Неосложненное закрытие кожных дефектов чаще всего выполняют с помощью простых прерывистых швов. Каждый шов состоит из одной индивидуально завязанной, практически циркулярной (т.е., простой) петли из шовного материала. Данный метод позволяет натягивать каждый шов отдельно, и если один шов впоследствии не выдержит, остальные останутся незатронутыми.
Целью всех наложений швов является соединение краев раны (особенно дермы) без разрыва или натяжения. (См. рисунок Простой кожный шов).
(См. также Рваные раны и Очищение, промывание, удаление дебриса из ран и их перевязка).
Показания к наложению простых прерывистых швов
Глубокие раны, заживление которых в отсутствие швов будет сопровождаться чрезмерным рубцеванием
Раны с краями, которые можно удовлетворительным образом свести вместе с помощью этих швов
Раны, возникшие относительно недавно и не загрязнённые (< 6–8 часов давности [< 12–24 часов для ран лица и волосистой части головы], хотя отсутствуют убедительные доказательства в пользу конкретного временного порога) (15).
Противопоказания для наложения простых прерывистых швов
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Простые прерывистые швы не должны быть единственным методом закрытия ран при высоком натяжении; для этих ран, перед закрытием эпидермиса, может быть необходимым использование других методов, таких как скрытый глубокий кожный шов или сепарирование.
Наложение любого типа швов может быть противопоказано при имеющемся загрязнении ран,относительно давних ранах или более высоком риске их инфицирования после закрытия швами, таких, как небольшие укусы на руках или ногах, колотые или огнестрельные раны.
Раны с вовлечением глубоких структур (например, нервов, кровеносных сосудов, протоков, суставов, сухожилий, костей), а также обширные раны или раны, локализованные на лице или кистях, могут требовать применения специальных методов восстановления или консультации хирурга.
Осложнения при наложении простых прерывистых швов
Инфекция
Возникновение насечек и царапин на коже вследствие давления швов
Ишемия и некроз вследствие чрезмерно плотных швов
Оборудование для наложения простых прерывистых швов
Обработка раны и её закрытие не требуют стерильных условий (4, 5). Инструменты, соприкасающиеся с раной (например, пинцеты, иглы, шовный материал), должны быть стерильными. У иммунокомпетентных пациентов допустимо использование чистых одноразовых нестерильных перчаток и чистой нестерильной воды.
Процедура очистки, барьерная защита
Соответствующие средства индивидуальной защиты (например, маска для лица, защитные очки или щиток для лица, шапочка, халат, перчатки)
Стерильные простыни, полотенца (для обработки раны и наложения швов)
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод)
Стерильные марлевые квадраты (например, 10 × 10 см [4 × 4 дюйма])
Набор для наложения швов (например, иглодержатель, хирургический пинцет или хирургический крючок, ножницы)
Шовный материал (как правило, нерассасывающаяся монофиламентная нить); для подробного обсуждения различных типов и размеров шовного материала см. Рваные раны
Местный анестетик (например, 1% лидокаин или 1% лидокаин с адреналином 1:100 000)
Иногда шины или другие материалы (для последующей реабилитации) для ограничения движения или натяжения кожи, что может быть причиной натяжения швов
Материалы, используемые для перевязки раны
Дополнительные рекомендации при наложении простых прерывистых швов
Раневая ткань уязвима к дальнейшему повреждению во время любого аспекта очищения и закрытия раны. Никогда не захватывайте края раны гемостатом, потому что это может повредить ткань; вместо этого при подъеме и вывертывании краев раны используют тканевые щипцы или тканевой крючок.
Для наложения швов используйте только иглу (не зажим или щипцы), потому что иглодержатель удерживает иглу максимально надежно, не повреждая ее.
Чрезмерное натяжение на восстановленном разрыве увеличивает степень рубцевания раны.
Позиционирование при наложении простых прерывистых швов
Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.
Отрегулируйте высоту носилок так, чтобы вам было удобно сидеть или стоять у кровати пациента.
При длинных рваных ранах расположитесь так, чтобы рана была примерно параллельна передней поверхности вашего тела.
Рваные раны должны быть хорошо освещены, предпочтительно с помощью потолочной бестеневой лампы.
Пошаговое описание методики выполнения прерывистых швов
(Пошаговое описание подготовки раны, анестезии и наложения повязки см. в разделе Как очищать, промывать, обрабатывать и перевязывать раны.)
При необходимости очищают, обезболивают, промывают рану и удаляют из нее дебрис.
Покройте рану хирургической простыней с выделенным операционным полем. Положите дополнительные салфетки рядом в необходимом количестве, чтобы обеспечить достаточно большую стерильную рабочую зону.
Обращение с инструментами
Держите иглодержатель в доминирующей руке, расположив указательный палец вдоль боковой части инструмента. Такой маневр обеспечивает максимальный контроль. Некоторые эксперты рекомендуют не помещать пальцы в отверстия иглодержателя во время наложения швов; это может затруднить введение иглы перпендикулярно коже. Для лучшего контроля держите нижнюю часть иглодержателя в ладони и обхватите пальцами внешнюю часть пинцета. Тем не менее, вы можете поместить пальцы в отверстия иглодержателя при снятии иглы с проводника, а также при завязывании хирургических узлов с помощью данного инструмента (инструментальное завязывание узла).
Держите зажим для мягких тканей пальцами нерабочей руки, как карандаш. Не смыкайте кончики щипцов на коже плотно, поскольку это может привести к повреждению тканей. Используйте только зубчатые щипцы или тканевой крючок при работе с тканями, чтобы не раздавливать их.
