Риккетсиозные заболевания (риккетсиозы) и риккетсиоподобные болезни (анаплазмоз, эрлихиоз, Ку-лихорадка, цуцугамуши) вызываются группой грамотрицательных облигаторных внутриклеточных коккобацилл. Все они, за исключением Coxiella burnetii, переносятся членистоногими. Симптомы обычно включают внезапную лихорадку с сильной головной болью, недомоганием, выраженной слабостью и в большинстве случаев характерной сыпью. Диагноз клинический, подтверждается иммунофлюоресцентным методом или полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Терапия первой линии - лечение доксициклином.
Виды Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma и Coxiella, как считалось ранее, принадлежали к одному и тому же семейству, но теперь, на основании генетического анализа, выделены в отдельные группы. Хотя этим группам организмов необходимы живые клетки для роста, они представляют собой истинные бактерии, потому что имеют метаболические ферменты и клеточные стенки, используют кислород и чувствительны к антибиотикам.
Резервуаром для этих организмов, как правило, являются животные, а переносчиками – членистоногие. Исключением являются R. prowazekii, основным носителем которых является человек, и C. burnetii, которым не нужны переносчики-членистоногие. Для некоторых микроорганизмов (например, R. rickettsii и других возбудителей сыпнотифозных риккетсиозов, а также R. akari, R. felis, и Orientia) переносчик инфекции является также и ее резервуаром, а географическое распространение этих риккетсий определяется географическим распространением инфицированных членистоногих. Специфические переносчики, носители и эндемичные области значительно различаются между собой (см. таблицу Заболевания вызываемые видами Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, Coxiella).
Существует много видов риккетсий, но только 3 из них вызывают большинство риккетсиозных инфекций человека:
R. rickettsii
R. prowazekii
R. typhi
Болезни, вызванные видами Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma и Coxiella spp
Заболевание | Возбудитель | Сыпь или струп | Переносчик | Эндемичный регион |
|---|---|---|---|---|
Тиф | ||||
Rickettsia prowazekii | От туловища к конечностям Может отсутствовать при болезни Брилла-Цинссера Без струпьев | Платяные вши | Во всем мире | |
R. typhi, R. felis | От туловища к конечностям Без струпьев | Блохи крыс, кошек | Во всем мире | |
Цуцугамуши | ||||
Цуцугамуши (японская речная лихорадка) | Orientia tsutsugamushi (ранее R. tsutsugamushi) | От туловища к конечностям Со струпьями | Личинки клещей-тромбикулидов | Азиатско-Тихоокеанский регион, ограниченный Японией, Кореей, Китаем, Индией и севером Австралии |
Пятнистая лихорадка | ||||
R. rickettsii | Конечности, по направлению к туловищу Без струпьев | Иксодовые (жесткотелые) клещи, включая клеща иксодового лесного (лесной клещ), обитающего преимущественно на западе США, и клеща иксодового собачьего (собачий клещ), распространенного преимущественно на востоке и юге США | Западное полушарие, включая большую часть территории США (за исключением штата Мэн, Гавайи и Аляски); Центральная и Южная Америка | |
R. sibirica | Туловище, конечности, лицо Множественные струпья | Иксодовые клещи | Центральная Азия, Сибирь, Монголия, Китай | |
Клещевой сыпной тиф северного Квинсленда | R. australis | Туловище, конечности, лицо Со струпьями | Иксодовые клещи | Австралия |
Африканский клещевой риккетсиоз (африканская клещевая лихорадка) | R. africae | Множественные струпья на конечностях в местах укусов клеща | Иксодовые клещи | Страны Африки южнее Сахары, Вест-Индия |
Среднезимноморский сыпной тиф* | R. conorii | Туловище, конечности, лицо Со струпьями | Rhipicephalus sanguineus (бурый собачий клещ) | Африка, Индия, юг Европы, территория Среднего Востока, прилегающая к Средиземноморью, Чёрному морю и Каспийскому морю |
R. akari | Туловище, конечности, лицо Со струпьями | Клещ | США, Россия, Корея, Африка | |
R. parkeri риккетсиоз | R. parkeri | Со струпьями | Иксодовый клещ (Amblyomma maculatum) | Юг США, Южная Америка |
Тихоокеанский клещевой риккетсиоз | R. philipii (364D) | Со струпьями Легкая форма заболевания | Иксидовый западный клещ Dermacentor occidentalis) | Калифорния |
Моноцитарный эрлихиоз | Ehrlichia chaffeensis | Встречают редко, но являются более распространенными среди детей Без струпьев | Клещи (A. americanum, также известный как клещ"одинокая звезда") | Юго-восточная и юго-центральная часть США |
Гранулоцитарный анаплазмоз | Anaplasma phagocytophilum | Нет Без струпьев | Клещи (черноногий клещ на востоке и среднем западе Соединенных Штатов, западный черноногий клещ на западе США, возможно, собачий клещ в Европе) | США, северо-восток, средняя часть Атлантического побережья, верхняя часть Среднего запада и западное побережье, Европа |
Ку-лихорадка | ||||
Coxiella burnetii | Встречается редко, в основном у детей Без струпьев | Переносчик не нужен | Во всем мире | |
* Часто название даётся по названию территории, где заболевание встречается (например, индийский клещевой тиф, марсельская лихорадка). | ||||
Симптомы и признаки риккетсиозных инфекций
Риккетсии размножаются в месте прикрепления членистоногого и часто формируют локальное поражение (струп). Они проникают через кожу или слизистые мембраны; некоторые (R. rickettsii) размножаются в эндотелиальных клетках малых кровеносных сосудов, вызывая васкулит, другие размножаются в лейкоцитах (вид Ehrlichia в моноцитах, вид Anaplasma в гранулоцитах).
