Белково-энергетическая недостаточность (БЭН), ранее называвшаяся белково-энергетическим нарушением питания, представляет собой дефицит энергии вследствие хронического недостатка всех макронутриентов, но в первую очередь белка. Она обычно включает дефицит многих микронутриентов. БЭН может быть быстрой и тотальной (голодание) или постепенной. Тяжесть варьирует от субклинических изменений до явной кахексии (с отеком, потерей волос и атрофией кожи). Часто нарушения возникают в нескольких системах органов одновременно. Для диагностики обычно используются лабораторные исследования, в т.ч. оценка сывороточного альбумина. Лечение включает коррекцию дефицита жидкости и электролитов путем внутривенного вливания растворов, а затем постепенное возмещение питательных веществ перорально, если возможно.
(См. также Обзор гипотрофии).
В странах, которые обеспечены достаточными продовольственными ресурсами, БЭН часто встречается у пациентов старшего возраста, которые находятся в домах престарелых (хотя часто об этом не подозревают) и среди пациентов с заболеваниями, при которых снижается аппетит или ухудшается переваривание, всасывание и метаболизм питательных веществ. В странах с высоким уровнем нехватки продовольствия БЭН поражает детей, которые не потребляют достаточно калорий или белка.
Классификация и этиология БЭН (белково-энергетической недостаточности)
БЭН классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая. Стадию устанавливают путем определения разницы в процентах реального и расчетного (идеального) веса пациента, соответствующего его росту, используя международные стандарты (норма, 90-110%; легкая БЭН, 85-90%; умеренная, 75-85%; тяжелая, менее (<) 75%).
БЭН может быть
Первичная: вызванная недостаточным потреблением питательных веществ
Вторичная: как результат заболеваний или приема лекарственных препаратов, которые мешают усвоению питательных веществ
Первичная БЭН
Во всем мире первичная БЭН встречается главным образом у детей и пожилых лиц, т.е. у тех, у кого ограничен доступ к продуктам, хотя, в пожилом возрасте частая причина - депрессия. БЭН может быть также следствием соблюдения постов или нервной анорексии. Жестокое обращение с детьми или жестокое обращение с пожилыми людьми может также быть причиной.
У детей хроническая первичная БЭН имеет три основные формы:
Алиментарный маразм
Квашиоркор (детская пеллагра)
Маразматический квашиоркор
Форма БЭН зависит от соотношения в рационе питания небелковых и белковых источников энергии. Голодание – острая тяжелая форма первичной БЭН.
Маразм (также называется сухой формой БЭН) – это тяжелый недостаток калорий и протеинов, развивающийся у младенцев и очень маленьких детей. Он вызывает потерю веса и истощение мышц и жирового запаса. При маразме большая часть подкожного жира и более глубокие запасы жира теряются, что делает ребра, тазовые кости, кости лицевого отдела и позвоночник видимыми через кожу. В странах с высоким уровнем нехватки продовольствия маразм является наиболее распространенной формой БЭН у детей.
Квашиоркор (также называется влажной, опухлой или отечной формой) – это следствие преждевременного прерывания грудного вскармливания, которое обычно происходит, когда рождается младший ребенок, «отстраняя» старшего ребенка от груди. Таким образом, дети с квашиоркором обычно старше, чем с атрофией. Квашиоркор может также явиться результатом острого заболевания, часто гастроэнтерита или другой инфекции (вероятно, вторичной, из-за выработки цитокинов) у детей, которые уже имеют БЭН. Диета, более дефицитная по белку, чем по энергии, может с большей вероятностью вызвать квашиоркор, чем маразм. Квашиоркор, менее частов встречающийся, чем маразм, имеет тенденцию к распространению в определенных регионах мира, таких как сельские регионы Африки, Карибские и Тихоокеанские острова. В этих областях основные продукты питания (например, маниока, сладкий картофель, зеленые бананы) бедны белками и богаты углеводами. Дети с квашиоркором имеют задержку роста, неестественно светлые, редкие и ломкие волосы и обесцвеченные участки кожи. При квашиоркоре повышается проницаемость клеточных мембран, вызывая транссудацию внутрисосудистой жидкости и белка, что приводит к периферическому отеку.
