Круп – острое воспаление верхних и нижних дыхательных путей, чаще всего вызываемое вирусом парагриппа 1-го типа. Он характеризуется лающим громким кашлем c металлическим оттенком и инспираторным стридором. Клинический диагноз обычно очевиден, однако он может быть подтвержден выявлением подскладочного сужения («симптом шпиля») на передне-задней рентгенограмме шеи. Лечение заключается в применении жаропонижающих, гидратации, ингаляций рацемического адреналина и глюкокортикоидов. Прогноз в целом благоприятный.
Круп — это инфекция дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, поражающая в основном детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (1). Мальчики более подвержены крупу, чем девочки, и причины этого неясны. В США на долю крупа ежегодно приходится около 7% всех госпитализаций детей в возрасте < 5 лет, связанных с лихорадкой или респираторными нарушениями (2).
Характерны сезонные вспышки. Круп, вызванный вирусами парагриппа, обычно возникает осенью, тогда как круп, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ) или вирусом гриппа, как правило, наблюдается зимой и весной.
Передача обычно происходит воздушно-капельным путем или при контакте с инфицированными выделениями.
Общие справочные материалы
1. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008;371(9609):329-339. doi:10.1016/S0140-6736(08)60170-1
2. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575-580.
Этиология крупа
Наиболее частыми патогенами являются:
Вирусы парагриппа, особенно 1-го типа
Менее типичными причинами являются респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и аденовирус, затем следуют вирусы гриппа А и В, энтеровирус, риновирус, вирус кори и Mycoplasma pneumoniae. Круп, вызванный вирусом гриппа, может быть особенно тяжелым и развиваться также у более старших детей.
Патофизиология крупа
Инфекция вызывает воспаление гортани, трахеи, бронхов, бронхиол и иногда паренхимы легких. Обструкция вызвана отеком и воспалительным экссудатом, которые развиваются в подсвязочной области. Обструкция увеличивает работу дыхания; реже утомление приводит к гиперкапнии. Если в воспалительный процесс вовлекаются бронхиолы, одновременно могут происходить ателектазы легких.
Симптомы и признаки крупа
Обычно крупу предшествуют симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Затем появляется лающий (иногда описываемый как тюлений), часто приступообразный кашель и осиплость голоса, обычно в ночное время; может возникать инспираторный стридор. Ребенок нередко просыпается среди ночи с удушьем, тахипноэ, дыханием с втяжением уступчивых мест грудной клетки.
В тяжелых случаях возможны цианоз и поверхностное дыхание, особенно когда ребенок тепло одет.
Очевидный респираторный дистресс и грубый стридор – наиболее значимые клинические проявления. При аускультации выслушиваются удлиненный вдох и стридор. Также могут присутствовать хрипы, указывающие на вовлечение нижних дыхательных путей. Дыхательные шумы могут быть ослаблены при ателектазе.
У многих детей наблюдается лихорадка. Может показаться, что состояние ребенка улучшается утром, но оно снова ухудшается ночью.
Повторные эпизоды часто называют спазматическим крупом. Аллергия или гиперреактивность дыхательных путей могут играть определенную роль в развитии синдрома крупа, но клинические проявления не отличаются от симптомов вирусного крупа. Кроме того, спазматический круп обычно провоцируется вирусной инфекцией; однако лихорадка, как правило, отсутствует.
Диагностика крупа
Клинические проявления (например, лающий кашель, стридор)
Рентгенография шеи в переднезадней и боковой проекциях при необходимости
Круп — это клинический диагноз, основанный на характерной картине острого начала лающего (подобного крику тюленя) кашля, инспираторного стридора, охриплости голоса и дыхательной недостаточности (1). Проведение лабораторных и визуализирующих исследований в рутинном порядке не рекомендуется. Микробиологическое подтверждение с помощью выделения вирусной культуры или экспресс-тестирования на антигены оказывает минимальное влияние на тактику ведения в остром периоде и обычно не показано. Необходимо исключить заболевания из дифференциального ряда.
На рентгенограмме мягких тканей шеи ребенка с крупом видно сужение просвета подскладочной воздушной тени трахеи (стрелки) и расширение воздушных пространств глотки.
