Сердечная недостаточность – это клинический синдром, при котором сердце не способно удовлетворять метаболические потребности организма вследствие структурных и/или функциональных нарушений сердца, что приводит к снижению сердечного выброса, повышению давления наполнения желудочков или их сочетанию (см. Сердечная недостаточность).
Основными препаратами для длительного ведения и улучшения выживаемости у пациентов с сердечной недостаточностью, особенно с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, являются:
Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (ИАРН) (или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [ИАПФ] или блокаторы рецепторов ангиотензина II [БРА])
Дополнительные классы лекарственных препаратов, применяемых у пациентов с сердечной недостаточностью, включают:
Все пациенты должны получить четкую и подробную информацию касательно своих препаратов, в том числе:
О важности своевременного обновления рецептов
О важности строгого следования лечению
О том, как распознать побочные эффекты
О том, когда следует обращаться к врачу
(Для получения дополнительной информации о выборе лекарственной терапии см. также Острая сердечная недостаточность – лечение, Хроническая сердечная недостаточность – лечение и Правожелудочковая сердечная недостаточность).
Группы препаратов для лечения сердечной недостаточности
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы действуют путем конкурентного ингибирования бета-адренергических рецепторов. Бисопролол и метопролол считаются кардиоселективными бета-блокаторами, действующими преимущественно на бета-1 адренергические рецепторы. Карведилол, неселективный бета-блокатор, также является сосудорасширяющим средством с эффектами альфа-блокатора и антиоксиданта. Бета-блокаторы оказывают отрицательный инотропный и хронотропный эффект, который снижает потребность миокарда в кислороде, умеренно снижает постнагрузку на левый желудочек и модулирует высвобождение катехоламинов в ответ на стресс.
У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) бета-адреноблокаторы, если нет противопоказаний (таких как бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени или предшествующая значительная непереносимость), являются основой лечения (1, 2). При острой декомпенсированной СНнФВ бета-блокаторы лучше всего начинать после стабилизации пациента и при отсутствии признаков легочного застоя. Для пациентов с СНнФВ и обострением острой сердечной недостаточности, уже принимающих бета-блокатор, дозу не следует уменьшать или отменять, если в этом нет необходимости. Специфические бета-блокаторы, такие как карведилол и метопролола сукцинат (то есть метопролол длительного действия), улучшают фракцию выброса левого желудочка, выживаемость и другие основные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с хронической СНнФВ, в том числе с выраженными симптомами. После начала лечения частота сердечных сокращений и потребление кислорода миокардом уменьшаются, а ударный объем и давление наполнения остаются неизменными. При более низкой частоте сердечных сокращений улучшается диастолическая функция. Наполнение желудочков нормализуется (увеличивается в раннюю диастолу). Улучшение функции миокарда можно увидеть у некоторых пациентов уже через 6-12 месяцев, однако иногда и через более длительное время; фракция выброса (ФВ) и сердечный выброс увеличиваются, а давление наполнения ЛЖ снижается. Толерантность к физической нагрузке возрастает.
У пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) бета-адреноблокаторы, как правило, не рекомендуются, однако они могут применяться для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом или для контроля артериальной гипертензии у пациентов с ишемической болезнью сердца либо перенесенным инфарктом миокарда (1, 2).
Стартовая доза должна быть низкой (одна четверть целевой суточной дозы), затем дозу постепенно увеличивают в течение 8 недель по переносимости. Острый отрицательный инотропный эффект бета-блокады может первоначально привести к ухудшению функции сердца и задержке жидкости. В таких случаях может потребоваться временное увеличение дозы диуретиков и замедление титрации дозы бета-блокаторов. Переносимость может улучшиться с течением времени, поэтому следует приложить соответствующие усилия для достижения целевых доз препаратов. Обычные целевые пероральные дозы: карведилол 25 мг два раза в день (50 мг два раза в день для пациентов ≥ 85 кг), бисопролол 10 мг один раз в день или метопролола сукцинат (пролонгированного действия) 200 мг один раз в день.