Маразматический квашиоркор возникает, когда ребенок с квашиоркором не потребляет достаточно калорий. Он характеризуется признаками маразма и квашиоркора – отеком и истощением.
При маразме и квашиоркоре ухудшается клеточный иммунитет, увеличивая чувствительность к инфекциям. Широко распространены бактериальные инфекции (например, пневмония, гастроэнтерит, отит, инфекции мочеполовых путей (ИМП), сепсис). Инфекции ведут к высвобождению цитокинов, что вызывает анорексию, усиленную потерю мышечной массы и заметное снижения уровня сывороточного альбумина.
Голодание – прекращение поступления питательных веществ. Иногда голодание наблюдается при наличии пищи (как в период религиозного поста или при нервной анорексии), но обычно оно обусловлено отсутствием пищи (например, голод, нахождение в пустыне).
Вторичная БЭН
Этот тип обычно является результатом:
заболеваний, которые влияют на гастроинтестинальные функции и могут нарушать переваривание (например, недостаточность поджелудочной железы), всасывание (например, энтериты, энтеропатии) или вызвать нарушение лимфатического транспорта питательных веществ (например, забрюшинный фиброз, болезнь Милроя).
Нарушения, наступающие вследствие истощения: при заболеваниях, сопровождающихся истощением (например, СПИД, рак, хроническая обструктивная болезнь легких, почечная недостаточность), катаболизм вызывает избыток цитокинов, что приводит к недоеданию через анорексию и кахексию (истощение мышц и жира). Сердечная недостаточность в терминальной стадии может вызвать кардиальную кахексию – тяжелую форму недостаточности питания, смертность от которой особенно высока. Факторы, способствующие кардиальной кахексии – застойная гиперемия печени (вызывающая анорексию), отек кишечника (ухудшающий всасывание) и, в поздних стадиях, усиленная потребность в кислороде вследствие анаэробного метаболизма. Кахектические расстройства могут уменьшить аппетит или ухудшить метаболизм питательных веществ;
состояний, которые увеличивают метаболические потребности: Эти состояния включают инфекции, гипертиреоз, феохромоцитому, другие эндокринные нарушения, ожоги, травмы, хирургические вмешательства и другие критические состояния.
Патофизиология белково-энергетической недостаточности
Начальная метаболическая реакция на БЭН – уменьшение интенсивности обмена веществ. Для обеспечения энергией организм сначала использует жировую ткань. Однако позже, когда эти ткани истощаются, тело может использовать белки для получения энергии, в результате чего развивается отрицательный азотистый баланс. Внутренние органы и мышцы разрушаются, что приводит к снижению веса. Наибольшая потеря массы у печени и кишечника, промежуточное положение занимают сердце и почки, и меньше всего теряет в весе нервная система.
Симптомы и признаки белково-энергетической недостаточности
Симптомы умеренной БЭН могут быть общими (системными) или затрагивать определенные органы и системы. Характерны апатия и раздражительность. Пациент ослаблен, работоспособность снижена. Нарушены когнитивные способности, а иногда и сознание. Развиваются временный дефицит лактозы и ахлоргидрия. Часты поносы, которые могут усугубляться дефицитом кишечных дисахаридаз, особенно лактазы. Определяется атрофия ткани половых желез. БЭН может вызвать аменорею у женщин и потерю либидо у представителей обоих полов.
Потери жира и мышечной массы являются общим проявлением для всех форм БЭН. Если голодание длительное, то потери веса могут достигнуть 50% у взрослых и, возможно, больших значений у детей.
У взрослых кахексия наиболее очевидна в тех местах, где обычно имеются заметные жировые отложения (например, ребра, бедра, лицевые кости, позвоночник). Мышцы уменьшаются в объеме, а кости заметно выступают. Кожа становится тонкой, сухой, неэластичной, бледной и холодной. Волосы сухие и легко выпадают, становясь редкими. Замедлено заживление ран. У пожилых пациентов увеличивается риск переломов бедра, пролежней.