Симптомы обычно включают внезапную лихорадку с сильной головной болью, недомоганием, выраженной слабостью и в большинстве случаев характерной сыпью.
Региональное увеличение лимфатических узлов характерно при инфекции, вызванной видом Orientia или организмами, вызывающими пятнистую лихорадку (за исключением R. rickettsii).
Манифестацией эндоваскулита, ассоциированного с поражением R. rickettsii, является петехиальная сыпь (вследствие наличия очагов кровоизлияний), признаки энцефалита и гангрена кожи и тканей.
У пациентов с тяжелым течением риккетсиоза группы сыпного тифа или пятнистой лихорадки возможен экхимотический некроз кожи, отек (из-за увеличенной проницаемости сосудов), дигитальная гангрена, сосудистая недостаточность, шок, олигурия, анурия, азотемия, анемия, гипонатриемия, гипохлоремия, бред и кома.
Диагностика риккетсиозных и ассоциированных инфекций
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Биопсия сыпи методом флуоресцентного окрашивания антителами, для обнаружения микроорганизмов
Серологический анализ на острой стадии и во время периода выздоровления (серологический анализ не имеет острой необходимости)
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Дифференциация риккетсиозов от других инфекций
Риккетсиозные и подобные им заболевания следует дифференцировать от других острых инфекций, прежде всего менингококкемии, кори и краснухи. Информация о контакте со вшами или блохами, укусе клеща или пребывания в известной эндемичной области может быть полезной, но часто такая информация отсутствует. Клиницисты должны четко задать вопрос о путешествии в эндемичную область в инкубационный период болезни.
Клинические симптомы могут помочь выявить следующие заболевания:
менингококкемию: сыпь может быть розовой, пятнистой, пятнисто-папулезной или петехиальной в подострой форме и петехиально сливающейся, или экхимотической в скоротечной форме. Сыпь развивается быстро при острой менингококковой инфекции, а при экхимозах обычно болезненна при пальпации.
корь: сыпь начинает проявляться на лице, распространяется по туловищу и рукам и вскоре сливается.
краснуха: сыпь обычно остается дискретной. Увеличение заушного лимфоузла и отсутствие интоксикации предполагают краснуху.
В начале молниеносной менингококцемии возникают петехии, которые сливаются и быстро трансформируются в экхимозы.
Photo courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Корь (коревая сыпь) начинается с диффузной макулезной сыпи, которая вскоре сливается.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Краснуха начинается с диффузной сыпи, состоящей из разрозненных точечных макул, которые не сливаются.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
В начале молниеносной менингококцемии возникают петехии, которые сливаются и быстро трансформируются в экхимозы.
Photo courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Корь (коревая сыпь) начинается с диффузной макулезной сыпи, которая вскоре сливается.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Краснуха начинается с диффузной сыпи, состоящей из разрозненных точечных макул, которые не сливаются.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Дифференциация различных риккетсиозов
Следует дифференцировать различные риккетсиозы. Клинические симптомы позволяют некоторое дифференцирование, но многие признаки являются общими:
Пятнистая лихорадка Скалистых гор (RMSF): сыпь обычно появляется примерно на 4-й день лихорадки в виде побледневших пятен, первоначально возникающих на запястьях и лодыжках. Затем сыпь распространяется на остальные конечности и постепенно становится петехиальной, возникая на туловище, ладонях и подошвах в течение нескольких дней. У некоторых пациентов сыпь не появляется. Васкулит развивается часто; он может поражать кожу, подкожные ткани, центральную нервную систему, легкие, сердце, почки, печень или селезенку.
Эпидемический сыпной тиф: сыпь обычно появляется сначала в подмышечных сгибах и на туловище. Позже распространяется на периферию, редко поражая ладони, подошвы ног и лицо. Развиваются тяжелые патофизиологические отклонения, как и при пятнистой лихорадке Скалистых гор.
