Как восстановить повреждения с вертикальными матрацными швами

• Раны с краями, которые трудно выровнять или вывернуть. К ним могут относиться раны, которые имеют тенденцию выворачиваться наизнанку, например те, которые находятся в области паховой складки или задней поверхности шеи или рыхлой кожи на тыльной поверхности локтя или кисти.

• Раны при умеренном (но не сильно выраженном) натяжении (вместо послойного ушивания)

Абсолютные противопоказания

• Разрыв кожи лица, ладони или подошвы, при котором противопоказан слепой глубокий шов

Относительные противопоказания

• Раны при выраженном напряжении

• Раны, которые могут быть контаминированными или относительно старыми и подвержены более высокому риску инфицирования при ушивании, например небольшие укусы на руках или ногах, колотые раны или высокоскоростные осколочные ранения

Раны с вовлечением глубоких структур (например, нервов, кровеносных сосудов, протоков, суставов, сухожилий, костей), а также обширные раны или раны, локализованные на лице или кистях, могут требовать применения специальных методов восстановления или консультации хирурга.

• Инфекция

• Рубцы, вызванные отсутствием напряжения на разрыве

• Перекрестные штрихи (рельсы), возникшие вследствие давления на поверхность кожи, которое причинила широкая и глубокая петля

• Рассечение кожи швами, в особенности узкой неглубокой петлей, особенно если такая петля накладывается перед широкой глубокой петлей.

• Ишемия и некроз, возникающие чаще, чем при использовании простых узловых или непрерывных швов

Обработка раны и её закрытие не требуют стерильных условий (4, 5). Инструменты, соприкасающиеся с раной (например, щипцы, иглы, шовный материал), должны быть стерильными. У иммунокомпетентных пациентов допустимо использование чистых одноразовых нестерильных перчаток и чистой нестерильной воды.

Процедура очистки, барьерная защита

• Соответствующие средства индивидуальной защиты (например, маска для лица, защитные очки или щиток для лица, шапочка, халат, перчатки)

• Стерильные простыни, полотенца (для обработки раны и наложения швов)

• Иглодержатель, зубчатые щипцы, шовный материал (как правило, используется неабсорбируемый моноволоконный шов; подробное обсуждение различных типов и размеров шовного материала см. в разделе Рваные раны)

• Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод) и стерильная марлевая салфетка

• Иногда шинирующие или другие материалы (для последующего ухода, для ограничения движения или натяжения кожи, что может быть причиной натяжения швов)

• Материалы, используемые для перевязки раны

• Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.

• Отрегулируйте высоту каталки так, чтобы вам было удобно сидеть или стоять около неё.

• В целом расположитесь так, чтобы рана находилась примерно параллельно передней поверхности вашего тела.

• Рваные раны должны быть хорошо освещены, предпочтительно с помощью потолочной бестеневой лампы.

(Пошаговые инструкции по подготовке раны, анестезии и наложению повязки см. в разделе Как очищать, промывать, санировать и перевязывать раны; инструкции по обращению с инструментами, работе с иглами и завязыванию хирургического узла с помощью инструментов см. в разделе Как ушить рваную рану простыми узловыми швами).

• При необходимости очищают, обезболивают, промывают рану и удаляют из нее дебрис.

• Покройте рану хирургической простыней с выделенным операционным полем. Положите дополнительные салфетки рядом в необходимом количестве, чтобы обеспечить достаточно большую стерильную рабочую зону.

• В целом, первый стежок шва накладывают на середину раны. Наложите все последующие швы на середину каждого открытого участка, пока не останется никаких промежутков.

Вертикальный матрасный шов

• Первый стежок иглой делается дальше от краев раны (например, > 1 см) и глубже, чем стежок в простом прерывистом шве.

• Проденьте иглу через оба края раны, если это можно сделать с небольшим сопротивлением. Если сопротивление является значительным — или если вы накладываете шовный материал через относительно большие промежутки (как это может произойти при первых нескольких стежках), — выведите иглу через центр раны после того, как она пройдет через первый край раны, затем снова захватите ее иглодержателем и продолжайте зашивание, делая второй прокол и выводя иглу на противоположную сторону раны.

• Поменяйте направление иглы в иглодержателе.

• Второй стежок (узкий и неглубокий) налаживается ближе к краю раны и начинается на той же стороне раны, что и место выхода иглы после первого шва. При необходимости используйте щипцы для поддержания выворота края. При таком типе швов, в отличие от простых узловых швов, ширина стежка в глубине раны не должна быть больше, чем на поверхности.

• Закрепите шов для закрытия раны.

Вертикальный матрасный шов

Первый прокол иглой такой же, как при большоя простом шве, но вместо затягивания узла, через рану выполняется еще один мальнький прокол в обратном направлении, который заканчивается на стороне первого прокола. Оба конца нити вытягиваются, чтобы сопоставить (сблизить) края раны. Точки А и В должны быть на одной глубине; тоже самое касается точек С и D; это обенспечит правильное вертикальное сопоставление краев раны.

• Сделайте перевязку (см. Рваные раны и Как очищать, промывать, удалять и перевязывать раны).

• Наложите шины на суставы, если движения в них приведут к натяжению раны (например, шинирование локтевого сустава при повреждении тыльной поверхности локтя).

• Попросите пациента сохранять повязку сухой и на месте, а также вернуться через 2 дня для осмотра раны.

• Попросите пациента прийти повторно, если появятся признаки инфекции (например, усиление боли, отек, эритема, лихорадка, проксимально распространяющиеся красные полосы [инфекционный лимфангиит]).

• Проинструктируйте пациента о сроках, когда необходимо прийти для снятия швов, которые обычно зависят от места расположения раны: через 3–5 дней - для области лица, через 6–10 дней - для области головы и туловища, через 10–14 дней - для области рук и ног и через 14 дней - при ранах, расположенных в области суставов. Раннее снятие швов повышает риск расхождения краёв раны; однако для уменьшения рубцевания и формирования «штрихового» рисунка от швов на лице половину швов (то есть каждый второй шов) можно снять на 3-й день, а оставшиеся — на 5-й день.

• Во время предоперационной подготовки раны, старательно осмотрите рану, чтобы избежать частой ошибки, когда не замечают сопутствующие повреждения близлежащих тканей, инородные тела или пенетрацию в полости тела

• Избегайте чрезмерного затягивания швов и осторожно используйте прижигание, потому что и то и другое может вызвать ишемию ткани.

• Некоторые хирурги предпочитают сначала делать узкою поверхностную петлю, что экономит время, облегчая размещение широкой глубокой петли. Тем не менее, традиционное первичное наложение широкой глубокой петли облегчает более точное наложение узкой мелкой петли (достигается более равномерное выравнивание краев), а также предотвращает разрыв кожи, который может произойти при натягивании узкой петли, для наложения широкого шва.