Хронические кожно-слизистые кандидозы являются персистирующими или рецидивирующими инфекциями, обусловленными врожденными дефектами Т-клеток. Аутоиммунные и эндокринные нарушения могут развиваться в своей рецессивной форме. Диагноз основывается на повторяющихся, необъяснимых кандидозных инфекциях. Лечение включает противогрибковые препараты и лечение любых эндокринных и аутоиммунных заболеваний.
(См. также Обзор иммунодефицитных нарушений (Overview of Immunodeficiency Disorders), а также Подходы к лечению пациентов с нарушением иммунодефицита (Approach to the Patient With an Immunodeficiency Disorder)).
Хронический кожно-слизистый кандидоз является первичным иммунодефицитом, обусловленным дефектами Т-клеток. У некоторых пациентов также наблюдается дефицит гуморального иммунитета (иногда называемый дефицит антител), характеризующийся аномальным ответом антител на полисахаридные антигены, несмотря на нормальный уровень иммуноглобулина.
Наследственность бывает:
Аутосомно-доминантная: мутация в гене переносчика сигнала и активатора транскрипции 1 (STAT1)
Аутосомно-рецессивной: Связана с мутацией в гене аутоиммунного регулятора (AIRE)
У пациентов с рецессивной формой заболевания (аутоиммунная полиэндокринопатия-кандидоз-эктодермальная дистрофия) обычно развиваются аутоиммунные проявления; в их число входят эндокринные нарушения (например, гипопаратиреоз, недостаточность коры надпочечников, гипогонадизм, заболевания щитовидной железы, диабет), мелкоочаговая алопеция, пернициозная анемия и гепатит. Мутации могут также возникать в генах, которые кодируют различные белки, участвующие в ответе врожденного иммунитета к грибам - в частности, следующие:
PTPN22 (протеин тирозин-фосфатаза, нерецепторного типа 22 [also called LYP, или лимфоидная тирозин-фосфатаза], который участвует в передаче сигналов Т-клеточного рецептора)
Дектин-1 (врожденный образ-распознающий рецептор, важен для борьбы с грибковыми инфекциями)
CARD9 (протеин 9, содержащий домен рекрутирования каспазы, который является переходной молекулой, важной для продуцирования интерлейкина (ИЛ)-17 и для защиты от грибковых инвазий)
У пациентов (доминантных и рецессивных) наблюдается кожная анергия к Candida, отсутствие пролиферативного ответа на антиген Candida (при наличии нормального пролиферативного ответа на митогены) и адекватного ответа антител на Candida и другие антигены. Кожно-слизистый кандидоз рецидивирует или персистируют, обычно начинаясь в младенческом возрасте, а иногда в раннем детстве. Не влияют на продолжительность жизни.
Симптомы и признаки хронического слизисто-кожного кандидоза
Распространены случаи молочницы, равно как и кандидозные инфекции кожи, кожи черепа, ногтей, желудочно-кишечного тракта и вагинальные. Тяжесть инфекций варьируется. Ногти утолщены, потресканы, теряют цвет, появляются отеки и покраснения окружающей околоногтевой ткани, напоминающие утолщение пальцев. Повреждения кожи покрываются коркой, нагнаиваются, выглядят покрасневшими и гиперкератозными. Повреждения кожи черепа приводят к развитию рубцовой алопеции.
У младенцев часто присутствует рефрактерный кандидоз и/или кандидозная пеленочная сыпь.
Кандидозные инфекции ногтей могут поражать всю толщину ногтевой пластины (онихомикоз), края ногтя (паронихия) или и то, и другое.
Image courtesy of CDC/Sherry Brinkman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Внутри полости рта видны кремово-белые бляшки, которые могут кровоточить при взятии соскоба. Это выявленное нарушение характерно для молочницы, которая вызвана грибковой инфекцией Candida.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Диффузные беловатые бляшки –проявления эзофагита, вызванного микробами рода Candida.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Кандидозные инфекции ногтей могут поражать всю толщину ногтевой пластины (онихомикоз), края ногтя (паронихия) или и то, и другое.
Image courtesy of CDC/Sherry Brinkman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Внутри полости рта видны кремово-белые бляшки, которые могут кровоточить при взятии соскоба. Это выявленное нарушение характерно для молочницы, которая вызвана грибковой инфекцией Candida.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Диффузные беловатые бляшки –проявления эзофагита, вызванного микробами рода Candida.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Диагностика хронического кожно-слизистого кандидоза
Клиническая оценка
Кандидозные повреждения подтверждаются использованием стандартных тестов (например, исследованием влажных препаратов кожных соскобов в гидроокиси калия).
Диагноз хронический кандидоз кожи и слизистых основан на наличии рецидивирующих кандидозных поражений кожи или слизистых оболочек при отсутствии других обоснованных причин кандидозной инфекции (таких, как диабет, применение антибиотиков).
Пациенты проходят скрининг на эндокринные нарушения, основанный на клинической настороженности.
Генетическое тестирование проводится, если клинические подозрения высоки, а другие распространенные причины клинических симптомов пациента исключены. При обнаружении мутации AIRE, скрининг может быть предложен для родственных доноров и детей пациента.
Лечение хронического кожно-слизистого кандидоза
Назначаются противогрибковые препараты
Лечение эндокринных и аутоиммунных проявлений
Обычно контроль кожно-слизистого кандидоза может осуществляться местным применением противогрибковых препаратов; если у пациента присутствует слабый ответ на местные противогрибковые препараты, может быть необходима долговременная терапия системными противогрибковыми препаратами (такими, как амфотерицин В, флуконазол, кетоконазол). Если у пациентов наблюдается дефицит антител, следует рассматривать внутривенное введение иммуноглобулина.
Аутоиммунные (в том числе, эндокринные) проявления лечатся применением агрессивной терапии.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток редко бывает успешной и в тяжелых случаях может рассматриваться в качестве лечения последней линии.
Основные положения
Наследование хронического кожно-слизистого кандидоза является аутосомно-рецессивным или доминантным.
У пациентов с рецессивной формой могут наблюдаться аутоиммунные (в том числе, эндокринные) проявления.
Постановка диагноза данного нарушения осуществляется подтверждением кожно-слизистого кандидоза и исключением других причин.
При терапии кандидоза применяют противогрибковые препараты (при необходимости, системные препараты), и лечение аутоиммунных проявлений.
