Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный панкреатит или холангит (инфекцию желчных протоков и воспаление). Холангит, в свою очередь, может привести к развитию стриктур, застою и холедохолитиазу. Диагноз обычно требует визуализации с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Показана ранняя эндоскопическая или хирургическая декомпрессия.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
Камни могут быть описаны как:
Первичные камни (обычно окрашенные коричневым пигментом), которые формируются в желчных протоках;
Вторичные камни (обычно холестериновые), которые формируются в желчном пузыре, но мигрируют в желчные протоки;
Остаточные камни, которые были пропущены во время холецистэктомии (выявлемые <3 лет спустя);
Рецидивные конкременты, которые образуются в протоках > 3 лет после операции, хотя при наличии факторов риска могут появляться и в течение 6 месяцев
В индустриальных странах > 85% камней общего желчного протока являются вторичными (1); такие пациенты также имеют камни в желчном пузыре. До 10% пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре также имеют камни в общем желчном протоке (1, 2). После холецистэктомии камни с коричневым пигментом могут формироваться в результате застоя (например, в связи с послеоперационной стриктурой) и последующей инфекции. После холецистэктомии доля пигментных камней в протоках со временем возрастает.
Камни желчных протоков могут проходить в двенадцатиперстную кишку бессимптомно. При частичной билиарной обструкции возникают желчные колики. При более выраженной обструкции развивается расширение желчных протоков, возникает желтуха и, в конечном итоге, присоединяется восходящий холангит бактериальной природы. Конкременты, перекрывающие ампулу Фатера, способны приводить к развитию билиарного панкреатита – самой распространённой причины острого панкреатита (2). Некоторые пациенты (как правило, пожилые люди) манифестируют заболевание конкрементами, которые ранее не вызывали каких-либо симптомов.
При остром холангите билиарная обструкция создает условия для восходящей инфекции из 12-перстной кишки. В большинстве случаев (85%) (1) возникают вследствие камней в общем желчном протоке, но обструкция желчных протоков может быть вызвана новообразованиями или другими заболеваниями (см. таблицу Причины обструкции желчных протоков). Часто причиной инфекции служит грамнегативная флора (например, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.); реже – грампозитивная флора (например, Enterococcus spp.) и различные анаэробы (например, Bacteroides spp., Clostridia spp.). Симптомы включают абдоминальную боль, желтуху и лихорадку или озноб (триада Шарко). Триада Шарко специфична (90%), но не особенно чувствительна для диагностики холангита (3). Живот при осмотре болезненный, печень часто увеличена в размерах и также болезненна (возможно в ней формируются абсцессы). Спутанность сознания и артериальная гипотензия в дополнение к триаде Шарко обозначаются как пентада Рейнольдса.
Здравый смысл и предостережения
|
Причины обструкции желчных протоков
|
Рецидивирующий гнойный холангит (холангиогепатит, гепатолитиаз) характеризуется образованием коричневых пигментных камней во внутрипеченочных желчных протоках. Это заболевание встречается у пациентов азиатского происхождения (4). Состояние характеризуется накоплением билиарного сладжа и бактериального детрита в желчных протоках, а также расширением желчных путей. Предрасполагающими факторами служат недоедание и паразитарные инвазии (например, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini). Паразитарные инвазии могут вызвать обструктивную желтуху с воспалением внутрипеченочных желчных протоков, проксимальным стазом желчи, образованием камней и холангитом. Повторные циклы обструкции, инфекции и воспаления приводят к стриктурам желчных протоков и билиарному циррозу. Внепеченочные протоки имеют тенденцию к дилатации, внутрипеченочные протоки с признаками перидуктапьного фиброза.
При холангиопатии, ассоциированной с ВИЧ, на поздней стадии или холангите прямая холангиография может выявлять изменения, сходные с таковыми при первичном склерозирующем холангите или папиллярном стенозе (то есть множественные стриктуры и дилатации, затрагивающие внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки). Этиология инфекционная, обусловленная Cryptosporidium parvum, цитомегаловирусом или микроспоридиями.