Препараты, ингибирующие ренин-ангиотензиновую систему
Ингибитор рецепторов ангиотензина/неприлизина (ARNIs)
Ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина (ARNIs) представляют собой комбинированный лекарственный препарат для лечения сердечной недостаточности. Они включают блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) и ингибитор неприлизина (например, сакубитрил). Компонент БРА блокирует ренин-ангиотензин-альдостероновую ось на уровне рецептора ангиотензина II. Неприлизин — это фермент, участвующий в расщеплении вазоактивных веществ, таких как мозговой (B-тип) натрийуретический пептид (BNP — B-type Natriuretic Peptide) и другие пептиды. За счет ингибирования расщепления BNP и других полезных вазоактивных пептидов эти препараты снижают артериальное давление, снижают постнагрузку и усиливают натрийурез. Поскольку ингибиторы неприлизина увеличивают уровни BNP, для диагностики и лечения СН вместо этого следует использовать уровни N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (которые не повышаются под действием препарата).
У пациентов с СНнФВ препарат ARNI сакубитрил/валсартан снижает общую смертность, и возможность его назначения следует рассматривать у всех пациентов с СНнФВ (1, 2). Он предпочтительнее ингибитора АПФ или БРА при переносимости, и данные подтверждают целесообразность раннего перевода пациентов с ингибитора АПФ или БРА на АРНИ, даже в условиях стационара. У пациентов с СНсФВ сакубитрил/валсартан может рассматриваться, особенно в определенных подгруппах (женщины и пациенты с фракцией выброса левого желудочка ниже 57%).
Начальная доза сакубитрила/валсартана составляет 49/51 мг перорально 2 раза в день для пациентов, ранее принимавших ингибитор АПФ или БРА, и 24/26 мг для пациентов, ранее принимавших низкую дозу ингибитора АПФ или БРА (например, ≤ 10 мг эналаприла в день) или для тех пациентов, которые не принимали ингибитор АПФ/БРА или имеют низкое/пограничное артериальное давление. Прием ингибиторов АПФ необходимо прекратить за 36 часов до начала приема сакубитрила/валсартана. Пациенты, ранее принимавшие БАР, могут просто перейти на сакубитрил/валсартан без периода вымывания.
Осложнения, связанные с использованием ИРАН, включают гипотензию, гиперкалиемию, почечную недостаточность и ангионевротический отек. Сакубитрил сочетают с валсартаном (БРА) в связи с повышенным риском ангионевротического отека при применении только сакубитрила или его комбинации с ингибитором АПФ. По этой причине комбинированная терапия ингибитором АПФ и АРНИ абсолютно противопоказана.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
Всем пациентам с СНнФВ следует назначать пероральные ингибиторы АПФ, если нет противопоказаний.
Ингибиторы АПФ уменьшают синтез ангиотензина II и распад брадикинина – медиаторов, влияющих на симпатическую нервную систему, функции эндотелия, сосудистый тонус и функционирование миокарда. Гемодинамические эффекты включают:
Расширение артерий и вен
Устойчивое снижение давления наполнения ЛЖ во время покоя и нагрузки
Снижение системного сосудистого сопротивления
Благоприятное влияние на ремоделирование желудочков
ИАПФ увеличивают выживаемость и снижают частоту госпитализаций из-за сердечной недостаточности (1, 2). У пациентов с СНснФВ их текущая роль заключается в применении в качестве терапии второй линии у больных, которые не переносят иРАН, либо в случаях, когда иРАН недоступны, слишком дорогостоящи или по иным причинам неприменимы. Для пациентов с СНсФВ ингибиторы АПФ обычно не назначаются, за исключением случаев, когда они уже используются по другим показаниям, таким как атеросклероз, артериальная гипертензия и диабетическая нефропатия.
Обычно начальная доза должна быть низкой (обычно от одной четвертой до половины целевой дозы в зависимости от артериального давления и функции почек); доза постепенно увеличивается на протяжении 8 недель, в зависимости от переносимости, а затем прием продолжают бессрочно. Обычные целевые дозы типичных препаратов включают эналаприл от 10 до 20 мг два раза в день, лизиноприл от 20 до 30 мг один раз в день и рамиприл 5 мг два раза в день; имеется много других.
До назначения ингибиторов АПФ необходимо исследование электролитного состава плазмы крови и функций почек, затем через 1 месяц после начала лечения и далее после каждого значительного увеличения дозы или изменения клинического состояния больного. Если в связи с острым заболеванием развиваются дегидратация или неудовлетворительная функция почек, может стать необходимым снизить дозу ингибитора АПФ или временно прекратить его применение. Противопоказания включают уровень креатинина плазмы > 2,8 мг/дл [> 250 мкмоль/л], двусторонний стеноз почечной артерии, стеноз почечной артерии в единственной почке или предыдущий ангионевротический отек, вызванный ИАПФ.
