Некоторые причины боли в грудной клетке

Причина*	Проявления	Диагностический алгоритм†
Сердечно-сосудистая система
Ишемия миокарда (острый инфаркт миокарда/нестабильная стенокардия/стенокардия)	Острая давящая боль, иррадиирующая в челюсть или в руку Боль при физической нагрузке, проходящая в покое (стенокардия напряжения) S4 ритм галопа Иногда – систолический шум митральной регургитации Часто выявляются признаки, требующие особого внимания‡	Последовательный ЭКГ и кардиомаркеры В некоторых случаях эхокардиография Нагрузочная визуализация или КТ-ангиография показана пациентам с отрицательными или неизменными результатами ЭКГ и без повышения сердечных маркеров при серийном обследовании. Часто показана катетеризация и коронароангиография при положительных результатах тестов
Расслоение аорты в грудном отделе	Внезапная «раздирающая» боль с иррадиацией в спину Иногда – обморок, инсульт или признаки ишемии нижних конечностей Возможно наличие асимметрии пульса или артериального давления на конечностях Возраст >55 лет Артериальная гипертензия Признаки, требующие особого внимания‡	Рентгенография органов грудной клетки, которая может выявить расширение средостения Чреспищеводная эхокардиография, или КТ, или магнитно-резонансная ангиография для подтверждения
Миокардит	Лихорадка, одышка, утомляемость, боль в груди (при наличии миоперикардита), недавно перенесенная вирусная или другая инфекция Иногда – признаки сердечной недостаточности, перикардита или, и того, и другого	ЭКГ Сывороточные кардиомаркеры СОЭ (ESR) С-реактивный белок Как правило, эхокардиография или МРТ сердца
Перикардит	Постоянная или периодическая острая боль, часто усиливающаяся при дыхании, глотании пищи, в положении лежа на спине и уменьшающаяся в сидячем положении или при наклоне вперед Шум трения перикарда Набухание яремных вен (при констриктивном перикардите либо обширном или быстро накапливающемся перикардиальном выпоте)	ЭКГ Контроль сердечных маркеров в сыворотке крови (иногда отмечается минимальное повышение уровня тропонина и сердечной фракции креатинкиназы при наличии сопутствующего миокардита) Трансторакальная эхокардиография
Желудочно-кишечный
Разрыв пищевода	Внезапная сильная боль после рвоты или проведения инструментальных вмешательств (например, эзофагогастроскопии или чреспищеводной эхокардиографии) Подкожная крепитация во время аускультации Множественные признаки, требующие особого внимания‡	Рентгенография грудной клетки Эзофагография с водорастворимым контрастом для подтверждения диагноза
Панкреатит	Боль в эпигастрии или нижней части грудной клетки, обычно усиливающаяся в положении лежа и уменьшающаяся при наклоне вперед Рвота Напряжение мышц верхнего отдела живота Шок Часто – анамнестические указания на злоупотребление алкоголем или заболевания желчевыводящих путей	Липаза сыворотки крови КТ органов брюшной полости
Заболевания желчевыводящих путей	Рецидивирующий дискомфорт в верхнем правом квадранте живота или в эпигастрии после приема пищи (но не после физической нагрузки)	Ультразвуковое исследование желчного пузыря Иногда холесцинтиграфия (гепатобилиарное сканирование с производными иминодиуксусной кислоты [HIDA-сканирование])
Нарушения моторики пищевода	Длительная боль с внезапным началом, которая иногда может сопровождать акт глотания Обычно также глотание затруднено	Рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси Манометрия пищевода
Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ)	Рецидивирующая жгучая боль от эпигастрия до шеи, усиливающаяся при наклонах вперед, в положении лежа и уменьшающаяся при приеме антацидов	Клиническая оценка Иногда эндоскопия Иногда – исследование моторики