Общие справочные материалы
1. Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver. 2012;6(2):172-187, 2012. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
2. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(2):403-414. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
4. Kwan KEL, Shelat VG, Tan CH. Recurrent pyogenic cholangitis: a review of imaging findings and clinical management. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):46-56. doi:10.1007/s00261-016-0953-y
Диагностика холедохолитиаза и холангита
Лабораторные методы
Посев крови
Ультаразвука
Иногда магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), или компьютерная томография брюшной полости
Камни общего печеночного протока должны быть заподозрены у пациентов с желтухой и билиарной коликой. Лихорадка и лейкоцитоз характерны для острого холангита. Повышение уровней билирубина и, в особенности, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы и гамма-глютамилтрансферазы характерны для обструкции внепеченочных желчных протоков, что свидетельствует о наличии конкрементов, особенно у пациентов с признаками острого холецистита или холангита.
При подозрении на острый холангит выполняется клинический анализ крови и посев крови на культуру. Часто встречается лейкоцитоз, и уровень аминотрансфераз может достигать 1000 МЕ/л (16,7 мккат/л), что указывает на острый некроз печени, часто обусловленный микроабсцессами. Результаты посева крови помогают в выборе антибиотиков.
Ультразвуковое исследование может показать камни в желчном пузыре и иногда в общем желчном протоке (с меньшей точностью). Общий желчный проток дилатирован (>6 мм в диаметре, если общий желчный пузырь интактен; >10 мм после холецистэктомии). Если протоки не расширены на ранней стадии заболевания (например, в первый день), существует вероятность того, что камни прошли. В случае диагностических сомнений МРХПГ является высокоточным методом выявления остаточных конкрементов. При неопределённых результатах МРХПГ проводят ЭРХПГ с эндоскопическим ультразвуковым исследованием или без него; при этом ЭРХПГ может использоваться не только для диагностики, но и в лечебных целях. КТ, несмотря на меньшую точность по сравнению с ультразвуковым исследованием, позволяет выявлять абсцессы печени и дилатацию желчных протоков.
Лечение холедохолитиаза и холангита
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и сфинктеротомия
При подозрении на билиарную обструкцию необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию для удаления камней. Эндоскопическую фрагментацию камней (интракорпоральная механическая или лазерная литотрипсия) для облегчения их растворения и выведения может рассматриваться при наличии камней, которые трудно удалить стандартными методами (например, эндоскопическая экстракционная корзинка или баллон). Показатель успешности этой процедуры превышает 95% (1, 2); приблизительно у 5% пациентов возникают краткосрочные осложнения (например, кровотечение, панкреатит, инфекция) (1). Долгосрочные осложнения (например, рецидив желчекаменной болезни, фиброз и последующая стриктура протока) являются более распространенными. Лапароскопическую холецистэктомию, которая не так хорошо подходит для интраоперационной холангиографии или исследования общего протока, можно выполнить в плановом порядке после ЭРХПГ и сфинктеротомии; у пациентов с высоким риском осложнений при холецистэктомии (например, пожилых) альтернативой является изолированная сфинктеротомия.
Острый холангит является неотложным состоянием, требующим интенсивной поддерживающей терапии и безотлагательного удаления конкрементов с обеспечением дренирования эндоскопическим или хирургическим путём (3). Пациентам назначают те же антибиотики, что и при остром холецистите (см. Острый холецистит: лечение). Эмпирические схемы антибиотикотерапии включают пенициллин с ингибитором бета-лактамаз (например, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорин третьего поколения (например, цефотаксим) или меропенем. Альтернативная схема приема лекарств для тяжелых пациентов предусматривает применение меропенема и ципрофлоксацина в сочетании с метронидазолом для воздействия на анаэробные микроорганизмы.
При возвратном гнойном холангите пациенту необходимо обеспечить поддерживающую терапию (например, назначить антибиотики широкого спектра действия), провести эрадикацию пара-зитов и механически очистить протоки от камней и дебрита эндоскопически (при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) или хирургически.
Справочные материалы по лечению
1. ASGE Standards of Practice Committee. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc. 2015;81(4):795-803. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
2. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(2):403-414. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
Основные положения
В индустриальных странах > 85% камней общего желчного протока образуются в желчном пузыре и затем перемещаются в желчные протоки; большинство из них - это холестериновые желчные камни.
Нужно обратить внимание на возможное наличие камней в общем желчном протоке, если у пациента наблюдаются печеночная колика, желтуха неизвестной этиологии и/или повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы.
Диагноз ставится с помощью УЗИ и, если результаты будут недоказательными, МРХП.
Необходимо провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию для удаления камня, который вызывает обструкцию.
При остром холангите назначают антибиотики и как можно скорее удаляют камни.
