Тендинопатия — это патологическое состояние сухожилия, сопровождающееся болевым синдромом и характеризующееся дегенеративными изменениями. Причиной могут быть повторяющиеся механические нагрузки и перенапряжение, но также может быть идиопатическим. Симптомы обычно включают боль при активных движениях или движениях с сопротивлением и болезненность при пальпации. Хроническое повреждение сухожилия или сухожильного влагалища может приводить к развитию рубцов, что ограничивает движения. Диагноз устанавливают при анализе клинических проявлений, иногда подтверждается с помощью инструментальных методов. Лечение включает в себя коррекцию физической активности и лечебную физкультуру. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и инъекции глюкокортикоидов иногда используются для кратковременного купирования боли.
Тендинопатия — это хроническое заболевание сухожилия, характеризующееся болью, нарушением функции и снижением физической выносливости, которое, как правило, возникает в результате повторяющихся механических нагрузок и неэффективных процессов заживления (1). Это состояние характеризуется скорее дегенеративными изменениями (дезорганизацией коллагена, неоваскуляризацией, изменением состава внеклеточного матрикса и усилением клеточного апоптоза), чем воспалением.
Тендинопатия наиболее часто поражает сухожилия в области плечевого сустава (вращательной манжеты), сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (биципитальное сухожилие), сухожилия медиального и латерального надмыщелков локтевого сустава, связку надколенника; ахиллово сухожилие (см. Тендинопатия ахиллова сухожилия), а также сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и его короткого разгибателя, имеющих общее фиброзное влагалище (результатом расстройства становится синдром де Кервена).
Общие справочные материалы
1. Millar NL, Silbernagel KG, Thorborg K, et al. Tendinopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):1. Published 2021 Jan 7. doi:10.1038/s41572-020-00234-1
Этиология тендинопатии
Этиология тендинопатии часто остаётся неизвестной. В большинстве случаев заболевание возникает в среднем и пожилом возрасте, когда уменьшается кровоснабжение сухожилий и повторная микротравма может способствовать возникновению изменений. Провоцирующими факторами также являются повторные микротравмы или однократная тяжелая травма (близкая к разрыву), растяжение или чрезмерные (непривычные) нагрузки. Фторхинолоновые антибиотики могут повышать риск как развития тендинопатии, так и разрыва сухожилий, при этом чаще всего страдает ахиллово сухожилие (1).
Риск тендинопатии может повышаться при некоторых системных заболеваниях: наиболее часто при ревматоидном артрите, системной склеродермии, подагре, реактивном артрите и диабете или, очень редко, при амилоидозе или значительном повышении содержания холестерина в крови. У молодых людей, особенно у женщин, диссеминированная гонококковая инфекция может также сопровождаться мигрирующим тендовагинитом при отсутствии локализованных симптомов со стороны мочеполовой системы. Нетуберкулезные микобактерии, такие как Mycobacterium marinum, имеют склонность вызывать локальную хроническую инфекцию периферических сухожилий, что приводит к развитию симптомов теносиновита (2).
Применение фторхинолоновых антибиотиков ассоциировано с тендинопатиями, включая разрыв сухожилий.
Справочные материалы по этиологии и факторам риска
1. Alves C, Mendes D, Marques FB. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2019;75(10):1431-1443. doi:10.1007/s00228-019-02713-1
2. Coda R, Waller S, Vopat B. Nontuberculosis Mycobacterium Infections in Orthopaedic Surgery: Review of the Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment Guidelines. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2025;9(5):e24.00274. Published 2025 Apr 29. doi:10.5435/JAAOSGlobal-D-24-00274
Симптомы и признаки тендинопатии
Движения пораженных сухожилий обычно болезненны при активном перемещении или при сопротивлении естественному движению. Например, у пациентов с тендинопатией заднего большеберцового сухожилия инверсия стопы в положении подошвенного сгибания с сопротивлением вызывает боль. Из-за накопления экссудата синовиальные влагалища иногда становятся припухшими; обычно это связано с наличием инфекции, РА или подагры. Припухлость может быть видимой или только пальпируемой. При пальпации по ходу пораженного сухожилия отмечается болезненность различной степени, иногда значительная; возможно развитие боли, мешающей движению.
При системной склеродермии трение сухожилий возникает при их перемещении внутри сухожильных влагалищ, что приводит к появлению ощутимой на ощупь или слышимой (через стетоскоп) крепитации, которая появляется обычно вследствие патологической инфильтрации соединительной ткани, окружающей сухожилие.
Диагностика тендинопатии
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Иногда инструментальное исследование
Обычно диагностика основана на изучении симптоматики и результатах физикального исследования, включая пальпацию и специальные тесты для выявления боли. Для подтверждения диагноза, исключения других заболеваний, а также для выявления разрывов и воспаления сухожилий может быть выполнена МРТ или УЗИ.
Тендинопатия ротаторной манжеты
Тендинопатия вращательной манжеты — самая распространенная причина боли в плече. Вращающая манжета плеча состоит из 4 сухожилий: надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц. Сперва, зачастую, вовлекаются сухожилия надостной мышцы, затем - подлопаточной. Боль возникает при активном отведении в диапазоне от 40 до 120° и при внутренней ротации (см. также Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава/ плечелопаточный периартрит). Пассивное отведение не так болезненно, но отведение с сопротивлением может увеличить боль. В случаях кальцифицирующей тендинопатии на рентгенограммах иногда видны отложения кальция в сухожилии непосредственно под акромионом. Ультрасонография или МРТ могут помочь в дальнейшей оценке (например, если диагноз неясен) и в принятии решения о лечении (например, наличие значительных разрывов, при которых может потребоваться хирургическое вмешательство).
