Клостридиальные инфекции мягкой ткани включают целлюлит, миозит и клостридиальный мионекроз. Эти нарушения обычно являются следствием травмы. Симптомы могут включать отек, боль, эмфизему с крепитацией, неприятный запах эксудата, изменение цвета кожи, может прогрессировать до шока, почечной недостаточности и в ряде случаев приводить к смерти. Диагноз ставится на основании осмотра, запаха, окраски по Граму и подтверждается при посеве на культуры. Лечение проводится с помощью пенициллина в сочетании с клиндамицином и хирургической санации. Иногда полезен кислород под повышенным давлением.
(См. также Обзор анаэробных (Overview of Anaerobic Bacteriaбактерий) и Обзор клостридиальных инфекций (Overview of Clostridial Infections))
Клостридиальные инфекции мягких тканей могут возникнуть как после травмы, так и спонтанно. Они, как правило, приводят к накоплению газов в мягких тканях.
Clostridium perfringens – наиболее распространенная разновидность при этом заболевании.
Клостридиальная инфекция мягких тканей обычно развивается в течение часов или дней при серьезных размозженных ранах конечностей либо проникающих травмах, что создает анаэробные условия и приводит к девитализации тканей. Присутствие инородного материала (даже стерильного) заметно увеличивает риск клостридиальной инфекции. Заражение может также произойти в операционных ранах, особенно у пациентов с основным окклюзионным заболеванием сосудов.
Изредка возникают спонтанные случаи заболевания, вызванные, как правило, бактериемией C. septicum, микроорганизмы поступают из скрытой перфорации толстой кишки у пациентов с раком толстой кишки, дивертикулитом или ишемией кишечника. Поскольку C. septicum является аэротолерантным, инфекция может широко распространяться на неповрежденную кожу и мягкие ткани. Сопутствующая нейтропения, независимо от причины, предрасполагает к бактериемии C. septicum, что приводит к плохому прогнозу; прогноз хуже, если имеется внутрисосудистый гемолиз.
В подходящих условиях (низкий потенциал сокращения окисления, низкий pH фактор), как это происходит в лишенной жизнеспособности ткани, инфекция прогрессирует быстро, от начальной раны до шока, комы и смерти в течение всего 1 дня.
Симптоматика клостридиальных инфекций мягких тканей
Клостридиальный целлюлит, локализованная инфекция в поверхностной ране, обычно наступает спустя ≥ 3 дня после травмы. Инфекция может распространяться поверхностно вдоль фасциальных плоскостей, часто с явной крепитацией и обильными пузырьками газа, но токсичность гораздо менее серьезна, чем при обширном мионекрозе, и боль минимальна. Буллы часто явные, с неприятным запахом, серозным, коричневым эксудатом. Обесцвечивание и сильный отек конечности редки. Клостридиальные инфекции кожи, протекающие на фоне нарушения кровообращения конечностей редко прогрессируют до тяжелого токсического мионекроза или выходят за линии демаркации.
Клостридиальный миозит (гноеродная инфекция мышц без некроза) наиболее часто встречается среди применяющих инъекционные наркотики. Напоминает стафилококковый пиомиозит и имеет недостаточно системных признаков по сравнению с клостридиальным мионекрозом. Отек, боль и часто газ в тканях присутствуют. Инфекция распространяется быстро и может прогрессировать до мионекроза.
При клостридиальном мионекрозе (газовой гангрене) распространена изначальная тяжелая боль, иногда даже перед появлением других показателей. Место раны может быть бледным первоначально, но затем становится красным или бронзовым, часто с волдырями или буллами, а в итоге приобретает черновато-зеленый цвет. Область с плотным отеком и болезненна при пальпации. Крепитация менее очевидна на ранней стадии по сравнению с клостридиальной флегмоной, но в конечном счете ощутима приблизительно у 80% пациентов. От ран и их отделяемого обычно имеет место неприятный запах.
При прогрессировании болезни у пациентов наблюдается интоксикация, тахикардия, бледность и гипотония. Характерны шок и почечная недостаточность. Бактериемия, иногда с выраженным гемолизом, встречается примерно у 15% пациентов с травматической газовой гангреной.
Всякий раз, когда происходит массивный гемолиз, ожидается смертность 70–100% из-за острой почечной недостаточности и сепсиса.