Image courtesy of John McBride, MD.
При рентгенологическом исследовании мягких тканей шеи у ребенка с крупом выявлено постепенное сужение просвета трахеи ниже складок голосовой щели и его воздушной тени (симптом "шпиля" – обозначен стрелкой) и расширение воздушных пространств глотки.
Image courtesy of John McBride, MD.
При диагностической неопределенности пациентам нужно провести передне-заднюю и боковую рентгенограммы шеи и груди; субэпиглоттическое сужение (), выявляемое на передне-задних рентгенограммах шеи, подтверждает диагноз (1).
После установления диагноза крупа необходимо оценить тяжесть заболевания для выбора тактики лечения.
Кардиореспираторный мониторинг с непрерывной пульсоксиметрией показан только детям с тяжелым крупом. Тяжелобольные пациенты с эпиглоттитом должны быть осмотрены в операционной соответствующим специалистом, способным установить поражение дыхательных путей (см. Лечение эпиглоттита).
Здравый смысл и предостережения
|
Оценка степени тяжести заболевания
После постановки диагноза необходимо оценить степень тяжести заболевания для определения тактики лечения. Тяжесть крупа определяется клинически, и врачи обычно используют стандартизированную систему балльной оценки, чаще всего шкалу оценки тяжести крупа Уэстли.
Шкала оценки тяжести крупа Уэстли является доказанным прогностическим фактором необходимости госпитализации и продолжительности пребывания в стационаре; для расчета баллов в ней используются 5 клинических факторов (2, 3):
Уровень сознания
Цианоз
Стридор
Проведение воздуха
Втяжение податливых участков грудной клетки
Сумма баллов составляет от 0 до 17.
У большинства детей, поступающих в отделения неотложной помощи, наблюдается легкая форма крупа (оценка по шкале Уэстли < 3) (2, 3). Оценка ≥ 5 баллов обычно указывает на то, что ребенку необходимо остаться в отделении неотложной помощи для дальнейшего лечения или быть госпитализированным. Высокие баллы (от 12 до 17) указывают на надвигающуюся дыхательную недостаточность и необходимость экстренных вмешательств (например, интубации или другой искусственной вентиляции легких, перевода в отделение интенсивной терапии).
Дифференциальная диагностика
Прежде чем поставить диагноз «круп», необходимо рассмотреть ряд дифференциальных диагнозов. В частности, инспираторный стридор, схожий с таковым при крупе, может быть вызван следующими состояниями:
Инородное тело дыхательных путей
В отличие от крупа, эпиглоттит, бактериальный трахеит и заглоточные абсцессы обычно характеризуются более быстрым началом, более выраженными симптомами интоксикации, одинофагией и менее выраженными симптомами со стороны верхних дыхательных путей. Инородное тело в дыхательных путях также может вызывать дыхательную недостаточность и характерный кашель из-за механической обструкции; однако лихорадка и предшествующая инфекция верхних дыхательных путей обычно отсутствуют. Диагноз дифтерии обычно исключается при наличии адекватной иммунизации в анамнезе и подтверждается путём идентификации возбудителя при посеве соскоба с характерной сероватой псевдомембраны.
Справочные материалы по диагностике
1. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575-580.
2. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child. 1978;132(5):484-487. doi:10.1001/archpedi.1978.02120300044008
3. Yang WC, Lee J, Chen CY, Chang YJ, Wu HP. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol. 2017;52(10):1329-1334. doi:10.1002/ppul.23738
Лечение крупа
При легком течении заболевания — прохладный увлажненный воздух и, как правило, однократная доза глюкокортикоида длительного действия (например, дексаметазона)
При заболевании средней или тяжелой степени — увлажненный кислород, рацемический адреналин и глюкокортикоиды
Подавляющее большинство детей с крупом полностью выздоравливают.
Легкая форма крупа
Легкая форма крупа обычно длится 3–4 дня, проходит спонтанно и, как правило, требует лишь ограниченного поддерживающего ухода в домашних условиях (1). Большинство детей с легкой формой крупа (т.е. без стридора в покое или признаков дыхательной недостаточности) могут получать лечение на дому, включающее обеспечение адекватного питьевого режима и прием жаропонижающих средств. Пребывание детей в комфортных условиях важно, потому что утомляемость и плач могут усугубить их состояние. Увлажняющие устройства (например, испарители холодного пара или увлажнители) могут уменьшить пересыхание верхних дыхательных путей и часто используются в домашних условиях семьями, но не было показано, что они изменяют течение болезни (2).