При острой или хронической тяжелой БЭН размер сердца и сердечный выброс уменьшаются; пульс замедляется, снижается артериальное давление. Интенсивность дыхания и жизненная емкость легких снижаются. Падает температура тела, что иногда может способствовать смертельному исходу. Могут развиться отек, анемия, желтуха и петехиальная сыпь. Может наблюдаться печеночная, почечная или сердечная недостаточность.
У младенцев маразм вызывает чувство голода, потерю веса, задержку роста, потерю подкожной жировой клетчатки и мышечной массы. Выступают ребра и лицевые кости. Дряблая, тонкая кожа собирается в складки.
Квашиоркор характеризуется периферическими и периорбитальными отеками из-за снижения уровня альбумина. Живот выпячивается из-за ослабления брюшных мышц, растяжения петель кишечника, увеличения печени и асцита. Кожа сухая, тонкая и сморщенная; она становится гиперпигментированной, трескается, а потом развивается ее гипопигментация, рыхлость и атрофия. Кожа различных областей тела может поражаться в различное время. Волосы становятся тонкими, бурыми или седыми. Волосы на голове легко выпадают, в конечном счете становясь редкими, однако ресницы могут расти в значительной степени. Чередование недостаточности питания и адекватного питания приводит к тому, что волосы имеют вид «полосатого флага». Больные дети могут быть апатичными, но становятся раздражительными, если их пытаются расшевелить.
Абсолютное голодание завершается смертью, если длится более 8-12 недель. Таким образом, некоторые характерные для БЭН симптомы не успевают развиться.
Диагностика белково-энергетической недостаточности
Диагноз основывается на анамнезе заболевания
Для определения тяжести заболевания: измерение индекса массы тела (ИМТ), уровня альбумина плазмы, общего количества лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов, сывороточного трансферрина
Для диагностики осложнений и последствий проводят: общий анализ крови, измерение уровня электролитов, азота мочевины крови, глюкозы, кальция, магния и фосфата
Диагноз БЭН может быть основан на анамнезе, когда потребление пищи заметно неадекватно. Должна быть идентифицирована причина неадекватного питания, особенно у детей. У детей и подростков нужно обязательно иметь в виду возможность жестокого обращения или нервной анорексии.
Объективное обследование может включать измерение роста и веса, оценку распределения телесного жира и антропометрические измерения тощей массы тела. Чтобы определить тяжесть состояния, вычисляют индекс массы тела (ИМТ = вес (кг)/рост (м)2). Результаты исследований зачастую подтверждают диагноз.
Если анамнез четко не указывает на БЭН, то необходимо выполнить лабораторные исследования. Измерение уровня сывороточного альбумина, общего количества лимфоцитов, уровней CD4+ Т-лимфоцитов и трансферрина, а также реакция на кожные антигены помогают определить тяжесть БЭН (см. таблицу Параметры оценки степени тяжести белково-энергетической недостаточности) или подтвердить диагноз при пограничных состояниях. Многие дополнительные показатели могут отличаться от нормальных значений: например, характерны сниженные уровни гормонов, витаминов, липидов, холестерина, преальбумина, инсулиноподобного фактора роста-1, фибронектина и ретинол-связывающего протеина. Уровни креатинина и метилгистидина в моче могут использоваться как критерии оценки степени потери массы мышц. Поскольку катаболизм белка замедляется, уровень мочевины в моче также уменьшается. Эти данные редко влияют на тактику лечения.
Для идентификации причины вторичной БЭН необходимы лабораторные исследования. Если причина недостаточности питания неясна, следует выполнить измерение уровней С-реактивного белка или растворимого рецептора интерлейкина-2; эти измерения могут помочь подтвердить избыток цитокинов (что, возможно, предполагает иные скрытые воспалительные или истощающие заболевания, такие как инфекция, гипертиреоз, СПИД или рак). Может быть также проведено исследование функции щитовидной железы.
С помощью других лабораторных тестов можно выявить и сопутствующие отклонения, которые требуют лечения. Должны быть измерены уровни электролитов в сыворотке, азота мочевины крови, глюкозы и по необходимости – кальция, магния и фосфата. Уровни глюкозы в крови, электролитов (особенно калия, иногда натрия), фосфатов, кальция и магния обычно низкие. Показатели остаточного азота мочевины часто сохраняются на низких значениях, без развития почечной ндостаточности. Возможно выявление метаболического ацидоза. В общем анализе крови; обычно присутствует нормоцитарная анемия (главным образом из-за дефицита белка) или микроцитарная анемия (из-за одновременного дефицита железа).
