Как проводить оротрахеальную интубацию при помощи видеоларингоскопии

Оротрахеальная интубация с или без помощи видеоларингоскопии показана пациентам с:

• Гипоксия или гиповентиляция, требующая вспомогательной вентиляции для поддержания оксигенации и газообмена

• Апноэ или угрожающая остановка дыхания (первичное неотложное лечение)

• Элективная анестезия (отдельные случаи)

• Необходимость в длительной ИВЛ

• Ситуации, когда искусственная вентиляция легких мешком Амбу затруднена или невозможна (например, у пациентов с тяжелой деформацией лица, густой бородой или другими факторами, препятствующими герметичному прилеганию лицевой маски) или наличие обструкции верхних дыхательных путей мягкими тканями.

• Необходимость предотвращения аспирации (например, у пациентов с оглушением или в коме) или при повторяющейся аспирации дыхательных путей

При возможности используется видеопомощь, и она особенно эффективна, когда анатомические факторы затрудняют прямую ларингоскопию и/или когда травмы препятствуют движениям головы и шеи, необходимым для правильного позиционирования.

Абсолютные противопоказания

• Медицинские противопоказания к проведению искусственной вентиляции легких отсутствуют, однако могут действовать юридические противопоказания (приказ "не реанимировать" или специальное предварительное распоряжение)

• Ограничения при открытии рта, блокирующего введение эндотрахельной трубки (в таком случае будет показана назотрахеальная интубация или интубация дыхательных путей хирургическим способом)

• Полная обструкция верхних дыхательных путей (в этом случае показано хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей)

Относительные противопоказания

• Пациент в сознании или имеет рвотный рефлекс (пациенты должны быть без сознания или получить один или более препаратов для помощи в проведении интубации до постановки ЭТ трубки)

Если оротрахеальная интубация не противопоказана, дополнительных противопоказаний к использованию видеопомощи нет.

Осложнения включают:

• Травма зубов или мягких тканей ротоглотки при введении трубки

• Рвоту и аспирацию во время введения трубки

• Неправильное размещение зонда (например, при зондировании пищевода)

• Гипоксию во время попытки интубации

• Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т.е., универсальные меры предосторожности)

• Шприц для надувания манжеты

• Стерильный водорастворимый увлажнитель или гель с анестетиком

• Эндотрахеальная трубка, подобранная пациенту по размеру, и жесткий вводимый стилет

• Видеоларингоскоп

• Аспирационный аппарат, катетер Янкауэра и щипцы Магилла для очищения глотки по мере необходимости

• Мешок Амбу

• Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)

• Пульсоксиметр и соответствующие датчики

• Капнометр (устройство, контролирующее парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха)

• Препараты для проведения интубации (как правило, средства для вводного наркоза и парализующие средства для быстрой последовательной интубации)

• Вентиляционная лицевая маска, ротоглоточные/носоглоточные дыхательные пути, соответствующие размеру пациента

• Назогастральный зонд

• В случае, если ларингоскопия не помогает, необходимо установить надгортанный воздуховод или выполнить крикотиротомию

Если видеоларингоскоп недоступен, используйте стандартный прямой ларингоскоп с изогнутым или прямым клинком.

• В оптимальном варианте каждая попытка интубации трахеи должна длиться не дольше 30 секунд, ей предшествует преоксигенация.

• Если сатурация кислорода падает ниже 90%, может потребоваться временная вентиляция (см. искусственная вентиляция легких мешком Амбу).

• Расположение наружного слухового прохода на одном уровне с яремной впадиной должно установить ось дыхательных путей таким образом, чтобы обеспечить оптимальный обзор последних.

• Степень подъема головы, которая лучше всего выравнивает ухо и грудину, варьирует (например, минимально у детей, потому что затылок относительно большой; большая степень у пациентов с ожирением).

• "Принюхивающееся" положение является оптимальным для введения эндотрахеальной трубки, однако если шею невозможно повернуть таким образом, адекватную визуализацию часто способна обеспечить камера ларингоскопа.

Положение для интубации (позиция человека, нюхающего утренний воздух: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) используется только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника

• Положите пациента на спину на носилки.

• Поместите сложенные полотенца или другие материалы под голову, шею и плечи, сгибая шею и поднимая голову до тех пор, пока наружный слуховой проход не будет лежать в той же горизонтальной плоскости, что и яремная впадина. Затем наклоните голову так, чтобы лицо выровнялось на параллельной горизонтальной плоскости; эта вторая плоскость будет выше первой. Пациентам, страдающим ожирением, может потребоваться несколько свернутых полотенец или специальный подголовник, чтобы приподнять плечи и шею на достаточную высоту (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей).

Положение головы и шеи для открытия дыхательныхпутей

A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: Обеспечение позиции («принюхивающегося» человека) для интубации, ухо и яремная ямка находятся на одной линии, плоскость лица находится параллельно плоскости потолка, что открывает дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Если предполагается возможное повреждение шейного отдела позвоночника:

• Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или на носилки с небольшим наклоном.

• Поддерживайте стабилизацию на одной линии во избежание перемещения шеи, а также используйте только маневр выдвижения челюсти или подъем подбородка без запрокидывания головы, чтобы вручную облегчить открытие верхних дыхательных путей.

Как проводить оротрахеальную и...