Если пациент плохо переносит гипотензивный эффект препарата (чаще отмечаемый у пациентов с гипонатриемией или уменьшением ОЦК), его можно минимизировать разделением во времени приема других препаратов, снижающих артериальное давление, или снижением дозы сопутствующих диуретиков, или использованием ингибитора АПФ пролонгированного действия (например, периндоприла), или путем приема дозы перед сном. Ингибиторы АПФ часто вызывают небольшую или умеренную обратимую почечную дисфункцию из-за расширения эфферентных артериол клубочков. Начальное повышение содержания креатинина на 20–30% не считается показанием к отмене лекарственного препарата, однако требует тщательного контроля, более медленного увеличения дозы, снижения дозы диуретиков или отказ от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Задержка калия (гиперкалиемия) может происходить из-за блокады альдостерона, особенно у больных, дополнительно получающих препараты калия. Кашель возникает у многих больных, вероятно, вследствие накопления брадикинина, однако необходимо помнить и о других возможных причинах кашля. Если кашель ограничивает применение, разумной альтернативой является БРА. Иногда появляются высыпания или дисгевзия (расстройство вкуса). Ангионевротический отек развивается редко, но может угрожать жизни; его считают противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ. В качестве альтернативы можно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина II, однако иногда сообщают о перекрестной реактивности. Обе группы препаратов противопоказаны при беременности.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина) воздействуют на рецептор ангиотензина II, а не на ангиотензинпревращающий фермент. Они реже вызывают кашель и ангиоотёк, чем ингибиторы АПФ, и могут использоваться в случаях, когда эти побочные эффекты ограничивают применение ингибиторов АПФ (Heidenreich).
У пациентов с СНнФВ ингибиторы АПФ и БРА, вероятно, имеют одинаковую эффективность. У пациентов с СНсФВ БРА (как и ингибиторы АПФ) обычно не назначают, если они уже не используются по другим показаниям, таким как гипертония, диабетическая болезнь почек или микроальбуминурия.
Обычные целевые дозы при приеме внутрь для валсартана – 160 мг 2 раза в день, кандесартана – 32 мг 1 раз в день, лозартана – 50–100 мг 1 раз в день. Стартовые дозы, корректировка дозы в сторону увеличения и контроль при приеме БРА-II и ингибиторов АПФ сходны. Подобно ингибиторам АПФ, БРА могут вызывать обратимую почечную дисфункцию, и на время острого дегидратирующего заболевания может быть необходимым снизить дозу или временно прекратить прием препарата.
Добавление БРА к схеме терапии ингибитором АПФ, бета-блокатором и антагонистом минералокортикоидных рецепторов вряд ли будет полезным, и его следует избегать с учетом риска гиперкалиемии. Если у пациента, который принимает ингибитор АПФ или БРА, все еще сохраняются симптомы, следует начать прием антагониста минералокортикоидных рецепторов и/или ингибитора рецепторов ангиотензина/неприлизина (ИРАН).
БРА противопоказаны при беременности.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона)
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов блокируют рецепторы альдостерона в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках почек. Они считаются калийсберегающими диуретиками из-за их относительно слабого диуретического эффекта и того факта, что, в отличие от большинства других диуретиков, они не вызывают потерю калия сыворотки. У пациентов с сердечной недостаточностью эти препараты обеспечивают блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, дополняющую механизм действия ингибиторов АПФ и БРА II.
Антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМКР, также называемые антагонистами альдостерона) рекомендуется пациентам с СНнФВ, особенно при наличии симптомов (класс II–IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) (1, 2). У пациентов с СНсФВ MRA, по-видимому, наиболее эффективны в качестве первичной терапии сердечной недостаточности у пациентов с более низкими значениями фракции выброса, а также обычно используются у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией или ишемической болезнью сердца.
Типичные препараты включают спиронолактон 25–50 мг перорально один раз в день и эплеренон (который, в отличие от спиронолактона, не вызывает гинекомастию у мужчин). Антагонисты минералокортикоидных рецепторов могут снизить смертность, в том числе случаи внезапной смерти у пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) < 30% и хронической СН или острой СН, осложненной острым инфарктом миокарда.