При тяжелой или неподдающейся лечению диарее следует сделать посев кала и проверить на наличие паразитов и их яиц. Иногда исследуется анализ мочи, проводятся бактериологическое исследование мочи, бактериологические исследования крови, туберкулиновая проба и рентгенография грудной клетки с целью диагностики скрытых инфекций потому, что у людей с БЭН может отсутствовать реакция на инфекции.
Лечение белково-энергетической недостаточности
Обычно пероральное кормление
Возможное исключение лактозы (например, профузный понос может быть обусловлен непереносимостью лактозы)
Поддерживающая терапия (например, изменения факторов окружающей среды, помощь в кормлении, лекарственные препараты, возбуждающие аппетит)
Для детей перерыв в кормлении от 24 до 48 часов
Во всем мире самая важная стратегия профилактики БЭН состоит в том, чтобы снизить уровень бедности, улучшить знания о правильном питании и уровень оказания медицинской помощи.
Легкая или умеренная белково-энергетическая недостаточность, включая кратковременное голодание, лечится путем использования сбалансированной диеты, предпочтительно энтерально. Могут использоваться жидкие питательные смеси (обычно без лактозы), если твердая пища не может адекватно перевариваться. Понос часто осложняет энтеральное питание, потому что голодание делает желудочно-кишечный тракт более склонным к транслокации бактерий в пейеровы бляшки, способствуя развитию инфекционной диареи. Если понос сохраняется (предположительно из-за непереносимости лактозы), даются смеси на основе йогурта, а не на основе молока, потому что люди с нарушенной толерантностью к лактозе могут переносить йогурт. Пациенты также нуждаются в назначении поливитаминных добавок.
Тяжелая БЭН или длительное голодание требуют лечения в стационарных условиях с контролируемой диетой. Главными приоритетами являются коррекция нарушений водного и электролитного баланса и лечение инфекций. Недавно проведенное исследование показало, что у детей назначение антибиотиков в целях профилактики может принести положительный результат. Следующей по приоритету задачей является обеспечение поступления в организм макронутриентов - перорально или, в случае необходимости (например, когда глотание затруднено), – через зонд для искусственного кормления, через назогастральный зонд (обычно) или через гастростомическую трубку (энтеральное питание). Парентеральное питание назначается в случае наличия тяжелой мальабсорбции.
Для коррекции специфических дефицитов питательных веществ, которые могут проявиться при наборе веса, может понадобиться и другое лечение. Чтобы избежать микронутриентной недостаточности, пациенты должны продолжать принимать микронутриенты в дозах, приблизительно в 2 раза превышающих рекомендованные суточные нормы, до наступления выздоровления.
Дети
Детям с БЭН следует лечить основные заболевания.
У детей с поносом кормление может быть прекращено на 24–48 часов, чтобы избежать усугубления поноса, в этот период детям требуется оральная или внутривенная регидратация. Кормление проводится часто (6–12 раз/день), но во избежание перегрузки в условиях ограниченной способности кишечника к всасыванию питание осуществляться малыми порциями (< 100 мл). В течение первой недели молочные смеси обычно даются в постепенно увеличивающихся количествах; после недели можно давать полные количества смеси из расчета 175 ккал/кг и 4 г белка/кг. Удвоенные дозы микронутриентов по отношению к суточным потребностям, являются обязательными, для чего рекомендуется использование поливитаминных препаратов. После 4 недель молочная смесь может быть заменена цельным молоком с рыбьим жиром и твердыми пищевыми продуктами, включая яйца, фрукты и мясо.
Распределение энергетической ценности по макронутриентам должно составлять приблизительно: 16% белков, 50% жиров и 34% углеводов. В качестве примера приводим комбинацию обезжиренного сухого коровьего молока (110 г), сахарозы (100 г), растительного масла (70 г) и воды (900 мл). Могут использоваться и многие другие молочные смеси (например, цельное жирное свежее молоко плюс кукурузное масло и мальтодекстрин). Сухое молоко, используемое в молочных смесях, разбавляется водой.