Язвенная болезнь	Рецидивирующая боль с неопределенной локализацией в эпигастрии, особенно в случае пациента, который курит или употребляет алкоголь в избыточном количестве, боль уменьшается на фоне приема пищи, антацидов или, и того, и другого. Нет признаков, требующих повышенного внимания‡	Иногда эндоскопия Клиническая оценка Иногда – исследование для выявления Helicobacter pylori
Легочные нарушения
Тромбоэмболия легочной артерии	Часто – боль плеврального характера, одышка, тахикардия Иногда – незначительная лихорадка, кровохарканье, шок Наибольшая вероятность – при наличии факторов риска	Различается в зависимости от клинической ситуации (Критерии Уэллса) Иногда D-димер Иногда КТ-ангиография легких
Напряженный пневмоторакс	Выраженная одышка, гипотензия, напряжение шейных вен, одностороннее ослабление дыхательных шумов и усиление перкуторного тона Иногда – признаки наличия воздуха под кожей	Как правило, устанавливается на основании данных клинической картины Выявляется при рентгенографии органов грудной клетки Иногда незамедлительное УЗИ у постели больного
Пневмония	Лихорадка, озноб, кашель и иногда гнойная мокрота Часто – одышка, тахикардия, признаки уплотнения легочной ткани	Рентгенография грудной клетки
Пневмоторакс	Иногда – одностороннее ослабление дыхательных шумов, воздух в подкожной клетчатке	Рентгенография грудной клетки Иногда ультрасонография или КТ грудной клетки
Плеврит	Может возникать после пневмонии, эмболии легочной артерии или вирусной респираторной инфекции Боль при дыхании, кашле В некоторых случаях – шум трения плевры, хотя другие исследования – без особенностей	Обычно клиническая оценка Иногда – рентгенография органов грудной клетки
Другое
Опухоли грудной клетки	Симптомы варьируют, но иногда плевритная боль Иногда – хронический кашель, курение в анамнезе, признаки хронического заболевания (потеря веса, лихорадка), шейная лимфаденопатия	Рентгенография грудной клетки КТ органов грудной клетки, если на результатах рентгенографии имеются признаки онкологического процесса Сканирование костей при длительной локальной боли в ребрах
Фибромиалгия	Практически постоянная боль во многих областях тела, включая грудную клетку Типичными симптомами являются усталость и плохой сон Множественные триггерные точки	Клиническая оценка
Инфекция Herpes zoster	Острая опоясывающая боль в средней части грудной клетки с одной стороны Классическая дерматомная односторонняя везикулярная сыпь Боль может предшествовать появлению сыпи за несколько дней	Клиническая оценка
Патология опорно-двигательного аппарата как причина боли грудной стенки (например, вследствие травмы, перенапряжения или реберного хондрита)	Диагноз часто предполагается на основании данных анамнеза Боль обычно длительная (несколько дней или дольше), усиливающаяся при активных или пассивных движениях Диффузное или локальное напряжение мышц	Клиническая оценка
Идиопатический болевой синдром	Различные признаки Нет признаков, требующих повышенного внимания‡	Диагноз исключения
* Клиническая значимость причин боли различается следующим образом: ¹ Жизненно опасные. ²Потенциально опасные для жизни. ³ Вызывающие дискомфорт, но обычно неопасные.
† Большинству пациентов с болью в грудной клетке необходимо выполнить пульс-оксиметрию, ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки (основные методы). При наличии подозрения на ишемию миокарда необходимо также провести анализ на сывороточные кардиомаркеры (тропонин, креатинкиназу-МВ).
‡ Особое внимание следует обратить при нарушении жизненно-важных функций (появление тахикардии, брадикардии, тахипноэ, гипотензии), признаков гипоперфузии органов (например, нарушения сознания, серого оттенка кожи, потливости), одышки, асимметрии дыхательных шумов или пульса, появление новых шумов в сердце или парадоксального пульса > 10 мм. рт. ст.
СОЭ = скорость оседания эритроцитов; S4 = 4-й тон сердца.