Диагностика клостридиальных инфекций мягких тканей
Клиническая оценка
Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды
Ранняя диагностика и терапия важны; клостридиальный целлюлит хорошо лечится, а мионекроз заканчивается летально в ≥ 40% при лечении и 100% без лечения.
Предполагается, что клостридиальные инфекции мягких тканей диагностируются на основе клинического обследования, прежде всего, на основе осмотра раны и окружающей ее области (включая запах).
Хотя локальный целлюлит, миозит и распространенный мионекроз могут клинически отличаться, их дифференцирование часто требует хирургического обследования. При мионекрозе мышечная ткань визуально некротическая; пораженная мышца матово-розовая, затем темно-красная, и, наконец, серо-зеленая или пятнисто-фиолетового цвета и не сокращается при стимуляции. Рентген может выявить место продуцирования газа, а КT и MРТ определяют степень выделения газа и некроза.
Отделяемое раны должно быть взято на посев на предмет анаэробных и аэробных организмов. Поскольку количество клостридий удваивается каждые 7 минут, анаэробные культуры Clostridia могут давать положительный результат уже через 6 часов. Однако и другие анаэробные и аэробные бактерии, включая членов семейства Enterobacteriaceae и Bacteroides, Streptococcus и Staphylococcus, изолированно или в сочетании, могут стать причиной тяжелой клостридиально-подобной флегмоны, обширного фасциита или мионекроза (см. Некротизирующие инфекции мягких тканей). Кроме того, множественные раны, особенно открытые, поражаются и патогенными и непатогенными клостридиями, которые не вызывают инфекцию.
Наличие клостридий является существенным, когда
Окраска по Граму показывает их в больших количествах.
Небольшое количество полиморфноядерных нейтрофилов (ПМН) выявляется в выпотах.
Свободные глобулы жира становятся видимыми при окрашивании суданом.
Однако, если полиморфноядерные нейтрофилы в изобилии, а мазок показывает много цепочек кокков, следует подозревать анаэробную стрептококковую или стафилококковую инфекцию. Обилие грамотрицательных палочек может свидетельствовать о заражении одним из видов Enterobacterales или Bacteroides (см. Смешанные анаэробные инфекции).
Выявление клостридиальных токсинов в ране или крови информативно только в редких случаях раневого ботулизма.
Лечение клостридиальных инфекций мягких тканей
Дренирование и санация раневой полости
Пенициллин плюс клиндамицин
Когда присутствуют клинические симптомы клостридиальной инфекции (например, газ, мионекроз), обязательно быстрое, агрессивное вмешательство. Полное дренирование и санация важны так же, как и антибиотики; и то, и другое должно быть назначено незамедлительно.
При тяжелой флегмоне и мионекрозе немедленно назначают бензилпенициллина по 3–4 миллиона единиц внутривенно каждые 4-6 часов и клиндамицин внутривенно по 600-900 мг каждые 6-8 часов (который ингибирует выработку токсина). Назначение одного только клиндамицина неэффективно. Если грамотрицательные микроорганизмы выявлены или подозреваются, то к клиндамицину должен быть добавлен антибиотик широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам или карбапенем). Если у пациентов с аллергией на пенициллин имеется опасная для жизни клостридиальная инфекция, можно использовать клиндамицин с метронидазолом; при наличии других микроорганизмов к ванкомицину для лечения Staphylococcus aureus следует добавить небета-лактамный антибиотик широкого спектра действия, такой как фторхинолон или азтреонам.
Гипербарическая оксигенотерапия может быть полезной при обширном мионекрозе, особенно в конечностях, в качестве дополнения к антибиотикам и хирургическому лечению. Гипербарическая оксигенотерапия, при условии ее проведения на ранних сроках, может спасти ткань и уменьшить смертность и заболеваемость, но она не должна препятствовать хирургической обработке раны.
Основные положения
Быстро прогрессирующая инфекция развивается в течение нескольких часов или дней после травмы, особенно если это компрессионная или проникающая травма, лишающая ткань жизнеспособности, создающая анаэробную среду.
Клостридиальная флегмона часто сопровождается минимальной болью, однако миозит и мионекроз, как правило, болезненны; крепитация из-за скопления газа в тканях типична для всех форм заболеваний.
Следует быстро дренировать и тщательно очистить рану.
Необходимо назначить пенициллин с клиндамицином.
При обширном мионекрозе следует рассмотреть применение гипербарической оксигенации (терапию кислородом), но не следует позволять процедуре отсрочить хирургическое лечение.
