Продукты крови

Эритроцитарная масса является компонентом выбора в случае необходимости повышения уровня гемоглобина. Показания для трансфузии зависят от состояния больного. Кислородная емкость крови может быть адекватной и при содержании гемоглобина на уровне 7 г/дл (70 г/л) у здоровых людей, но трансфузии могут быть необходимы и при более высоком уровне гемоглобина у больных с легочно-сердечной недостаточностью или продолжающимся кровотечением. Одна доза эритроцитов повышает уровень гемоглобина у взрослого больного в среднем на 1 г/дл (10 г/л и уровень гематокрита (Hct) в среднем на 3%) от предтрансфузионного уровня. Другие растворы могут использоваться одновременно или по отдельности в случае, если требуется только увеличение объема крови. У пациентов с множественными антителами группы крови или антителами к высокочастотным эритроцитарным антигенам используют эритроциты с редкими фенотипами антигенов; они, как правило, замораживаются для хранения.

Отмытые эритроциты свободны почти от всех следов плазмы, большинства лейкоцитов и тромбоцитов. Их обычно назначают больным при тяжелых реакциях на трансфузию плазмы (например, тяжелая аллергия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, иммунизация IgA). У IgA-иммунизированных больных наиболее предпочтительным вариантом для трансфузии может быть забор крови у доноров с дефицитом IgA.

Эритроцитарная масса с лейкоцитарной деплецией (лейкоредуцированная) готовится с помощью специальных фильтров, удаляющих ≥99,99% лейкоцитов. Ее назначают больным с перенесенными негемолитическими фебрильными трансфузионными реакциями, при обменных трансфузиях, больным, нуждающимся в цитомегаловирус-отрицательной крови при ее отсутствии, и, возможно, для предотвращения аллоиммунизации по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA) для профилактики рефрактерности к переливанию тромбоцитарной массы (невозможность достичь целевого уровня тромбоцитов в крови после переливания тромбоцитарной массы).

Свежезамороженная плазма (СЗП) является неконцентрированным источником всех факторов свертывания, кроме тромбоцитов. Показания включают коррекцию вторичного кровотечения на фоне дефицита фактора свертывания крови, для которого недоступны специфические замены фактора или вызванного мультифакторными дефицитными состояниями (например, массивным переливанием крови, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием [ДВС], печеночной недостаточностью). СЗП используется для экстренной коррекции лечения варфарином только тогда, когда недоступен концентрат протромбинового комплекса (КПК является первым препаратом выбором). СЗП неэффективна при лечении кровотечений, вызванных прямыми ингибиторами фактора Xa. Переливание СЗП может применяться в дополнение к эритроцитарной массе, когда отсутствует цельная кровь для неонатальной обменной трансфузии. СЗП не следует использовать просто для увеличения объема циркулирующей крови или коррекции легкой или умеренной коагулопатии перед хирургическими вмешательствами.

Для избегания передачи почти всех патогенных микроорганизмов доступна патогенинактивированная плазма, полученная солвент/детергентным методом. Во время пандемии COVID-19 (SARS-CoV-2), в качестве варианта лечения с переменным успехом использовалась конвалесцентная плазма, предоставленная человеком, который полностью выздоровел от COVID-19. Реконвалесцентная плазма использовалась в прошлом во время эпидемий лихорадки Эбола и гриппа H1N1.

Криопреципитат является концентратом, приготовленным из свежезамороженной плазмы. Каждая доза криопреципитата обычно содержит около 80 единиц фактора VIII и фактора Виллебранда, и около 250 мг фибриногена. Он также содержит ADAMTS13 (фермент, являющийся недостаточным при врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуре) и фактор XIII. Хотя изначально криопреципитат применялся для лечения гемофилии и болезни Виллебранда, сейчас он используется еще и как источник фибриногена при остром ДВС-синдроме с кровотечением, при лечении уремических кровотечений, в кардиохирургии (фибриновый клей), при акушерских осложнениях, таких как отслойка плаценты и HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов), при редком дефиците фактора XIII, когда концентрат человеческого фактора свертывания XIII недоступен. В других случаях криопреципитат применяться не должен. В настоящее время доступен патогенно-инактивированный криопреципитат, объединенный продукт донорской крови, который можно использовать в качестве источника фибриногена. Препарат имеет преимущество в том, что его можно размораживать и хранить при комнатной температуре до 5 дней, в отличие от стандартного криопреципитата, который необходимо размораживать при температуре -18° C и использовать в течение 4 часов.

Гранулоциты можно переливать в случае сепсиса у больных с тяжелой персистирующей нейтропенией (лейкоциты < 500/мкл [0,5 × 10⁹/л]) при отсутствии положительной реакции на антибиотики. Гранулоциты должны быть перелиты в течение 24 часов с момента заготовки, однако выполнение необходимых обследований (ВИЧ, гепатиты, человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус, сифилис) может быть не окончено к этому времени. Трансфузии гранулоцитов используются редко из-за применения современных антибиотиков и препаратов, стимулирующих производство гранулоцитов во время химиотерапии.