Причина*

Проявления

Диагностический алгоритм†

Сердечно-сосудистая система

Ишемия миокарда (острый инфаркт миокарда/нестабильная стенокардия/стенокардия)

Острая давящая боль, иррадиирующая в челюсть или в руку

Боль при физической нагрузке, проходящая в покое (стенокардия напряжения)

S4 ритм галопа

Иногда – систолический шум митральной регургитации

Часто выявляются признаки, требующие особого внимания‡

Последовательный ЭКГ и кардиомаркеры

В некоторых случаях эхокардиография

Нагрузочная визуализация или КТ-ангиография показана пациентам с отрицательными или неизменными результатами ЭКГ и без повышения сердечных маркеров при серийном обследовании.

Часто показана катетеризация и коронароангиография при положительных результатах тестов

Расслоение аорты в грудном отделе

Внезапная «раздирающая» боль с иррадиацией в спину

Иногда – обморок, инсульт или признаки ишемии нижних конечностей

Возможно наличие асимметрии пульса или артериального давления на конечностях

Возраст >55 лет

Артериальная гипертензия

Признаки, требующие особого внимания‡

Рентгенография органов грудной клетки, которая может выявить расширение средостения

Чреспищеводная эхокардиография, или КТ, или магнитно-резонансная ангиография для подтверждения

Миокардит

Лихорадка, одышка, утомляемость, боль в груди (при наличии миоперикардита), недавно перенесенная вирусная или другая инфекция

Иногда – признаки сердечной недостаточности, перикардита или, и того, и другого

ЭКГ

Сывороточные кардиомаркеры

СОЭ (ESR)

С-реактивный белок

Как правило, эхокардиография или МРТ сердца

Перикардит

Постоянная или периодическая острая боль, часто усиливающаяся при дыхании, глотании пищи, в положении лежа на спине и уменьшающаяся в сидячем положении или при наклоне вперед

Шум трения перикарда

Набухание яремных вен (при констриктивном перикардите либо обширном или быстро накапливающемся перикардиальном выпоте)

ЭКГ

Контроль сердечных маркеров в сыворотке крови (иногда отмечается минимальное повышение уровня тропонина и сердечной фракции креатинкиназы при наличии сопутствующего миокардита)

Трансторакальная эхокардиография

Желудочно-кишечный

Разрыв пищевода

Внезапная сильная боль после рвоты или проведения инструментальных вмешательств (например, эзофагогастроскопии или чреспищеводной эхокардиографии)

Подкожная крепитация во время аускультации

Множественные признаки, требующие особого внимания‡

Рентгенография грудной клетки

Эзофагография с водорастворимым контрастом для подтверждения диагноза

Панкреатит

Боль в эпигастрии или нижней части грудной клетки, обычно усиливающаяся в положении лежа и уменьшающаяся при наклоне вперед

Рвота

Напряжение мышц верхнего отдела живота

Шок

Часто – анамнестические указания на злоупотребление алкоголем или заболевания желчевыводящих путей

Липаза сыворотки крови

КТ органов брюшной полости

Заболевания желчевыводящих путей

Рецидивирующий дискомфорт в верхнем правом квадранте живота или в эпигастрии после приема пищи (но не после физической нагрузки)

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

Иногда холесцинтиграфия (гепатобилиарное сканирование с производными иминодиуксусной кислоты [HIDA-сканирование])

Нарушения моторики пищевода

Длительная боль с внезапным началом, которая иногда может сопровождать акт глотания

Обычно также глотание затруднено

Рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси

Манометрия пищевода

Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ)

Рецидивирующая жгучая боль от эпигастрия до шеи, усиливающаяся при наклонах вперед, в положении лежа и уменьшающаяся при приеме антацидов

Клиническая оценка

Иногда эндоскопия

Иногда – исследование моторики

Язвенная болезнь

Рецидивирующая боль с неопределенной локализацией в эпигастрии, особенно в случае пациента, который курит или употребляет алкоголь в избыточном количестве, боль уменьшается на фоне приема пищи, антацидов или, и того, и другого.

