ИВЛ с помощью мешка Амбу является стандартным методом быстрого обеспечения спасательной ИВЛ у пациентов с апноэ или тяжелой дыхательной недостаточностью.
(См. также Востановление и контроль проходимости воздушных путей, Как выполнять приём запрокидывания головы с подъёмом подбородка и приём с выдвижением нижней челюсти, Как ввести ротоглоточный воздуховод, а также Как ввести носоглоточный воздуховод).
Вентиляция с помощью мешка Амбу с клапаном и маской применяется для поддержания адекватной оксигенации и/или вентиляции у пациента, который не может дышать самостоятельно. При ИВЛ с помощью мешка Амбу, самонадувающийся мешок (мешок дыхательный реанимационный) прикрепляется к нереверсивному клапану, а затем к лицевой маске, которая соответствует формой мягким тканям лица. Противоположный конец мешка прикреплен к источнику кислорода (100% кислород) и, как правило, к дыхательному мешку. Рукой маску плотно прижимают к лицу, а сжимая мешок, обеспечивают ИВЛ пациента через нос и рот. За отсутствия противопоказаний, вспомогательные средства для восстановления проходимости дыхательных путей, такие как носоглоточные и/или ротоглоточные воздуховоды, используются во время ИВЛ с помощью мешка Амбу, с целью обеспечения проходимости дыхательных путей. Клапаны положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) следует использовать для оптимизации оксигенации при отсутствии противопоказаний к его применению.
Установление проходимости дыхательных путей необходимо для ИВЛ мешком Амбу и требует:
Поддержание ротоглотки свободной от физических препятствий (например, язык, мягкое небо, выделения, рвота, инородные тела)
Правильной позы пациента и манипуляции для устранения обструкции верхних дыхательных путей из-за западения корня языка и мягких тканей.
Использование вспомогательных средств для дыхательных путей, таких как носоглоточный или ротоглоточный воздуховод, для облегчения эффективного газообмена (см. также Обеспечение и контроль проходимости дыхательных путей)
Успешная ИВЛ мешком требует технической компетентности и зависит от:
Подготовка соответствующего оборудования (мешок для реанимации с односторонним клапаном, маска для лица, источник кислорода, клапан ПДКВ и вспомогательные средства для поддержания проходимости дыхательных путей).
Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей
Обеспечение и поддержание адекватного прилегания маски
Использование надлежащей техники ручной вентиляции
Продолжающаяся переоценка адекватности вентиляции и оксигенации
Целью является быстрое обеспечение успешной вентиляции и оксигенации.
Показания к проведению ИВЛ с помощью мешка Амбу
Экстренная ИВЛ при апноэ, дыхательной недостаточности или угрозе остановки дыхания
Предварительная или промежуточная ИВЛ и/или оксигенация во время постановки и эксплуатации постоянных дыхательных трубок (например, при эндотрахеальной интубации)
Противопоказания к проведению ИВЛ с помощью мешка Амбу
Абсолютные противопоказания:
Медицинских противопоказаний к проведению искусственной вентиляции легких у пациента нет; однако искусственную вентиляцию легких не следует начинать при наличии правовых противопоказаний, таких как запрет на реанимацию или другие специальные предварительные распоряжения, отклоняющие проведение искусственной вентиляции легких.
Относительные противопоказания:
Нет
Осложнения ИВЛ с помощью мешка Амбу
При длительном использовании ИВЛ мешком или неправильном выполнении воздух может попасть в желудок. При скоплении воздуха в желудке и развитии желудочного вздутия следует установить назогастральный зонд для эвакуации накопившегося воздуха.
Оборудование для ИВЛ с помощью мешка Амбу
Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т.е., универсальные меры предосторожности)
Ротоглоточные дыхательные пути, носоглоточные дыхательные пути, увлажняющая мазь
Мешок Амбу с клапаном и маской для лица (реанимационный мешок с односторонним клапаном и лицевой маской)
Дополнительные размеры лицевых масок
PEEP-клапан
Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)
Назогастральный зонд
Аппарат для аспирации и катетер Янкауэра для удаления слюны или любой жидкости из ротоглотки
Щипцы Магилла (при необходимости удаления легкодоступных инородных тел из ротоглотки)
Пульсоксиметр
Капнометр
Дополнительные факторы при вентиляции с помощью мешка Амбу
По возможности следует использовать вентиляцию мешком Амбу с участием двух человек. ИВЛ с помощью мешка Амбу может выполняться как одним, так и двумя людьми, но процедура становится легче и эффективнее при выполнении её двумя людьми, так как необходимо обеспечить плотное прилегание маски, а для этого обычно требуется две руки.