Следует прекратить прием пищевых добавок с калием. Уровни сывороточного калия и креатинина следует контролировать каждые 1–2 недели в течение первых 4–6 недель приема препарата и после изменения дозы. Дозу снижают, если концентрация калия составляет 5,0–5,5 мЭкв/л (5,5 ммоль/л); прием препарата прекращают при концентрации калия > 5,5 мЭкв/л (5,5 ммоль/л), если содержание креатинина более 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) или если появляются изменения данных ЭКГ, характерные для гиперкалиемии.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (ИНГК-2)
Ингибиторы НГЛТ-2 изначально использовались в лечении сахарного диабета для блокирования реабсорбции глюкозы, вызывая тем самым глюкозурию и снижение уровня глюкозы в плазме; они также могут оказывать влияние на миокард и сосудистую сеть. Ранее было показано, что данные препараты предотвращали развитие сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Впоследствии было показано, что ингибиторы НГЛТ-2 дапаглифлозин и эмпаглифлозин снижают сердечно-сосудистую смертность и частоту госпитализаций у симптомных пациентов с СНнФВ (класс II–IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации). Таким образом, терапия ингибиторами НГЛТ-2 рекомендуется всем пациентам с СНнФВ, имеющим симптомы. Терапия ингибиторами SGLT2 также представляется эффективной у пациентов с СНсФВ.
Дапаглифлозин и эмпаглифлозин может назначаться в дозе 10 мг перорально 1 раз в день. При лечении наблюдается умеренное (на 10–15%) не прогрессирующее снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), глюкозурия и небольшое снижение массы тела. Риски включают в себя развитие генитальной грибковой инфекции, а у пациентов с сахарным диабетом имеется очень маленький риск развития гипогликемии и диабетического кетоацидоза. Эти препараты, как правило, не показаны пациентам с диабетом I типа, артериальной гипотензией или сниженной расчётной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) (< 30 мл/мин/1.73 м2).
Дигоксин
Дигоксин ингибирует натрий-калиевый насос (Na+, К+-АТФазу), вызывая слабую положительную инотропию, уменьшает симпатическую активность, блокирует атриовентрикулярный узел (замедляя желудочковый ритм при мерцательной аритмии или удлиняя интервал PR при синусовом ритме), уменьшает вазоконстрикцию и улучшает почечный кровоток.
Дигоксин не имеет доказанной пользы для выживаемости, но при добавлении к стандартной медикаментозной терапии, соответствующей рекомендациям, может помочь контролировать симптомы и снизить вероятность госпитализации у пациентов с СНнФВ (1, 2). Дигоксин также может использоваться для контроля частоты у пациентов с фибрилляцией предсердий, а также как с СНнФВ, так и с СНсФВ.
Состояние полной дигитализации у пациентов с нормальной функцией почек при применении дигоксина в дозе 0,125-0,25 мг перорального раз в день в зависимости от возраста, пола и размера тела, достигается примерно через 1 неделю (5 периодов полураспада). Более быстрая дигитализация возможна, но, в отличие от лечения фибрилляции предсердий, обычно нет особых причин для быстрой дигитализации (т.е. нагрузочной дозы дигоксина) пациентов с сердечной недостаточностью. Таким образом, простое введение дигоксина в дозе 0,125 мг перорально один раз в день (у пациентов с нормальной функцией почек) или дигоксина в дозе 0,125 мг перорально каждый понедельник, среду и пятницу (у пациентов с нарушением функции почек) является достаточным для пациентов с сердечной недостаточностью.
Токсичность дигоксина вызывает опасения из-за узкого терапевтического окна, особенно у пациентов с почечной дисфункцией и, возможно, у женщин. Этим пациентам может быть необходима более низкая пероральная доза, также как и пожилым пациентам, пациентам с низкой мышечной массой тела и пациентам, которые также принимают амиодарон. Самые тяжелые токсические эффекты – угрожающие жизни аритмии (например, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада). Двунаправленная желудочковая тахикардия, непароксизмальная узловая тахикардия в сочетании с фибрилляцией предсердий и гиперкалиемия – серьезные признаки токсических эффектов наперстянки. Возможны также тошнота, рвота, анорексия, диарея, спутанность сознания, амблиопия и (редко) ксерофтальмия. Если присутствуют гипокалиемия или гипомагниемия (часто из-за применения диуретиков), то даже более низкие дозы и сывороточные уровни могут вызвать токсичность; следовательно, у пациентов, принимающих диуретики и дигоксин, следует контролировать уровень электролитов.
