Коклюш - высоко контагиозное заболевание, встречающееся в основном у детей и подростков и вызываемое грамотрицательной бактерией Bordetella pertussis. Симптомы изначально неспецифичны, характерны для заболеваний верхних дыхательных путей, с последующим пароксизмальным или спазматическим кашлем, который, как правило, заканчивается длительным высоким шумным вдохом (коклюшный кашель). Диагноз подтверждается посевом из носоглотки, полимеразной цепной реакцией и серологическим тестированием. Лечение – макролиды.
Коклюш эндемичен во всем мире. Цикличность заболеваемости в США – каждые 3–5 лет. Заболевание коклюшем свойственно только людям; резервуары возбудителя инфекции среди животных отсутствуют.
Заболевание вызывается B. pertussis (маленькой неподвижной грамотрицательной коккобациллой), которая передается преимущественно воздушно-капельным путем от инфицированных пациентов, особенно во время катаральной и ранней пароксизмальной стадий. Инфекция очень заразна и вызывает заболевание при близких контактах с больными в ≥ 80% случаев. Передача через контакт с зараженными предметами бывает редко. Пациенты обычно не заразные после 3-й недели пароксизмальной фазы.
Коклюш – детская болезнь, которую можно предупредить вакцинацией, частота заболеваемости ею растет. В США заболеваемость в 1980-х годах была на рекордно низком уровне, около 1/100 000 населения и к 2014 году увеличилась до примерно 10/100 000. В предварительном обзорном докладе Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) за 2019 год уровень заболеваемости составил 5,7/100 000 населения (1). Рост заболеваний с 1980-х годов связан
со снижением уровня иммунитета у ранее вакцинированных подростков и взрослых
Родители, отказывающиеся вакцинировать своих детей (см. Сомнение по поводу вакцинации)
Такие незащищенные пациенты могут заболеть, кроме того, незащищенные подростки и взрослые являются важным резервуаром для B. pertussis и, таким образом, часто являются источником инфекции для незащищенных детей < 1 года (у которых наблюдался самый высокий рост ежегодной заболеваемости и самый высокий уровень смертности вследствие заболевания). Кроме того, вирулентность штаммов, вызывающих вспышки, может увеличиваться.
В 2019 году в США было зарегистрировано 18 617 случаев коклюша и 7 летальных исходов. Частота случаев на 100 000 населения была самой высокой среди младенцев младше 6 месяцев (76,5), 4 из 7 летальных случаев были зарегистрированы у младенцев моложе 1 года (1). Коклюш также тяжело протекает у пожилых людей.
Перенесенная однажды болезнь не обеспечивает пожизненный естественный иммунитет, но повторное заболевание и инфекция у ранее вакцинированных подростков и взрослых, у которых снизился уровень иммунитета, как правило, протекают в легкой форме и часто остаются незамеченными.
Болезни, вызываемые pertussis
Респираторные осложнения, включая асфиксию у младенцев, являются наиболее распространенными. Часто встречается средний отит. Бронхопневмония (распространена среди пожилых людей) может быть смертельной в любом возрасте.
Приступы распространены среди младенцев, но редки у детей старшего возраста.
Кровоизлияние в мозг, глаза, кожу и слизистые мембраны может быть следствием тяжелых пароксизмов и последующей гипоксии. Внутримозговое кровоизлияние, внутримозговой отек и постгипоксическая энцефалопатия могут привести к спастическому параличу, задержке умственного развития или другим неврологическим расстройствам.
Пупочная грыжа и выпадение прямой кишки иногда также встречаются.
Паракоклюш
Эта болезнь, вызванная B. parapertussis, может быть клинически неотличима от коклюша, но является обычно более легкой и реже приводит к летальному исходу.
Общие справочные материалы
1. National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2019 Final Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2021.
Симптомы и признаки коклюша
Средняя продолжительность инкубационного периода 7–14 дней (максимально 3 недели). B. pertussis попадает на слизистую оболочку дыхательных путей, увеличивая секрецию слизи, которая первоначально является жидкой, а позже становится вязкой и густой. Болезнь без осложнений длится приблизительно 6–10 недель и состоит из 3 стадий:
Катаральная
Пароксизмальная
Выздоровление
Катаральная стадия начинается резко, обычно с чихания, слезотечения или других симптомов острого ринита; анорексии; апатичности; и навязчивого, лающего кашля ночью, который постепенно становится круглосуточным. Может также проявляться хрипота. Лихорадка редка.
После 10–14 дней начинается пароксизмальная стадия с увеличения тяжести и частоты кашля. Повторные приступы ≥ 5 быстрых последовательных откашливаний на одном дыхании происходят во время одного выдоха и сопровождаются репризой – быстрым, глубоким вдохом. Обильная вязкая слизь может выделяться или идти пузырями из носа во время пароксизмов или после них. Характерна рвота. У младенцев приступы апноэ (с цианозом или без него) могут наблюдаться чаще, чем хрипы.
Симптомы идут на спад, когда начинается стадия выздоровления, обычно через 4 недели после начала болезни. Средняя продолжительность заболевания приблизительно 7 недель (диапазон – от 3 недель до 3 месяца и больше). Судорожный кашель может рецидивировать в течение многих месяцев, что обычно провоцируется раздражением все еще чувствительных дыхательных путей при инфекции верхних дыхательных путей.
Диагностика коклюша
Бактериологический посев из носоглотки, прямая реакция имуннофлуоресценции и полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Серологическое тестирование
Катаральную стадию часто трудно отличить от бронхита или гриппа. Аденовирусные инфекции и туберкулез нужно также принимать во внимание.