При проведении вентиляции мешком Амбу применяют устройство для поддержания проходимости дыхательных путей, если оно не противопоказано. Ротоглоточный воздуховод используют, если у пациента отсутствует рвотный рефлекс; если же рвотный рефлекс сохранён, применяют носоглоточный воздуховод (назальную трубку). Двусторонние носоглоточные воздуховоды и ротоглоточный воздуховод могут использоваться совместно для оптимизации вентиляции.
Характеристики, которые предсказывают затрудненную ИВЛ мешком (и таким образом могут помочь в устранении неполадок при затрудненной вентиляции) описываются мнемоникой (на английском языке) MOANS:
M– герметичность маски (англ. - Mask seal): растительность на лице или травма лица, приводящая к нарушению анатомии, может препятствовать созданию адекватной герметичности.
О – Ожирение/обструкция (англ. – Obesity/Obstruction): ожирение может быть признаком увеличения объема мягких тканей в дыхательных путях и, таким образом, может вызвать дальнейшую окклюзию у не отвечающего на стимулы пациента. Обструкция другими мягкими тканями или инородным телом также может препятствовать адекватной вентиляции.
А – Возраст (англ. – Age): очень маленький и очень пожилой возраст также может быть индикатором возможных трудностей с проведением вентиляции с помощью мешка Амбу из-за анатомических особенностей или изменений.
N – Отсутствие зубов (англ. – No teeth). Проведение ИВЛ мешком-маской у пациента без зубов обычно неэффективно; может быть показано использование надгортанного воздуховода.
S – Храпение (англ. – Snoring): храпящее дыхание может указывать на то, что мягкая ткань, обычно язык, закрывает дыхательные пути и что необходимо изменение положения (например, наклон головы с подъемом подбородка, маневр выдвижения нижней челюсти).
Клапан положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) может использоваться при ИВЛ мешком для улучшения оксигенации. ПДКВ может увеличить рекрутирование альвеол и, таким образом, оксигенацию, если оксигенация недостаточна даже при 100% кислороде из-за ателектаза. Тем не менее ППД следует использовать с осторожностью у пациентов с гипотензией и низкой преднагрузкой, так как это уменьшает венозный возврат.
Соответствующая анатомия для искусственной вентиляции легких с помощью мешка Амбу
Выравнивание наружного слухового прохода с яремной вырезкой грудины может помочь открыть верхние дыхательные пути для максимального воздухообмена и достичь наилучшего положения для осмотра дыхательных путей, в случае необходимости эндотрахеальной интубации.
Степень подъема головы, которая наилучшим образом выравнивает ухо и ярёмную вырезку, варьируется (например, отсутствие подъема у детей с большим затылком, значительный подъем у пациентов с ожирением).
Положение пациента при проведении ИВЛ с помощью мешка Амбу
Положение для интубации (позиция "принюхивания": голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) – только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника:
Положите пациента на спину на носилки.
Выровняйте верхние дыхательные пути для оптимального прохождения воздуха, поместив пациента в правильное положение для интубации (положение "принюхивания"). При правильном положении "принюхивания" внешний слуховой проход находится в одной линии с яремной вырезкой грудины. Для достижения позиции "принюхивания" может потребоваться поместить под голову, шею или плечи свернутые полотенца или другие вещи, шея должна быть приведена к телу, а голова запрокинута. Пациентам с ожирением может потребоваться множество сложенных полотенец или специальное приспособление, чтобы приподнять плечи и шею на достаточную высоту. Детям обычно подкладывают мягкий валик под плечи, чтобы придать правильное положение увеличенному затылку.
Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей: положение нюхающего (sniffing position)
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: Ухо и яремная ямка выровнены, пациент расположен лицом к потолку (в позиции человека, нюхающего утренний воздух), что позволяет открыть дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника в результате травмы необходимо в первую очередь оценить и лечить другие угрожающие жизни повреждения, а затем:
Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или на носилки с небольшим наклоном.
Встаньте в изголовье носилок.
Зафиксируйте шейный отдел позвоночника, удерживая голову руками по обе стороны.
Если на шее надет жёсткий шейный воротник, переднюю часть его можно снять, чтобы получить доступ к нижней челюсти и выполнить манёвр смещения челюсти.