Для лучшего контроля держите ножницы для шовного материала, упираясь вытянутым указательным пальцем к кончику ножниц.
Наложение швов
В целом, первый стежок шва накладывают на середину раны.
Подготовьте иглодержатель: зафиксируйте иглу под углом 90° в кончике иглодержателя. Держите иглу на границе проксимальной и средней трети.
Используйте кончик пинцета как крючок (или возьмите хирургический крючок), чтобы осторожно приподнимать ткань и, при необходимости, вывертать края раны наружу во время наложения швов. Правильное выворачивание краев раны во время этого шага важно для оптимального сближения кожи, что в конечном итоге помогает максимизировать прочность и минимизировать рубцевание зажившей раны.
Наложите швы, осторожно вращая запястье так, чтобы игла проходила через кожу следуя своей кривизне.
Игла должна входить и выходить из кожи под углом 90 градусов (см. рисунок Простой кожный шов). Глубина захвата тканей и длина стежка должны быть одинаковыми с обеих сторон раны. Глубина захвата тканей должна превышать длину стежка.
Проденьте иглу через оба края раны, если это можно сделать с небольшим сопротивлением. Если сопротивление является значительным — или если вы накладываете шовный материал через относительно большие промежутки (как это может произойти при первых нескольких стежках при зашивании прерывистым швом), — выведите иглу через центр раны после того, как она пройдет через первый край раны, а затем снова захватите ее иглодержателем. Затем введите иглу в противоположный край раны и проведите её через ткани на противоположную сторону.
Осторожно протяните шовную нить сквозь иглу и оставьте конец шовного материала (например, 2-3 см) свободно висящим.
Освободите иглу из иглодержателя и оставьте ее на стерильной салфетке.
Зафиксируйте шов, используя инструментальное завязывание узлов, как описано ниже.
Повторяя эти шаги, наложите все последующие швы в середину каждого открытого отрезка, пока в ране не останется промежутков. Обычно расстояние между швами равно расстоянию между местом вкола иглы и краем раны (см. рисунок Расстояние между швами).
Простой кожный шов
Шов начинается и заканчивается на равном расстоянии от краев раны. Токи А и В располагаются на одной глубине. Чем глубже рана, тем дальше от её края накладывают шов. Края кожи должны быть вывернуты, чтобы ширина стежка в глубине раны была больше, чем на поверхности. |
Расстояние между швами
Обычно расстояние между швами равно расстоянию между местом вкола иглы и краем раны. Швы должны начинаться и заканчиваться на одном расстоянии от края раны. |
Инструментальное завязывание узла
Держите кончик иглодержателя над и между местами входа и выхода нити шва. Используя недоминирующую руку, возьмитесь за длинный конец шовной нити (тот, который со стороны иглы). Помните о том, где находится игла, и следите за тем, чтобы игла не соприкасалась с вашей рукой.
Чтобы сделать первый оборот узла, оберните игольный конец нити (длинный конец) НАД концом иглодержателя дважды. Два оборота формируют основу хирургического узла, что предупреждает расхождение первого шва. Затем поверните проводник на 90 градусов и захватите им свободный (короткий) конец шовной нити. Потяните руки в противоположных направлениях, чтобы надежно закрепить первый стежок, но не сильно; плотные швы могут врезаться в кожу и вызвать ишемию, поскольку в течение последующих нескольких часов развивается отек раны.
При втором и последующем набрасывании узла оберните шовным материалом кончик иглы над иглодержателем только один раз. Возьмите свободные концы шовного материала держателем и потяните в противоположных направлениях, чтобы затянуть узел. Все последующие стежки могут быть плотно натянуты.
Обратите внимание, что шов всегда накладывается НАД иглодержателем, и что ваши руки с каждым стежком перемещаются через разрез в противоположных направлениях. Соблюдение этой методики гарантирует, что все узлы будут квадратными.
Размещают в общей сложности около 4 стежков. После последнего стежка срезают нить ножницами, оставляя хвосты длиной около 1 см.
Последующий уход за прерывающимися швами
Сделайте перевязку (см. Рваные раны и Как очищать, промывать, удалять и перевязывать раны).
Наложите шины на суставы, если движения в них приведут к натяжению раны (например, шинирование локтевого сустава при повреждении тыльной поверхности локтя).
Попросите пациента сохранять повязку сухой и на месте, а также вернуться через 2 дня для осмотра раны.
Попросите пациента прийти повторно, если появятся признаки инфекции (например, усиление боли, отек, эритема, лихорадка, проксимально распространяющиеся красные полосы [инфекционный лимфангиит]).
Проинструктируйте пациента о сроках, когда необходимо прийти для снятия швов, которые обычно зависят от места расположения раны: через 3–5 дней - для области лица, через 6–10 дней - для области головы и туловища, через 10–14 дней - для области рук и ног и через 14 дней - при ранах, расположенных в области суставов. Раннее снятие швов повышает риск расхождения краёв раны; однако для уменьшения рубцевания и формирования «штрихового» рисунка от швов на лице половину швов (то есть каждый второй шов) можно снять на 3-й день, а оставшиеся — на 5-й день. Альтернативой является снятие всех швов на 3-й день и поддержание закрытия раны наложением ленты.
Предостережения и распространенные ошибки при выполнении прерывистых швов
Во время предоперационной подготовки раны, старательно осмотрите рану, чтобы избежать частой ошибки, когда не замечают сопутствующие повреждения близлежащих тканей, инородные тела или пенетрацию в полости тела.
Избегайте чрезмерного затягивания швов и осторожно используйте прижигание, потому что и то и другое может вызвать ишемию ткани.