Крысиный сыпной тиф : сыпь – непурпурная, несливающаяся и менее обширная, почечные и сосудистые осложнения нехарактерны.
Цуцугамуши: проявления похожи на те, которые характеризуют пятнистую лихорадку Скалистых гор и эпидемический сыпной тиф. Однако цуцугамуши встречается в других географических областях, и часто развиваются струпья с сопутствующей аденопатией.
Везикулезный риккетсиоз: эта болезнь является легкой, сыпь в форме пузырьков с окружающей эритемой является разреженной и может напоминать ветряную оспу.
Африканский клещевой тиф (африканская лихорадка укуса клеща), вызванная R. africae: симптомы аналогичны симптомам при других риккетсиозах. Сыпь характеризуется множественными черными струпьями на конечностях с региональной аденопатией.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Images courtesy of Yoshiki Taniguchi, MD. From Taniguchi, Y: Eschar, fever, and rash in a 43-year-old man. Dermatology Online Journal 3(2), 1997.
Обследование
Информация о месте проживания и недавнем путешествии часто помогает при диагностике, потому что многие риккетсии локализуются в определенных географических областях. Однако для окончательного диагноза обычно требуется тестирование.
Наиболее эффективные тесты для выявления Р. рикетси (R. rickettsii) – непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА) и тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с биоптатом сыпи. Посев проводить тяжело, и этот анализ не имеет клинического значения. Для вида Ehrlichia эффективным анализом является ПЦР крови. Серологические анализы не информативны в остром периоде болезни и становятся обычно положительны только во время выздоровления.
Лечение риккетсиозных и ассоциированных инфекций
Тетрациклины
Поскольку на проведение диагностических анализов требуется много времени, и результаты в начале болезни могут быть отрицательными, антибиотики обычно назначают сразу, основываясь на клинических данных, чтобы предотвратить осложнения, летальный исход и дальнейшее развитие заболевания.
Тетрациклины являются лечением первой линии: доксициклин до тех пор, пока состояние пациента не улучшится, не будет лихорадки в течение 24–48 часов и длительности не менее 7 дней. Внутривенные препараты используются у пациентов, состояние которых не позволяет принимать лекарства перорально. Хотя некоторые тетрациклины могут вызывать окрашивание зубов у детей < 8 лет, Центры контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) и другие обнаружили, что короткие курсы доксициклина (5-10 дней, как при риккетсиозах) можно использовать у детей, не вызывая окрашивания зубов или ухудшения состояния зубной эмали (1). Американской академией педиатрии и другими экспертами для детей всех возрастов при риккетсиозе рекомендован доксициклин (см. The American Academy of Pediatrics Red Book). Для пациентов, не переносящих доксициклин, рекомендуется десенсибилизация.
Хлорамфеникол является препаратом второй линии, когда доксициклин не может быть использован. Пероральный хлорамфеникол не доступен в США, а в/м назначение не эффективно. Хлорамфеникол может вызвать побочные гематологические эффекты, что требует мониторинга показателей крови.
Оба препарата относятся к группе бактериостатиков.
Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны in vitro эффективны против определенных риккетсий, но очень небольшой клинический опыт подтверждает целесообразность использования фторхинолонов при пятнистой лихорадке Скалистых гор (ПЛСГ).
Поскольку у тяжело больных пациентов с пятнистой лихорадкой Скалистых гор или эпидемическим сыпным тифом возможно существенное повышение проницаемости капилляров на поздних стадиях, растворы для внутривенного введения, предназначенные для поддержки артериального давления, следует применять с осторожностью, избегая усугубления отека легких и отека головного мозга.
Справочные материалы по лечению
1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015
Основные положения
Риккетсиозные заболевания и связанные с ними заболевания (анаплазмоз, эрлихиоз, ку-лихорадка, болезнь цуцугамуши) вызваны группой грамотрицательных, облигатных внутриклеточных коккобацилл; для всех, за исключением Coxiella burnetii, имеются переносчики-членистоногие.
Риккетсиозные заболевания вызывают лихорадку и, в зависимости от заболевания, иногда локальное повреждение (струп), петехиальные высыпания, региональные лимфаденопатии, энцефалитические признаки, васкулит, гангрену кожи и тканей, дисфункцию органов и сосудистый коллапс.
Дифференцировать риккетсиозные и родственные заболевания от других острых инфекций и друг от друга на основании анамнеза, типичных результатов обследования и результатов анализов (например, биопсии с непрямым иммунофлуоресцентным анализом, серологических тестов, ПЦР).
Начинают предварительное лечение антибиотиками, не дожидаясь результатов лабораторных исследования, для того, чтобы предупредить развитие значимых осложнений, смерти или продления периода выздоровления.
Терапия первой линии - лечение доксициклином.