Посевы образцов из носоглотки положительны на B. pertussis в 80-90% случаев в катаральной и в начале пароксизмальной стадии. Поскольку требуются специальные среды и длительная инкубация, то в лабораторию нужно сообщить, что подозревается коклюш.
Специфический флуоресцентный анализ антител в мазке из носоглотки точно диагностирует коклюш, но не столь чувствителен, как посев. Серологическое исследование парных сывороток может быть информативным методом обследования пациентов с острой формой и реконвалесцентов.
ПЦР-исследование назофарингеальных проб является наиболее чувствительным и предпочтительным тестом.
Количество лейкоцитов в крови составляет обычно между 15 000 и 20 000/мкл (15 и 20 × 109/л), но может быть и в норме и, напротив, достигать таких высоких показателей как 60 000/мкл (60 × 109/л), обычно с 60–80% лимфоцитов.
Паракоклюш дифференцируется посевом или флуоресцентным анализом на антитела.
Лечение коклюша
Поддерживающая терапия
Эритромицин или азитромицин
Госпитализация с респираторной изоляцией рекомендуется для тяжелобольных младенцев. Изоляция продолжается до тех пор, пока применяются антибиотики (в течение 5 дней).
Для младенцев может быть жизненно необходимой процедура отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Иногда необходимы кислород и трахеостомия или назотрахеальная интубация. Отхаркивающие средства, кашлеподавляющие средства и легкие седативные препараты оказывают небольшое воздействие.
Поскольку любое волнение может спровоцировать тяжелый судорожный кашель с кислородным голоданием, тяжелобольных младенцев нужно держать в затемненной, тихой комнате и нарушать их покой как можно меньше.
Пациенты, которые лечатся дома, должны быть изолированы, особенно от восприимчивых младенцев, по крайней мере, на 4 недели от начала заболевания и до исчезновения симптомов.
Антибиотики, которые принимают во время катаральной стадии, могут облегчить течение заболевания. После того, как пароксизмы появились, антибиотики обычно не имеют никакого клинического воздействия, но рекомендуются, чтобы ограничить распространение.
Предпочтительными препаратами являются
Эритромицин, назначаемый в дозе от 10 до 12,5 мг/кг перорально каждые 6 часов (максимум 2 г/день) в течение 14 дней
Азитромицин 10–12 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 5 дней
Триметоприм/сульфаметоксазол может быть заменой для пациентов ≥ 2 месяцев с непереносимостью или гиперчувствительностью к макролидным антибиотикам.
Антибиотики должны также использоваться при бактериальных осложнениях (например, бронхопневмония, средний отит).
Профилактика коклюша
Активная иммунизация против коклюша является частью стандартной вакцинации детей. Схема включает пять доз ацеллюлярной вакцины против коклюша (обычно в комбинации с вакциной против дифтерии и столбняка АаКДС[DTaP]) в 2, 4 и 6 месяцев; в 15–18 месяцев и 4–6 лет.
Иммунитет после перенесенной инфекции длится приблизительно 20 лет.
При тесных контактах у детей < 7 лет, которые имели < 4 дозы вакцины, должен выполняться рекомендованный график детской вакцинации.
Постконтактная профилактика
Постконтактную антибиотикотерапию следует назначать при бытовых контактах в течение 21 дня после появления кашля у индексных пациентов независимо от того, были ли они вакцинированы или нет.
Постконтактную антибиотикотерапию следует также назначать следующим группам людей высокого риска в течение 21 дня с момента контакта с источником заражения, независимо от того, были ли они вакцинированы или нет:
Младенцам < 12 месяцев
Женщинам в 3-м триместре беременности
Всем лицам с состояниями здоровья, которые могут потенциально усугубляться коклюшной инфекцией (например, иммунодефицитами, бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести, хроническим заболеванием легких)
Лицам, которые находятся в тесном контакте с детьми младше 12 месяцев, беременными женщинами или пациентами с состояниями, которые могут привести к тяжелым заболеваниям или осложнениям
Всем лицам, которые находятся в группе высокого риска: дети до 12 месяцев или женщины в 3-м триместре беременности (например, в центрах по уходу за ребенком, родильных отделених, неонатальных отделениях интенсивной терапии)
Этим пациентам нужно назначить 7-14-дневный курс перорального эритромицина по 500 мг 4 раза в день или по 10–12,5 мг/кг 4 раза в день. В качестве альтернативы назначают кларитромицин и азитромицин. Для детей младше 1 месяца азитромицин является предпочтительным для постконтактной профилактики.
Основные положения
Коклюш является респираторной инфекцией, которая может возникнуть в любом возрасте, но наиболее распространена и чаще приводит к летальному исходу у маленьких детей, особенно младенцев < 6 месяцев.
Катаральная стадия с симптомами поражения верхних дыхательных путей сопровождается пароксизмальной стадией с повторяющимися подряд приступами внезапного кашля с последующим торопливым, глубоким вдохом (шумный вдох).
Болезнь длится около 7 недель, но кашель может продолжаться в течение нескольких месяцев.
Диагноз основан на результатах полимеразной цепной реакции или посева отделяемого носоглотки; необходимы специальные среды.
Лечение проводят макролидными антибиотиками для улучшения течения болезни (в катаральной стадии) или для минимизации передачи (в пароксизмальной стадии и позже).
Предотвращают заболевание с помощью ацеллюлярной вакцины против коклюша, как часть плановой вакцинации (включая бустер для взрослых), и проводят лечение эритромицином тем, кто находился в тесном контакте с больным.
Ни наличие болезни, ни вакцинация не обеспечивают пожизненную защиту, хотя любая последующая болезнь имеет тенденцию к более легкому течению.
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pertussis (Whooping Cough): Clinicians