На данной рентгенограмме видны рентгеноконтрастные (белые) участки мягких тканей (стрелка), расположенные в области сухожилия надостной мышцы.
RAJAAISYA/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Тендинопатия двуглавой мышцы (тендинит бицепса)
Боль в сухожилии двуглавой мышцы усиливается при сгибания в плечевом суставе или при способствовании супинации предплечья против сопротивления. Болезненность может отмечаться и над межбугорковой бороздой плечевой кости в момент, когда сухожилие перекатывается под пальцами исследователя.
Стенозирующий теносиновит сгибателей (щелкающий палец)
Стенозирующий теносиновит сгибателей (Синдром щелкающего пальца) является распространенным расстройством опорно-двигательного аппарата, которое часто упускают. Боль возникает в ладони в области большого пальца или в областях других пальцев и может распространяться в дистальном направлении. Пальпация сухожилия и влагалища болезненна; имеется припухлость, а иногда и узелок. Пораженный палец может находиться в согнутом положении, а пассивное разгибание вызывает боль. На более поздних стадиях палец может блокироваться при сгибании, а принудительное растяжение может вызвать внезапное освобождение с помощью щелчка (синдром щелкающего пальца). Острый воспалительный ладонный тендинит/фасциит редко ассоциируется с аденокарциномами в других частях тела (1).
Тендинопатия средней ягодичной мышцы
Пациенты с синдромом боли в области большого вертела бедренной кости (ранее называвшимся трохантеритом) почти всегда имеют тендинопатию средней ягодичной мышцы. У пациентов с болевым синдромом большого вертела отмечается болезненность при пальпации в области латерального отдела большого вертела. В анамнезе у таких больных часто длительное давление на сустав, травма, изменение походки (например, вследствие остеоартроза, инсульта или различия длины ног) или воспаление в этой области (например, при РА).
Справочные материалы по диагностике
1. Manger B, Schett G. Palmar fasciitis and polyarthritis syndrome-systematic literature review of 100 cases. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(1):105-111. doi:10.1016/j.semarthrit.2014.03.005
Лечение тендинопатии
Коррекция физической активности и упражнения
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Иногда инъекция глюкокортикоидов
Лечение тендинопатии основывается на корректировке режима физической активности, относительном покое и раннем начале выполнения упражнений с упором на эксцентрическую нагрузку (1). НПВП могут обеспечивать кратковременное облегчение боли, однако данных об их долгосрочной эффективности недостаточно (2). Основная цель применения НПВП заключается в том, чтобы облегчить пациенту выполнение лечебной физкультуры за счет уменьшения боли и увеличения объема движений, поскольку они не лечат саму дегенеративную патологию.
Инъекции глюкокортикоидов пролонгированного действия (например, бетаметазона 6 мг/мл, триамцинолона 40 мг/мл, метилпреднизолона от 20 до 40 мг/мл) в сухожильное влагалище могут быть эффективны для кратковременного купирования боли, однако они не обеспечивают долгосрочного облегчения боли, а по некоторым данным, могут повышать риск разрыва сухожилия (1). В зависимости от места введения объем препарата составляет от 0,3 до 1 мл. Введение через ту же иглу аналогичного или вдвое большего объема локального анестетика (например, 1–2% раствора лидокаина) подтверждает диагноз, если боль немедленно уменьшается. Надо тщательно избегать введения препарата непосредственно в ткань сухожилия, (где ощущается большее сопротивление инъекции), т.к. в последующем это может привести к ослаблению и разрыву сухожилия. Пациентам рекомендуется покой для смежного сустава, чтобы уменьшить риск возможного разрыва сухожилия. В некоторых случаях в течение 24 часов после инъекции выраженность клинической симптоматики может усиливаться.
Здравый смысл и предостережения
|
Иногда для облегчения боли и улучшения функционального состояния также применяются такие вспомогательные методы лечения, как низкоинтенсивная лазерная терапия и экстракорпоральная ударно-волновая терапия (1). Пациентов следует проинформировать о стоимости этих методов лечения. Редко при упорных случаях, особенно при тендинопатии вращательной манжеты, необходимо оперативное вмешательство с удалением депозитов кальция или восстановлением сухожилия и последующим назначением лечебной физкультуры с постепенно возрастающей интенсивностью. Иногда пациентам проводят хирургическое лечение для устранения рубцовых изменений, вызывающих ограничение функции, удаления части кости, вызывающей постоянное трение, или теносиновэктомию – для облегчения хронической боли.
Справочные материалы по лечению
1. Irby A, Gutierrez J, Chamberlin C, Thomas SJ, Rosen AB. Clinical management of tendinopathy: A systematic review of systematic reviews evaluating the effectiveness of tendinopathy treatments. Scand J Med Sci Sports. 2020;30(10):1810-1826. doi:10.1111/sms.13734
2. Malmgaard-Clausen NM, Jørgensen OH, Høffner R, et al. No Additive Clinical or Physiological Effects of Short-term Anti-inflammatory Treatment to Physical Rehabilitation in the Early Phase of Human Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2021;49(7):1711-1720. doi:10.1177/0363546521991903
Основные положения
Тендинопатия — это патологическое состояние сухожилия, сопровождающееся болевым синдромом, что в основном обусловлено дегенеративными изменениями, а не воспалением.
Боль, болезненность при пальпации и, в некоторых случаях, отек, как правило, максимально выражены по ходу сухожилия.
Диагноз в большинстве случаев ставится при осмотре, который включает специфические сухожильные приемы, иногда подтверждается данными МРТ или УЗИ.
Лечение включает коррекцию физической активности, упражнения, прием НПВП и иногда инъекции глюкокортикоидов.