Диуретики
Хотя спиронолактон рекомендуется всем пациентам с СНсФВ и используется для многих пациентов с СНсФВ, дополнительные диуретики назначаются пациентам с сердечной недостаточностью (независимо от фракции выброса), имеющим текущую или предыдущую объемную перегрузку; доза корректируется до минимальной, которая стабилизирует вес и облегчает симптомы (1, 2). Хронические диуретики могут назначаться регулярно или использоваться пациентами по мере необходимости при появлении периферических отеков или изменении массы тела. Диуретики являются основной терапией при симптоматической СНсФВ. Их применяют с осторожностью при правожелудочковой недостаточности, особенно при легочном сердце, из-за чувствительности к небольшим изменениям преднагрузки.
Петлевые диуретики должны первоначально использоваться для контроля перегрузки объемом, но их дозу необходимо уменьшить, когда это возможно, в пользу антагонистов минералокортикоидных рецепторов.
Тиазидные диуретики обычно не используются отдельно, кроме случаев лечения гипертензии; однако тиазидный диуретик можно добавить к петлевому диуретику для дополнительного диуреза и для снижения дозы петлевого диуретика. Таким образом можно использовать гидрохлоротиазид, метолазон и хлорталидон.
Часто используемые петлевые диуретики включают фуросемид, буметанид и торасемид. Начальная доза этих препаратов зависит от того, получал ли пациент петлевые диуретики ранее. Обычные начальные дозы:
Фуросемид 20–40 мг перорально один или два раза в день
Буметанид 0,5–1,0 мг перорально один раз в день
Торасемид 10–20 мг перорально один раз в день
Если необходимо, петлевые диуретики можно титровать до уровня доз у фуросемида - 120 мг перорально 2 раза в сутки, у буметанида - 2 мг перорально 2 раза в сутки и торасемида по 40 мг перорального 2 раза в сутки на основании ответа почек на терапию и почечной функции. Буметанид и торасемид имеют лучшую биодоступность, чем фуросемид. Если пациентов переводят с одного петлевого диуретика на другой, его следует назначать в эквивалентных дозах. Фуросемид в дозе 40 мг эквивалентен 1 мг буметанида и оба препарата эквивалентны 20 мг торасемида.
В рефрактерных случаях для аддитивного эффекта можно применять петлевые диуретики в/в или метолазон от 2,5 до 10 мг перорально. Внутривенная инфузия фуросемида (5–10 мг/час) или других петлевых диуретиков может быть целесообразной у некоторых пациентов с тяжелым отеком легких. Болюсную дозу петлевого диуретика следует назначать перед началом в/в инфузии и перед каждым увеличением скорости инфузии.
Петлевые диуретики (особенно при использовании в комбинации с тиазидными диуретиками) способны вызвать гиповолемию с артериальной гипотензией, гипонатриемией, гипомагниемией и тяжелой гипокалиемией. Доза диуретика, назначаемая в острой ситуации, может постепенно уменьшаться; целью является наиболее низкая доза, которая поддерживает стабильный вес и контролирует симптоматику. Когда сердечная недостаточность улучшается, диуретик может быть отменен, если другие препараты улучшают сердечную функцию и устраняют симптомы сердечной недостаточности. Применение диуретиков в дозах, превышающих необходимые, снижает сердечный выброс, ухудшает функцию почек, вызывает гипокалиемию и увеличивает смертность. В начале лечения проводят ежедневный контроль электролитов сыворотки и функции почек (при назначении мочегонных средств внутривенно), впоследствии - по необходимости, в частности, после увеличения дозы.
Антагонисты рецепторов вазопрессина (антидиуретического гормона) нечасто используются, хотя они могут быть полезны в случаях тяжелой рефрактерной гипонатриемии у пациентов с сердечной недостаточностью.