Обычно к молочным смесям прибавляются добавки:
Магний 0,4 мЭкв/кг/день внутримышечно в течение 7 дней.
Витамины группы В в двойной рекомендованной дневной норме потребления даются парентерально в течение первых 3 дней, обычно с витамином А, фосфором, цинком, марганцем, медью, йодом, фтором, молибденом и селеном.
Поскольку всасывание пищевого железа у детей с БЭН затруднено, то препараты железа назначаются перорально или внутримышечно.
Родителей инструктируют о потребностях ребенка в питательных веществах.
Взрослые
Следует лечить первичные нарушения. Например, если СПИД или рак приводят к излишней продукции цитокинов, то мегестрола ацетат или гидроксипрогестерон могут увеличить потребление пищи. Однако, поскольку эти препараты резко уменьшают выработку тестостерона у мужчин (возможно, вызывая потерю мышечной массы), надо одновременно использовать тестостерон. Поскольку эти препараты могут вызвать снижение функции надпочечников, они должны использоваться только ограниченное время (< 3 месяцев).
Лекарственные средства, стимулирующие аппетит (экстракт конопли – дронабинол), нужно давать пациентам с анорексией, когда не удалось выяснить причину их заболевания, или пациентам в конце жизни, когда снижение аппетита ухудшает качество их жизни. Анаболические стероиды (например, тестостерона энантан, нандролон) или гормон роста могут быть полезны пациентам с кахексией при почечной недостаточности и, возможно, у пожилых пациентов (например, увеличением мышечной массы тела, возможно, функциональным улучшением).
Принципы коррекции БЭН у взрослых в целом аналогичны таковым у детей. Порции должны быть небольшими. В большинстве случаев кормление не должно быть отсрочено; рекомендуются малые объемы пищи с частым ее приемом. Возможно использование смесей для энтерального питания. Пищевые вещества даются из расчета 60 ккал/кг и 1,2-2 г белка/кг. Если смеси используются совместно с обычной пищей, то они должны приниматься по крайней мере за 1 час до еды так, чтобы количество съедаемой обычной пищи не снижалось.
Лечение пациентов с БЭН, помещенных в дом престарелых, требует соблюдения множества условий, включая:
Изменения окружающей обстановки (например, делать более привлекательной обеденную зону);
Помощь в кормлении;
Изменения в диете (например, усиленное питание и калорийные добавки между приемами пищи);
Лечение депрессий и других лежащих в основе расстройств;
Использование средств, возбуждающих аппетит, анаболических стероидов или их сочетания
Больным с тяжелой дисфагией необходимо длительное кормление через гастростому; хотя ее использование у больных с деменцией спорно. Доказана польза отказа от невкусных лечебных диет (например, низкосолевых, диабетических, низкохолестериновых), так как эти диеты уменьшают потребление пищи и могут вызвать тяжелую БЭН.
У больных с функциональными ограничениями ключевыми моментами лечения являются доставка на дом пищи и помощь в кормлении.
Осложнения лечения
Лечение БЭН может вызвать осложнения (синдром возобновления питания), включая перегрузку жидкостью, формирование дефицита электролитов, гипергликемию, сердечные аритмии и понос. Диарея обычно умеренная и разрешается самостоятельно; однако понос у больных с тяжелой БЭН иногда вызывает тяжелую дегидратацию и может привести к смерти. Такие причины поноса, как, например, сорбит, используемый как вкусовая добавка при питании через зонд, или Clostridium difficile, если пациент получал антибиотики, могут быть устранены. Осмотическая диарея, обусловленная употреблением избытка калорий, редко наблюдается у взрослых и может рассматриваться в качестве причины диареи только тогда, когда другие причины БЭН были исключены.
Поскольку БЭН может ухудшать функции сердца и почек, гипергидратация может вызвать внутрисосудистые объёмные перегрузки. Лечение приводит к снижению внеклеточных концентраций калия и магния. Дефицит калия или магния может спровоцировать аритмию. Активация обмена углеводов в ходе лечения стимулирует выброс инсулина, который приводит к поступлению фосфата в клетки. Гипофосфатемия может вызывать мышечную слабость, парестезии, параличи, аритмии, кому. Уровень фосфата в крови должен регулярно измеряться т.к. он быстро изменяется при парентеральном питании.