Rh-иммуноглобулин (RhIg), вводимый внутримышечно или внутривенно, предотвращает возникновение материнских Rh-антител, которые могут образоваться при фетоматеринских кровотечениях. Стандартная доза внутримышечного Rhlg (300 мкг) должна быть введена Rh-отрицательной матери немедленно после аборта или родов (живого или мертворожденного ребенка), за исключением случаев, если ребенок является Rho(D) и Du отрицательным или сыворотка матери уже содержит анти-Rho(D). При объеме фетоматеринского кровотечения > 30 мл требуются большие дозы препарата. При подозрении на такое кровотечение одновременно с определением его объема в качестве скрининга проводится розеточный тест, и, если результат теста положительный, выполняется количественный тест (например, тест Клейхауэра–Битке).

RhIg также используется для лечения иммунной тромбоцитопении (ITP), и в этом случае его вводят внутривенно.

Другие иммуноглобулины доступны для вторичной профилактики у пациентов, подвергающихся воздействию ряда инфекционных заболеваний, в т. ч. цитомегаловируса, гепатита А, гепатита В, кори, бешенства, респираторно-синцитиального вируса, краснухи, столбняка, натуральная оспа и ветряной оспы (особенности применения, см. по данным заболеваниям).

Используют концентраты тромбоцитов

• Для предотвращения кровотечения при бессимптомной тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов < 10 000/мкл [< 10 × 10⁹/л])

• При кровотечении на фоне менее тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов < 50000/мкл) (< 50 × 10⁹/л)

• При кровотечении на фоне нарушения функции тромбоцитов при приеме антитромбоцитарных препаратов, но при нормальном количестве тромбоцитов

• У пациентов после массивного переливания, вызывающего тромбоцитопению разведения

Концентраты тромбоцитов также иногда используют до хирургических вмешательств, особенно при экстракорпоральном кровообращении > 2 часов (при котором функция тромбоцитов часто нарушается). Одна единица концентрата тромбоцитов увеличивает количество тромбоцитов приблизительно до 10 000/мкл; нормальный гемостаз достигается при уровне тромбоцитов около 10 000/мкл (10 × 10⁹/л) у пациентов без отягощающих условий и при уровне тромбоцитов около 50 000/мкл (50 × 10⁹/л) у пациентов, которым предстоит хирургическая операция. Поэтому, у взрослых обычно используются концентраты тромбоцитов, полученные из 4-5 единиц цельной крови.

Тромбоцитарный концентрат заготавливают с помощью сепараторов крови, которые собирают тромбоциты (или другие клетки) и возвращает ненужные компоненты (например, эритроциты, плазму) донору. Эта процедура, называемая тромбоцитоферез, обеспечивает достаточное количество тромбоцитов от одного донора (эквивалентно 4– 5 тромбоцитарным дозам цельной крови) для трансфузии взрослому больному и за счет минимизации риска инфекционных и иммунных осложнений, в определенных условиях является более предпочтительным по сравнению с трансфузиями от нескольких доноров.

Некоторые больные могут быть нечувствительны к переливаниям тромбоцитов (так называемая рефрактерность), возможно, вследствие их секвестрации в селезенке, потребления при диссеминированном внутрисосудистом свертывании или разрушения вследствие аллоиммунизации по HLA или специфическими тромбоцитарными антигенами (и иммуноопосредованного разрушения). Если пациенты рефрактерны к переливаниям, проводят обследование для выявления аллоиммунизации, если это возможно. Пациенты с иммунноопосредованным разрушением могут реагировать на тромбоциты цельной крови (поскольку существует вероятность, что некоторые дозы будут HLA-совместимы), на тромбоциты, полученные от родственников, или на АВО-/HLA-coвместимые тромбоциты. HLA аллоиммунизация может уменьшаться при помощи трансфузии тромбоконцентрата или эритроцитарной массы после удаления из них лейкоцитов.

Для клинического использования также доступны патоген-инактивированные тромбоциты, инактивированные с помощью химического вещества (амотосален).

Облученные компоненты крови используется для предотвращения риска возникновения реакции «трансплантат против хозяина».

Предпринималось много попыток разработать заменители крови, применяя инертные химические (например, перфторуглероды) или гемоглобиновые растворы, способные переносить и доставлять кислород к тканям. Хотя у этих заменителей гемоглобина и была возможность доставки кислорода к тканям в случае чрезвычайной ситуации, несколько клинических испытаний провалилось из-за роста смертности и тяжелых побочных сердечно-сосудистых расстройств (например, гипотонии). Попытки получать тромбоциты и эритроциты из различных источников стволовых клеток-предшественниц продолжаются.

У пациентов, перенесших миелоаблативную или миелотоксическую терапию, гемопоэтические стволовые клетки от аутологичных или аллогенных доноров могут быть перелиты в качестве способа восстановления кроветворной функции (в частности, иммунной функции).