Детям с легким течением заболевания в амбулаторных условиях также могут быть назначены глюкокортикоиды длительного действия, такие как дексаметазон в высокой дозе (0,6 мг/кг внутримышечно или перорально однократно; максимальная доза — 16 мг) (3). Глюкокортикоиды способны быстро уменьшить симптомы в течение 2 часов, а также могут помочь предотвратить госпитализацию и сократить продолжительность пребывания в стационаре детей с крупом средней и тяжелой степени. Однако госпитализированным детям, у которых не наблюдается быстрого улучшения, могут потребоваться дополнительные дозы системных глюкокортикоидов.
Вирусы, наиболее часто вызывающие круп, обычно не предрасполагают к вторичной бактериальной инфекции, и антибиотики показаны в редких случаях.
Круп средней и тяжелой степени
Все дети с крупом средней и тяжелой степени должны быть осмотрены в отделении неотложной помощи. Им также следует назначить 1 дозу дексаметазона из расчета 0,6 мг/кг перорально или внутривенно (максимальная доза — 10 мг). Также необходимо тщательное наблюдение на предмет возможного ухудшения состояния и необходимости госпитализации.
Госпитализация обычно показана при:
Нарастающем или постоянном респираторном дистрессе
Тахикардии
Усталости
Цианозе или гипоксемии
Дегидратации
Пульсоксиметрия полезна для оценки и мониторинга тяжелого крупа. Если сатурация кислорода при дыхании комнатным воздухом падает ниже 92%, следует обеспечить подачу увлажненного кислорода и измерить газовый состав артериальной крови для оценки задержки CO2. Обычно достаточно концентрации вдыхаемого кислорода 30–40%. Задержка CO2 (PaCO2 > 45 мм рт. ст.), как правило, указывает на усталость и потребность в эндотрахеальной интубации, соответственно, и неспособности поддерживать оксигенацию.
Ингаляционное введение рацемического адреналина через небулайзер обеспечивает симптоматическое облегчение (за счет уменьшения секреции и расширения дыхательных путей) и снимает утомление в течение первого часа лечения (4). Однако эффекты являются временными; течение болезни, фоновой вирусной инфекции и PaO2 не изменяются при его использовании. Могут развиться тахикардия и другие неблагоприятные последствия. Этот препарат рекомендуется в основном для пациентов с умеренным или тяжелым крупом. Дети должны находиться под наблюдением в медицинском учреждении не менее 2 часов после получения рацемического эпинефрина.
Справочные материалы по лечению
1. Shlomovich M, Hyatt S, Cassel-Choudhury GN. Croup and Epiglottitis. Pediatr Rev. 2025;46(7):366-372. doi:10.1542/pir.2024-006420
2. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Fam Pract. 2007;24(4):295-301. doi:10.1093/fampra/cmm022
3. Aregbesola A, Tam CM, Kothari A, Le ML, Ragheb M, Klassen TP. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD001955. Published 2023 Jan 10. doi:10.1002/14651858.CD001955.pub5
4. Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(10):CD006619. Published 2013 Oct 10. doi:10.1002/14651858.CD006619.pub3
Основные положения
Круп – это острая вирусная инфекция дыхательных путей, поражающая младенцев в возрасте от 6 до 36 месяцев и, как правило, вызванная вирусами парагриппа (в основном, 1 типа).
Лающий, часто спастический кашель, а иногда и инспираторный стридор (вызванный подсвязочным отеком), являются наиболее явными симптомами; симптомы часто усугубляются ночью.
Диагноз, как правило, ставится на основании клинических данных, но если в передне-задней проекции рентгенограммы шеи и грудной клетки видно классическое сужение подскладочного пространства гортани (симптом шпиля), то это подтверждает диагноз.
Следует обеспечить прохладный, увлажненный воздух или кислород, иногда назначают глюкокортикоиды и рацемический адреналин в аэрозоле.