Нет признаков, требующих повышенного внимания‡

Иногда эндоскопия

Клиническая оценка

Иногда – исследование для выявления Helicobacter pylori

Легочные нарушения

Тромбоэмболия легочной артерии

Часто – боль плеврального характера, одышка, тахикардия

Иногда – незначительная лихорадка, кровохарканье, шок

Наибольшая вероятность – при наличии факторов риска

Различается в зависимости от клинической ситуации (Критерии Уэллса)

Иногда D-димер

Иногда КТ-ангиография легких

Напряженный пневмоторакс

Выраженная одышка, гипотензия, напряжение шейных вен, одностороннее ослабление дыхательных шумов и усиление перкуторного тона

Иногда – признаки наличия воздуха под кожей

Как правило, устанавливается на основании данных клинической картины

Выявляется при рентгенографии органов грудной клетки

Иногда незамедлительное УЗИ у постели больного

Пневмония

Лихорадка, озноб, кашель и иногда гнойная мокрота

Часто – одышка, тахикардия, признаки уплотнения легочной ткани

Рентгенография грудной клетки

Пневмоторакс

Иногда – одностороннее ослабление дыхательных шумов, воздух в подкожной клетчатке

Рентгенография грудной клетки

Иногда ультрасонография или КТ грудной клетки

Плеврит

Может возникать после пневмонии, эмболии легочной артерии или вирусной респираторной инфекции

Боль при дыхании, кашле

В некоторых случаях – шум трения плевры, хотя другие исследования – без особенностей

Обычно клиническая оценка

Иногда – рентгенография органов грудной клетки

Другое

Опухоли грудной клетки

Симптомы варьируют, но иногда плевритная боль

Иногда – хронический кашель, курение в анамнезе, признаки хронического заболевания (потеря веса, лихорадка), шейная лимфаденопатия

Рентгенография грудной клетки

КТ органов грудной клетки, если на результатах рентгенографии имеются признаки онкологического процесса

Сканирование костей при длительной локальной боли в ребрах

Фибромиалгия

Практически постоянная боль во многих областях тела, включая грудную клетку

Типичными симптомами являются усталость и плохой сон

Множественные триггерные точки

Клиническая оценка

Инфекция Herpes zoster

Острая опоясывающая боль в средней части грудной клетки с одной стороны

Классическая дерматомная односторонняя везикулярная сыпь

Боль может предшествовать появлению сыпи за несколько дней

Клиническая оценка

Патология опорно-двигательного аппарата как причина боли грудной стенки (например, вследствие травмы, перенапряжения или реберного хондрита)

Диагноз часто предполагается на основании данных анамнеза

Боль обычно длительная (несколько дней или дольше), усиливающаяся при активных или пассивных движениях

Диффузное или локальное напряжение мышц

Клиническая оценка

Идиопатический болевой синдром

Различные признаки

Нет признаков, требующих повышенного внимания‡

Диагноз исключения

* Клиническая значимость причин боли различается следующим образом:

¹ Жизненно опасные.

²Потенциально опасные для жизни.

³ Вызывающие дискомфорт, но обычно неопасные.

† Большинству пациентов с болью в грудной клетке необходимо выполнить пульс-оксиметрию, ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки (основные методы). При наличии подозрения на ишемию миокарда необходимо также провести анализ на сывороточные кардиомаркеры (тропонин, креатинкиназу-МВ).

‡ Особое внимание следует обратить при нарушении жизненно-важных функций (появление тахикардии, брадикардии, тахипноэ, гипотензии), признаков гипоперфузии органов (например, нарушения сознания, серого оттенка кожи, потливости), одышки, асимметрии дыхательных шумов или пульса, появление новых шумов в сердце или парадоксального пульса > 10 мм. рт. ст.

СОЭ = скорость оседания эритроцитов; S4 = 4-й тон сердца.

По этим темам

Боль в грудной клетке