При использовании горизонтального матрацного шва применяется простой узловой шов с последующим обратным швом, прилегающим к первому, для создания единого широкого шва, который позволяет достичь аппроксимации раны и выворачивания эпидермиса без сдавливания края раны.
Матрацные швы (как вертикальный, так и горизонтальный) обычно используются для закрытия ран, находящимся под натяжением. Поскольку шов охватывает кожу латерально по отношению к ране (а не проходит через рану), натяжение передается от краев раны к коже сбоку, обернутой швом. Кроме того, при наложении швов через (а не поверх) раны при натяжении шва выворачиваются края раны.
Горизонтальный матрацный шов полезен в областях, где находиться мало подкожной жировой клетчатки, что затрудняет выворачивание края раны. Сближение краев раны достигается без сдавливания или натяжения (с последующей ишемией, некрозом или разрывом) Поскольку второй стежок параллелен первому, для закрытия раны требуется примерно вдвое меньше швов.
(См. также Очищение, промывание, удаление дебриса из ран и их перевязка, Зашивание раны с помощью простых прерывистых швов и Рваные раны).
Показания к наложению горизонтальных матрасных швов
Рваные раны на ладонных поверхностях кистей и пальцев, где простые прерывистые швы могут прорезать кожу
Если натяжение кожи не отмечено, некоторые раны можно оставить под натяжением, вместо проведения послойного ушивания.
Параллельные рваные раны
Рваные раны волосистой части головы или рваные раны с мацерированными, неровными краями, либо с толстыми или тонкими краями
Противопоказания для наложения горизонтальных матрасных швов
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Раны, которые могут быть контаминированными или относительно старыми и подвержены более высокому риску инфицирования при ушивании, например небольшие укусы на руках или ногах, колотые раны или высокоскоростные осколочные ранения
Раны с вовлечением глубоких структур (например, нервов, кровеносных сосудов, протоков, суставов, сухожилий, костей), а также обширные раны или раны, локализованные на лице или кистях, могут требовать применения специальных методов восстановления или консультации хирурга.
Осложнения при наложении горизонтальных матрасных швов
Инфекция
Дополнительное повреждение кожи или формирование рубца из-за давления швов на кожу
Дермальная ишемия и некроз, которые возникают чаще, чем при использовании простых или непрерывных швов
Оборудование для наложения горизонтальных матрасных швов
Обработка раны и её закрытие не требуют стерильных условий (4, 5). Инструменты, соприкасающиеся с раной (например, щипцы, иглы, шовный материал), должны быть стерильными. У иммунокомпетентных пациентов допустимо использование чистых одноразовых нестерильных перчаток и чистой нестерильной воды.
Процедура очистки, барьерная защита
Соответствующие средства индивидуальной защиты (например, маска для лица, защитные очки или щиток для лица, шапочка, халат, перчатки)
Стерильные простыни, полотенца (для обработки раны и наложения швов)
Иглодержатель, зубчатые щипцы, шовный материал; как правило, используется неабсорбируемый монофиламентный шовный материал. (Для подробного обсуждения различных типов и размеров шовного материала см. Рваные раны).
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод) и стерильная марлевая салфетка
Иногда шинирующие или другие материалы (для последующего ухода, для ограничения движения или натяжения кожи, что может быть причиной натяжения швов)
Материалы, используемые для перевязки раны
Дополнительные рекомендации по наложению горизонтальных матрасных швов
Полупогруженный горизонтальный матрасный шов, разновидность горизонтального матрацного шва, может быть использован для ушивания рваных ран.
Позиционирование при наложении горизонтальных матрасных швов
Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.
Отрегулируйте высоту каталки так, чтобы вам было удобно сидеть или стоять около неё.
В целом расположитесь так, чтобы рана находилась примерно параллельно передней поверхности вашего тела.
Рваные раны должны быть хорошо освещены, предпочтительно с помощью потолочной бестеневой лампы.
Пошаговое описание наложения горизонтальных матрасных швов
(Пошаговые инструкции по подготовке раны, анестезии и наложению повязки см. в разделе Как очищать, промывать, санировать и перевязывать раны; инструкции по обращению с инструментами, работе с иглами и завязыванию хирургического узла с помощью инструментов см. в разделе Как восстановить разрыв простыми прерывистыми швами.)
При необходимости очищают, обезболивают, промывают рану и удаляют из нее дебрис.
Покройте рану хирургической простыней с выделенным операционным полем. Положите дополнительные салфетки рядом в необходимом количестве, чтобы обеспечить достаточно большую стерильную рабочую зону.
Горизонтальный матрасный шов
Выполните первый прокол иглой так же, как при наложении простого узлового шва, но введите иглу в кожу немного дальше (например, на 0,5–1 см) от края раны (см. точку 1 на рисунке ).