В процессе лечения может развиться инсулино резистентность, что приводит к гипергликемии. Это может привести к дегидратации и гиперосмолярным нарушениям. Могут развиться фатальные желудочковые аритмии, часто обусловленные увеличением интервала QT.
При парентеральном питании возникает риск инфицирования, поскольку катетер остается на месте в течение длительного времени, а содержание глюкозы в растворе способствует росту бактерий.
По неизвестным причинам у некоторых людей общее парентеральное питание, при приеме в течение более 3 месяцев, вызывает снижение плотности костной ткани. Лучшим лечением будет временно или окончательно прекратить этот способ питания. Полное парентеральное питание также может вызвать нарушение функции печени, чаще всего у недоношенных детей. Для контроля функции печени проводятся анализы крови. Может помочь корректировка раствора. Возможно образование камней в желчном пузыре. Лечение включает в себя корректировку раствора и, если возможно, кормление перорально или через зонд.
Питательная трубка может раздражать и разрушать ткани носоглотки и/или пищевода. В таких случаях использование другого типа питательной трубки может позволить продолжать кормление. У пожилых пациентов, питающихся через зонд, аспирация является распространенным явлением. Пища аспирируется с меньшей вероятностью, когда раствор вводится медленно и когда после кормления через зонд изголовье кровати поднимают на 1–2 часа.
Прогноз при белково-энергетической недостаточности
Дети
У детей летальность варьирует от 5 до 40%. Показатели летальности ниже у детей с легкой степенью БЭН и у госпитализированных в отделение интенсивной терапии. Смерть в первые дни лечения обычно наступает из-за дефицита электролитов, сепсиса, гипотермии или сердечной недостаточности. Нарушение сознания, желтуха, петехии, гипонатриемия и профузный понос симптомы плохого прогноза. Устранение апатии, отека и анорексии – благоприятные симптомы. Более быстрое восстановление отмечается при квашиоркоре, чем при маразме.
До настоящего времени отдаленные последствия хронической БЭН у детей не установлены. У некоторых детей развивается синдром хронической мальабсорбции и внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. У детей младшего возраста возможно развитие интеллектуальных расстройств, которые могут сохраниться вплоть до школьного возраста. Могут наблюдаться стойкие когнитивные расстройства, зависящие от продолжительности, тяжести и возраста, в котором началась БЭН.
Взрослые
БЭН у взрослых может привести к осложненному течению и увеличению летальности (например, прогрессирующая потеря веса увеличивает смертность у пожилых людей в домах для престарелых). У пожилых пациентов БЭН увеличивает риск осложнений и летальности при хирургических вмешательствах, инфекциях или других заболеваниях.
Лечение БЭН почти всегда успешно, если не осложняется развивитием недостаточности органов или систем.
Основные положения
БЭН может быть первичной (т.е., вызванной снижением потребления нутриентов) или вторичной по отношению к заболеваниям желудочно-кишечного тракта, кахектическим расстройствам или состояниям, которые увеличивают метаболические потребности.
При тяжелых формах БЭН сокращается объем жировых отложений и висцеральных тканей, нарушается иммунитет, уменьшается функциональная активность органов, что иногда приводит к полиорганной недостаточности.
Для определения тяжести заболевания измеряют индекс массы тела (ИМТ), уровень сывороточного альбумина, общее число лимфоцитов, число CD4+ Т-лимфоцитов и уровень трансферрина в сыворотке крови.
Для диагностики осложнений и последствий необходимо провести исследование общего анализа крови, измерение уровня электролитов, азота мочевины крови, глюкозы, кальция, магния, фосфата
При легкой форме БЭН рекомендуется сбалансированная диета, иногда с исключением продуктов, которые содержат лактозу.
При тяжелой форме БЭН необходимо госпитализировать пациентов, назначить им контролируемую диету, скорректировать нарушения водно-электролитного обмена и пролечить инфекции; возникающие при лечении распространенные осложнения (синдром возобновленного питания) включают в себя перегрузку жидкостью, дефицит электролитов, гипергликемию, аритмию и диарею.