Избегайте движений шеи и используйте только прием выдвижения нижней челюсти или подъем подбородка без запрокидывания головы, если необходимо вручную облегчить открытие верхних дыхательных путей.
Пошаговое описание проведения ИВЛ с помощью мешка Амбу
Введите орофарингеальный воздуховод (если у пациента отсутствует рвотный рефлекс) или 1-2 назофарингеальных воздуховода (если у пациента есть рвотный рефлекс) перед вентиляцией мешком-маской (BVM).
Выберите маску подходящего размера, которая закрывает рот и нос, но не закрывает глаза.
При возможности необходимо делать искусственную вентиляцию лёгких мешком Амбу вдвоём. (ПРИМЕЧАНИЕ: в сопроводительном видео вначале описывается техника проведения одним человеком).
Методика с участием двух человек:
При методике с участием двух человек более опытный реаниматор держит маску, так как поддержание надлежащего прилегания маски является наиболее трудной задачей. Второй реаниматор сдавливает мешок Амбу.
Встаньте в изголовье носилок, а второй оператор должен встать с любой стороны носилок.
Двумя руками держите маску между большими и указательными пальцами, расположенными по обеих сторонах от соединительного стержня.
Убедившись в том что руки и маска не находятся на глазах пациента, сначала наденьте носовую часть маски на нос достаточно высоко, чтобы закрыть переносицу и избежать утечки воздуха. Затем опустите маску на подбородок, так чтобы она плотно прилегала к 2м скуловым буграм. Накройте переносицу, 2 скуловых бугра и нижнюю губу пациента маской, для того чтобы добиться надлежащей герметичности. Растягивание внутренней части маски перед наложением её на нос и рот, может помочь создать большую герметичность.
Традиционно руки размещают в «CE»-манере, при которой третий, четвертый и пятый пальцы (E) располагаются под нижней челюстью и вытягивают её вверх, тогда как большие и указательные пальцы формируют «C» и прижимаются к маске.
Альтернативный способ, который может предпочитать клиницист с меньшим опытом двусторонней техники (1, 2), заключается в удерживании маски на лице с помощью тенаров (мышц у основания большого пальца). Поместите тенары (основание больших пальцев на ладони) вдоль каждого бокового края маски. Затем опустите маску на лицо и поместите остальные 4 пальца под нижнюю челюсть. Прижмите маску к лицу тенарами, одновременно вытягивая нижнюю челюсть пальцами вверх. Одновременно можно наклонить голову. Эту технику легче выполнить, она позволяет использовать более сильные мышцы рук для надлежащей герметичности, минимизирует усталость, и позволяет поднимать нижнюю челюсть 4, а не 3, пальцами (обеспечивая подъём подбородка и выдвижение нижней челюсти).
Чтобы помочь поддержать положение для обеспечения проходимости дыхательных путей и сохранить их открытыми, выполните маневр запрокидывания головы и поднятия подбородка, потянув маску и лицо пациента вверх средним, безымянным пальцами и мизинцем, одновременно удерживая маску на лице пациента, для дальнейшего раскрытия дыхательных путей. Если Ваши руки достаточно велики, поместите мизинцы за ветви нижней челюсти, чтобы выполнить приём с выдвижением нижней челюсти. Данный прём помогает направить воздух в трахею, а не в пищевод, и предотвращает растяжение желудка.
Убедитесь, что надавливаете исключительно на костные части нижней челюсти, так как давление на мягкие ткани шеи или под подбородком может вызывать обструкцию дыхательных путей.
Как только будет достигнута достаточная герметичность, попросите второго реаниматора прикрепить мешок к маске и начать ИВЛ.
Методика надевания маски с участием одного человека:
Одной рукой держите маску, обхватив большие и указательные пальцы вокруг соединительного стержня маски. Большинство реаниматоров удерживают маску своей недоминирующей рукой, но можно использовать любую, до тех пор пока сохраняется достаточная герметичность.
Убедившись, что глаза пациента не накрыты рукой или маской, сначала наденьте носовую часть маски на нос, а затем опустите основную часть на рот пациента. Для достижения надлежащей герметичности маска должна закрывать переносицу, 2 скуловых бугра и альвеолярные отростки нижней челюсти.
Третий, четвертый и пятый пальцы следует затем вытянуть под нижней челюстью пациента, подтягивая ее вверх к маске. Этот приём похож на технику запрокидывания головы с подъемом подбородка и тоже открывает дыхательные пути.