Проведите иглу через оба края раны за один прокол, если это возможно сделать с небольшим сопротивлением. При выраженном сопротивлении или относительно широкой ране (что, например, можно определить при наложении первого шва), прокалывайте иглой каждый край раны отдельно. Для этого извлеките иглу из раны после прохождения через первый край раны, затем вновь зафиксируйте её в иглодержателе и продолжите, выполняя второй прокол на противоположной стороне раны с выходом иглы на расстоянии 0,5–1 см от другого края раны (см. точку 2 на рисунке «Горизонтальный матрацный шов»). Точки входа и выхода при первом прохождении должны быть симметричны с обеих сторон раны.
Поменяйте направление иглы в иглодержателе.
Выполните второй (обратный) прокол, начиная с той же стороны раны и вводя иглу на расстоянии 0,5 см рядом с местом выхода иглы при первом проколе (см. точку 3 на рисунке «Горизонтальный матрацный шов»). Второй проход должен быть идентичен первому, но располагаться параллельно ему.
Проведите иглу через оба края раны и выведите её одним движением, выйдя на расстоянии 0,5–1 см от другого края раны (см. пункт 4 на рисунке «Горизонтальный матрасный шов»).
Аккуратно потяните за концы шва для сближения краев раны и выворачивания эпидермиса.
Завяжите шов, используя инструментальный узел.
Горизонтальный матрасный шов
Игла и шовный материал следуют по пути от точки 1 до точки 4, как описано в пошаговом описании процедуры. |
Наполовину скрытый матрасный шов
Также называемый конечным швом или угловым швом, полузакрытый горизонтальный шовный кончик может быть использован для приближения кончика лоскута к углу V- или Y-образной раны, если края не могут быть удовлетворительно сопоставимы даже при надрезе. Шовная петля в кончике лоскута остается полностью внутрикожной (т.е., утопленной). Поскольку отсутствует наружная кожная петля, эпидермальное натяжение на кончике лоскута сводится к минимуму.
Сопоставьте края лоскута с краями раны.
Сделайте первый стежок, введя иглу в кожу примерно на 0,5–1 см ниже и латеральнее вершины V-образной раны и продвигая ее внутрикожно, пока она не выйдет из кожи и не попадет в рану.
Держа иглу параллельно внутрикожным линиям, введите ее через верхушку кожного лоскута.
Сделайте прокол иглой на противоположной стороне раны на том же расстоянии и глубине, что и первый прокол.
Осторожно потяните за концы шовного материала, чтобы втянуть кончик лоскута в вершину V-образной раны, приближая и выворачивая ее края.
Наложите шов.
Если чрезмерное натяжение мешает наложению лоскута на вершину рваной раны, то рана приобретает Y-образную форму (с наполовину погружным матрацным швом в центре). Остальная часть раны (включая основу Y, если она сформировалась) может быть закрыта, как и любая другая рана.
Последующий уход за горизонтальными матрасными швами
Сделайте перевязку (см. Рваные раны и Как очищать, промывать, удалять и перевязывать раны).
Наложите шины на суставы, если движения в них приведут к натяжению раны (например, шинирование локтевого сустава при повреждении тыльной поверхности локтя).
Попросите пациента сохранять повязку сухой и на месте, а также вернуться через 2 дня для осмотра раны.
Попросите пациента прийти повторно, если появятся признаки инфекции (например, усиление боли, отек, эритема, лихорадка, проксимально распространяющиеся красные полосы [инфекционный лимфангиит]).
Проинструктируйте пациента о сроках, когда необходимо прийти для снятия швов, которые обычно зависят от места расположения раны: через 3–5 дней - для области лица, через 6–10 дней - для области головы и туловища, через 10–14 дней - для области рук и ног и через 14 дней - при ранах, расположенных в области суставов. Раннее снятие швов повышает риск расхождения краёв раны; однако для уменьшения рубцевания и формирования «штрихового» рисунка от швов на лице половину швов (то есть каждый второй шов) можно снять на 3-й день, а оставшиеся — на 5-й день.
Полупогружной горизонтальный матрасный шов
Для ушивания рваных ран может быть использован полупогружной горизонтальный матрацный шов (описан в тексте). Пунктирные линии указывают на внутрикожное размещение. |
Последующий уход за горизонтальными матрасными швами
Избегайте чрезмерного затягивания швов и осторожно используйте прижигание, потому что и то и другое может вызвать ишемию ткани.
Советы и рекомендации по наложению горизонтальных матрасных швов
При выполнении полупогружного горизонтального матрацного шва тщательно сопоставьте кончик лоскута с выемкой, из которой он взят.