Видео

Перед попыткой проведения интубации трахеи всегда показаны приемы по созданию проходимости и подаче кислорода в дыхательные пути. Как только решение интубировать принято, сделайте следующее:

• Подготовьте необходимое оборудование, включая вспомогательные средства, такие как аспираторы. Если не удается провести ларингоскопию, будьте готовы использовать альтернативные методы (например, ларингеальные маски, мешок Амбу, хирургическую установку воздуховода [крикотиротомию]),

• Правильно уложите пациента (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей и ручные приемы).

• Установление внутривенного доступа.

• Проведите вентиляцию легких и предварительную оксигенацию пациента 100% кислородом (оксигенация с помощью кислородной маски является адекватной, если пациент имеет спонтанное дыхание; если у пациента нет адекватной спонтанной вентиляции легких, используйте ИВЛ лёгких с помощью мешка Амбу с дополняющей ее назальной канюлей для пассивной оксигенации [или высокопоточной назальной канюлей, если она доступна]

• Включите видеоларингоскоп и убедитесь, что свет и камера работают.

• Надуйте баллонную манжету эндотрахеальной трубки соответствующего размера, чтобы убедиться, что она герметична.

• По возможности, расположите голову и шею пациента, как при стандартной оротрахеальной интубации.

• Проведите быструю последовательную индукцию и интубацию (т.е., с использованием препаратов для интубации). Если предполагается, что дыхательные пути сужены, и рвотный рефлекс у пациента не поврежден, прежде чем вводить паралитики, используйте такие индукционные агенты, как кетамин или этомидат, чтобы сначала визуализировать голосовые связки.

• При необходимости очистите ротоглотку от обструктирующих выделений, рвотных масс или инородных предметов.

• Продолжение оксигенации. За 3–5 минут до интубации для самостоятельно дышащих пациентов используйте кислородную маску со 100% фракцией вдыхаемого кислорода (FiO2). Пациентам, у которых отсутствует спонтанное дыхание, при использовании мешка Амбу необходимо дать около 8 вдохов с максимальной концентрацией кислорода.

• Вставьте клинок видеоларингоскопа в рот пациента, следуя вдоль изгиба языка. Как только кончик лезвия видеоларингоскопа будет находится за языком пациента, наблюдая в монитор видеоларингоскопа, управляйте лезвием так, чтобы отверстие голосовой щели оказалось в середине верхней половины видеоэкрана.

• Оптимизируйте обзор с помощью бимануальной ларингоскопии. Это достигается путем манипулирования гортанью правой рукой оператора, в то время как левой рукой он управляет видеоларингоскопом. Надавливание на щитовидный хрящ назад, вверх и вправо обычно оптимизирует обзор. Оператор может зафиксировать руку ассистента так, чтобы сохранялся обзор, вставляя при этом эндотрахеальную трубку.

• Переведя взгляд от экрана обратно к пациенту, введите эндотрахеальную трубку в ротовую полость с правой стороны и проведите ее позади языка, тщательно избегая повреждения зубов баллоном. В этот момент смотрите на монитор, чтобы направить кончик трубки через голосовые связки. Поскольку некоторые стилеты, используемые с определенными видеоларингоскопами, являются жесткими, этот маневр может потребовать, чтобы помощник вытащил стилет на 1–2 см, в то время как трубка осторожно продвигается. Затем продвиньте трубку еще на 3–4 см.

• Надуйте манжету и полностью удалите стилет.

• Проведите вентиляцию легких пациента (8–10 вдохов/минуту, каждый вдох объемом около 6–8 мл/кг или 500 мл и продолжительностью около 1 секунды).

• Если не удается интубировать, используйте вспомогательные средства, такие как гибкий буж. Если дополнительное использование не приводит к успешному восстановлению дыхательных путей, следует быстро найти альтернативные методы восстановления дыхательных путей, что может потребовать использования искусственной вентиляции легких мешком Амбу, в качестве переходной вентиляции, либо использования надъязычных воздуховодов (например, ларингеальная маска, ларингеальная трубка King, двухпросветная интубационная пищеводно-трахеальная трубка [Комбитьюб]) или крикотиреотомии.

• Проведите рентгенографию грудной клетки, чтобы убедиться в правильном расположении эндотрахеальной трубки.

• Крайне важно использовать соответствующий жесткий стилет, разработанный для кривизны конкретного видеоларингоскопа, так чтобы он соответствовал кривизне клинка. Использование традиционных гибких стилетов (проводников) может привести к неудачной попытке интубации, особенно дыхательных путей, расположенных спереди.

• При извлечении стилета следует надежно удерживать эндотрахеальную трубку во время того, как помощник вытаскивает стилет, поворачивая ручку стилета в сторону грудной клетки, не вытягивая прямо вверх, чтобы способствовать облегчению удаления стилета и минимизировать риск смещения эндотрахеальной трубки.

• Все манжеты, взрослые или педиатрические, должны быть надуты только до такой степени, которая необходима для предотвращения движения; перераздувание ведёт к некрозу.

• При затруднении проходимости дыхательных путей помочь улучшить обзор может использование таких традиционных методов интубации, как смещение языка влево и небольшое поднятие вверх и наружу.

• Если есть возможность привлечь ассистента, попросите его ввести палец в рот пациента и оттянуть щеку в сторону; это может обеспечить лучший обзор и увеличить интубационное пространство.

• При взгляде на видеоэкран после установки эндотрахеальной трубки в рот сфокусируйтесь на голосовых связках. Видимость голосовых связок может быть потеряна только на короткий момент, пока трубка проходит через них.

• Видеоларингоскоп также можно использовать для облегчения установки орогастрального зонда после интубации, особенно у пациентов со сложной анатомией.