Продолжая тянуть нижнюю челюсть вверх, прижмите маску вниз к лицу, для достижения должной герметичности. Если ваша рука достаточно велика, поместите свой мизинец за ветвь нижней челюсти, для проведения приёма с выдвижением нижней челюсти, что способствует открытию дыхательных путей.
Убедитесь, что надавливаете исключительно на костные части нижней челюсти, так как давление на мягкие ткани шеи или под подбородком может вызывать обструкцию дыхательных путей.
Как только будет достигнута надлежащая герметизация, начните искусственную вентиляцию при помощи другой руки.
Мешок для искусственного дыхания и оксигенации:
При каждом вдохе постепенно и плавно сжимайте мешок, чтобы обеспечить дыхательный объем от 6 до 8 мл/кг (или около 500 мл для взрослого человека среднего телосложения) за 1 секунду, а затем отпустите мешок, чтобы он повторно наполнился. Если вы используете мешок объемом 1000 мл, сожмите его только наполовину, для обеспечения надлежащего дыхательного объема.
Наблюдайте за правильным подъемом грудной клетки во время вентиляции; используйте дыхательный объем, достаточный для подъема грудной клетки. Дайте грудной клетке полностью опуститься перед подачей следующего дыхательного объёма.
При достаточной герметичности маски при сжатии мешка утечка воздуха между маской и лицом пациента должна быть минимальной.
Наблюдайте за пациентом, проверяя дыхательные шумы и используя капнометрию и пульсоксиметрию (пульсоксиметрия может быть неточной во время остановки сердца из-за плохой периферической перфузии). Адекватная вентиляция может быть подтверждена наличием волновой формы углекислого газа в конце выдоха.
Если оксигенация недостаточна, несмотря на правильную технику и использование 100% кислорода, подключите клапан положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) для рекрутирования большего количества альвеол и улучшения газообмена. Изначально установите клапан ПДКВ на 5 и увеличивайте по мере необходимости для улучшения сатурации кислородом. Однако избегайте ПДКВ у пациентов с гипотензией.
При остановке сердца у пациентов не превышайте 8-10 вдохов в минуту (то есть один полный вдох каждые 6-7,5 секунд).
У пациентов, не находящихся в состоянии остановки сердца, частоту дыханий регулируют так, чтобы уровни конечного углекислого газа в выдыхаемом воздухе по капнометрии поддерживались в пределах 35–45 мм рт. ст.
При возникновении растяжения желудка установите назогастральный зонд для декомпрессии желудка.
Если ИВЛ или оксигенация все еще недостаточны, подготовьтесь к другим вмешательствам на дыхательных путях, например к установке надглоточного воздуховода или выполнению эндотрахеальной интубации.
Послеоперационный уход при ИВЛ с помощью мешка Амбу
Продолжайте ИВЛ с помощью мешка Амбу до постановки постоянной дыхательной трубки (например, эндотрахеальной), либо возобновления самостоятельного дыхания (например, после введения налоксона при передозировке опиоидами).
Если пациент с установленным ротоглоточным воздуховодом, приходит в сознание или появляется рвотный рефлекс, при ИВЛ с помощью мешка Амбу, удалите воздуховод и продолжите соответствующую терапию. Носоглоточный воздуховод может лучше переноситься пациентами с рвотным рефлексом.
При необходимости эндотрахеальной интубации проводите вентиляцию с максимальным FiO2 через маску без обратного дыхания в течение 3-5 минут при наличии у пациента спонтанного дыхания перед интубацией, если это возможно (3); если вентиляция невозможна из-за необходимости немедленного проведения интубации, проведите преоксигенацию пациента, обеспечив 5-8 вдохов жизненной ёмкости с использованием клапана PEEP.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении искусственной вентиляции легких с помощью мешка Амбу
Не кладите руки или маску на глаза пациента. Это может повредить глаза или вызвать реакцию со стороны блуждающего нерва.
Советы и рекомендации по проведению ИВЛ с помощью мешка Амбу
При ИВЛ не должна применяться ни чрезмерная сила, ни скорость нагнетания воздуха; это увеличивает растяжение желудка, ухудшая вентиляцию.
Для декомпрессии желудка при любой возможности необходимо вводить назогастральный зонд.
References
1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30
2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014
3. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, Sager L: Implementation of a Clinical Bundle to Reduce Out-of-Hospital Peri-intubation Hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.01.044
