы сыпного тифа или пятнистой лихорадки возможен экхимотический некроз кожи, отек (из-за увеличенной проницаемости сосудов), дигитальная гангрена, сосудистая недостаточность, шок, олигурия, анурия, азотемия, анемия, гипонатриемия, гипохлоремия, бред и кома.
Диагностика риккетсиозных и ассоциированных инфекций
Клинические симптомы
Биопсия сыпи методом флуоресцентного окрашивания антителами, для обнаружения микроорганизмов
Серологический анализ на острой стадии и во время периода выздоровления (серологический анализ не имеет острой необходимости)
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Дифференциация риккетсиозов от других инфекций
Риккетсиозные и подобные им заболевания следует дифференцировать от других острых инфекций, прежде всего менингококкемии, кори и краснухи. Информация о контакте со вшами или блохами, укусе клеща или пребывания в известной эндемичной области может быть полезной, но часто такая информация отсутствует. Клиницисты должны четко задать вопрос о путешествии в эндемичную область в инкубационный период болезни.
Клинические симптомы могут помочь выявить следующие заболевания:
менингококкемию: сыпь может быть розовой, пятнистой, пятнисто-папулезной или петехиальной в подострой форме и петехиально сливающейся, или экхимотической в скоротечной форме. Сыпь развивается быстро при острой менингококковой инфекции, а при экхимозах обычно болезненна при пальпации.
корь: сыпь начинает проявляться на лице, распространяется по туловищу и рукам и вскоре сливается.
краснуха: сыпь обычно остается дискретной. Увеличение заушного лимфоузла и отсутствие интоксикации предполагают краснуху.
Image courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Дифференциация различных риккетсиозов
Следует дифференцировать различные риккетсиозы. Клинические симптомы позволяют некоторое дифференцирование, но многие признаки являются общими:
Пятнистая лихорадка Скалистых гор (RMSF): сыпь обычно появляется примерно на 4-й день лихорадки в виде побледневших пятен, первоначально возникающих на запястьях и лодыжках. Затем сыпь распространяется на остальные конечности и постепенно становится петехиальной, возникая на туловище, ладонях и подошвах в течение нескольких дней. У некоторых пациентов сыпь не появляется. Васкулит развивается часто; он может поражать кожу, подкожные ткани, центральную нервную систему, легкие, сердце, почки, печень или селезенку.
Эпидемический сыпной тиф: сыпь обычно появляется сначала в подмышечных сгибах и на туловище. Позже распространяется на периферию, редко поражая ладони, подошвы ног и лицо. Развиваются тяжелые патофизиологические отклонения, как и при пятнистой лихорадке Скалистых гор.
Крысиный сыпной тиф : сыпь – непурпурная, несливающаяся и менее обширная, почечные и сосудистые осложнения нехарактерны.
Цуцугамуши: проявления похожи на те, которые характеризуют пятнистую лихорадку Скалистых гор и эпидемический сыпной тиф. Однако цуцугамуши встречается в других географических областях, и часто развиваются струпья с сопутствующей аденопатией.
Везикулезный риккетсиоз: эта болезнь является легкой, сыпь в форме пузырьков с окружающей эритемой является разреженной и может напоминать ветряную оспу.
Африканский клещевой тиф (африканская лихорадка укуса клеща), вызванная R. africae: симптомы аналогичны симптомам при других риккетсиозах. Сыпь характеризуется множественными черными струпьями на конечностях с региональной аденопатией.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Изображение предоставлено Yoshiki Taniguchi, MD. From Taniguchi, Y: Eschar, fever, and rash in a 43-year-old man. Dermatology Online Journal 3(2), 1997.
Обследование
Информация о месте проживания и недавнем путешествии часто помогает при диагностике, потому что многие риккетсии локализуются в определенных географических областях. Однако обычно требуется анализ.
Наиболее эффективные тесты для выявления Р. рикетси (R. rickettsii) – непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА) и тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с биоптатом сыпи. Посев проводить тяжело, и этот анализ не имеет клинического значения. Для вида Ehrlichia эффективным анализом является ПЦР крови. Серологические анализы не информативны в остром периоде болезни и становятся обычно положительны только во время выздоровления.
Лечение риккетсиозных и ассоциированных инфекций
Тетрациклины
Поскольку на проведение диагностических анализов требуется много времени, и результаты в начале болезни могут быть отрицательными, антибиотики обычно назначают сразу, основываясь на клинических данных, чтобы предотвратить осложнения, летальный исход и дальнейшее развитие заболевания.
Тетрациклины – препараты лечения первой линии: доксициклин 200 мг перорально один раз с последующей дозировкой по 100 мг 2 раза в день для взрослых, до наступления улучшения. Отмена препарата при отсутствии лихорадки в течение 24–48 часов и длительности не менее 7 дней. Внутривенные препараты используются у пациентов, состояние которых не позволяет принимать лекарства перорально. Хотя некоторые тетрациклины могут вызвать окрашивание зубов у детей в возрасте < 8 лет, эксперты считают, что назначение курса доксициклина 2,2 мг/кг перорально или внутривенно 2 раза в день целесообразно. Центрами контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) было выявлено, что у детей можно использовать короткие курсы доксициклина (5–10 дней, как при риккетсиозе) без риска окрашивания или истончения зубной эмали (1)
Хлорамфеникол 500 мг перорально или внутривенно 4 раза в день в течение 7 дней - лечение 2-й линии, когда не может быть применен доксициклин. Пероральный хлорамфеникол не доступен в США, а в/м назначение не эффективно. Хлорамфеникол может вызвать побочные гематологические эффекты, что требует мониторинга показателей крови.
Оба препарата относятся к группе бактериостатиков.
Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны in vitro эффективны против определенных риккетсий, но очень небольшой клинический опыт подтверждает целесообразность использования фторхинолонов при пятнистой лихорадке Скалистых гор (ПЛСГ).
Поскольку у тяжело больных пациентов с пятнистой лихорадкой Скалистых гор или эпидемическим сыпным тифом возможно существенное повышение проницаемости капилляров на поздних стадиях, растворы для внутривенного введения, предназначенные для поддержки артериального давления, следует применять с осторожностью, избегая усугубления отека легких и отека головного мозга.
Справочные материалы по лечению
1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25794784.
Основные положения
Риккетсиозные заболевания и связанные с ними заболевания (анаплазмоз, эрлихиоз, ку-лихорадка, болезнь цуцугамуши) вызваны группой грамотрицательных, облигатных внутриклеточных коккобацилл; для всех, за исключением Coxiella burnetii, имеются переносчики-членистоногие.
Риккетсиозные заболевания вызывают лихорадку и, в зависимости от заболевания, иногда локальное повреждение (струп), петехиальные высыпания, региональные лимфаденопатии, энцефалитические признаки, васкулит, гангрену кожи и тканей, дисфункцию органов и сосудистый коллапс.
Дифференцировать риккетсиозные и связанные с ними заболевания от других острых инфекций и от друг друга, можно основываясь на истории болезни, клинических признаках, а также результатах тестов (например, биопсии с непрямым иммунофлуоресцентным анализом, серологического теста, ПЦР).
Начинают предварительное лечение антибиотиками, не дожидаясь результатов лабораторных исследования, для того, чтобы предупредить развитие значимых осложнений, смерти или продления периода выздоровления.
Терапия первой линии - лечение доксициклином.