Инотропы
В применении к больным с сердечной недостаточностью исследовали различные препараты, оказывающие положительный инотропный эффект, но все они, за исключением дигоксина, увеличивали риск летальности. Эти препараты можно сгруппировать по механизму действия следующим образом:
Адренергические (норэпинефрин, эпинефрин, добутамин, дофамин)
Неадренергические (эноксимон и милринон [ингибиторы фосфодиэстеразы 3-го типа], левосимендан [сенсибилизатор кальция])
Инотропная поддержка важна для лечения острой сердечной недостаточности с кардиогенным шоком. Выбор инотропного препарата зависит от доступности, местной практики и постнагрузки. Например, у пациента с резко сниженной фракцией выброса левого желудочка, периферической вазоконстрикцией и высоким или нормальным артериальным давлением начальная инотропная поддержка может сочетаться с внутривенным вазодилататором, таким как нитропруссид, с последующим переходом на милринон (который обладает слабым вазодилатирующим эффектом). С другой стороны, пациенту со сниженной фракцией выброса и гипотензией с периферической вазодилатацией может потребоваться инотропный препарат с вазопрессорным действием (норадреналин, высокие дозы адреналина) или комбинация инотропного препарата с чистым вазоконстрикторным средством. Синергизм может быть достигнут при использовании как адренергического, так и неадренергического инотропного препарата.
У пациентов с тяжелой (стадия D) СНнФВ, рефрактерной к стандартной терапии, длительные непрерывные инфузии инотропных препаратов могут использоваться как временная мера до проведения трансплантации либо в качестве паллиативной терапии (2).
Ингибиторы синусового узла
Ивабрадин — это блокатор If каналов (входящих f-каналов в синусовом узле), который действует на синусовый узел, замедляя частоту сердечных сокращений. Поскольку эти каналы присутствуют в основном в клетках-водителях ритма сердца, эти лекарственные средства неэффективны для лечения пациентов, не находящихся в синусовом ритме. Ивабрадин рекомендуется применять у пациентов с СНнФВ, имеющих симптоматическую сердечную недостаточность (II или III класс по Нью-Йоркской классификации), нормальный синусовый ритм и частоту сердечных сокращений > 70 ударов в минуту, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (при целевой дозе бета-блокатора или непереносимости дальнейшего увеличения дозы бета-блокатора) (1, 2).
Начальная доза ивабрадина составляет от 2,5 до 5 мг перорально 2 раза в день с постепенным индивидуальным подбором дозы в течение 2х недель до достижения частоты сердечных сокращений 50–60 ударов/минуту; максимальная доза составляет 7,5 мг 2 раза в день.
Стимулятор растворимой гуанилатциклазы
Верицигуат является пероральным стимулятором растворимой гуанилатциклазы, который усиливает путь циклического гуанозинмонофосфата (ГМФ) и повышает чувствительность растворимой гуанилатциклазы к эндогенному оксиду азота, что приводит к легочной вазодилатации. Верицигуат может рассматриваться в качестве терапевтической опции для улучшения исходов у пациентов с СНнФВ при нарастании симптомов сердечной недостаточности несмотря на максимально проводимую терапию, основанную на клинических рекомендациях, с потенциальным снижением смертности или частоты госпитализаций.
Сосудорасширяющие средства
Гидралазин и нитраты (например, изосорбида динитрат) являются прямыми вазодилататорами, которые могут улучшать гемодинамику, уменьшать клапанную регургитацию и повышать толерантность к физической нагрузке, не вызывая значительного нарушения функции почек.
Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата может рассматриваться у пациентов с СНнФВ, которые не переносят ингибиторы АПФ или БРА (как правило, вследствие выраженной почечной дисфункции) (1, 2). Кроме того, у пациентов африканского происхождения при добавлении такой комбинации к стандартной терапии может снижаться смертность и количество госпитализаций, а также улучшаться качество жизни.
При использовании вместо терапии ингибиторами АПФ или БРА, гидралазин назначают с начальной дозы 25 мг перорально 4 раза в день и увеличивают ее каждые 3–5 дней до достижения общей целевой дозы 300 мг/день; однако, многие больные не переносят дозу > 200 мг/день из-за артериальной гипотензии. Изосорбида динитрат начинают принимать в дозе 20 мг перорально 3 раза в день (с 12-часовым интервалом без применения нитрата) и увеличивают ее до 40–50 мг 3 раза в день. При добавлении к терапии ингибиторами АПФ или БРА, терапия гидралазином в сочетании с нитратами начинается с 37,5 мг, а изосорбида динитрата — с 20 мг перорально 3 раза в день, с максимальной дозой 75 мг и 40 мг 3 раза в день соответственно. Эти дозировки также доступны в форме фиксированных комбинаций.
Нитраты и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 применялись для облегчения симптомов у пациентов с СНсФВ, однако ни один из этих препаратов не рекомендуется для рутинного применения у данной группы пациентов (2).
Справочные материалы по классам лекарственных препаратов
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e895–e1032, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063
