Ретинопатия недоношенных является двусторонней патологией, характеризующееся аномальной васкуляризацией сетчатки у детей, родившихся раньше срока, особенно с низкой массой тела при рождении. Исходы варьируются от нормального зрения до слепоты. Диагноз ставят на основании данных офтальмоскопии. Лечение тяжелого заболевания может включать лазерную фотокоагуляцию и/или применение антагониста фактора роста сосудистого эндотелия (бевацизумаб); прочее лечение направлено на устранение осложнений (например, отслойки сетчатки).
Внутренние кровеносные сосуды сетчатки начинают расти примерно в середине гестации, но полностью сетчатка не васкуляризируется до рождения. Ретинопатия новорожденных (РН) возникает, если эти сосуды продолжают расти аномально, образуя выступ ткани между васкуляризированной центральной сетчаткой и периферической неваскуляризованной сетчаткой. При тяжелой ретинопатии недоношенных эти новые сосуды проникают в стекловидное тело. Иногда отмечается выраженное расширение всех сосудов глаза (состояние, известное как плюс-болезнь).
Частота развития ретинопатии недоношенных коррелирует с пропорцией сетчатки, которая остается неваскуляризованной при рождении. Одно крупное многоцентровое исследование с участием 6998 младенцев обнаружило ретинопатию недоношенных у 68% новорожденных с весом < 1251 г при рождении (1). Этот процент выше при наличии множества сопутствующих заболеваний (например, инфекции, внутрижелудочковом кровоизлиянии, бронхолегочной дисплазии).
Хотя этиология ретинопатии недоношенных является многофакторной, избыточная (особенно длительная) кислородная терапия, как известно, увеличивает риск ее развития. Тем не менее дополнительный кислород часто необходим для адекватной оксигенации младенцев, хотя безопасный уровень и длительность применения кислородной терапии не были определены.
Общие справочные материалы
1. Good WV, Hardy RJ, Dobson V, et al. The incidence and course of retinopathy of prematurity: Findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics. 116(1):15–23, 2005. doi: 10.1542/peds.2004-1413
Диагностика ретинопатии недоношенных
Офтальмоскопия
Диагностика ретинопатии недоношенных проводится на основании офтальмоскопического исследования, выполняемого офтальмологом, которое выявляет демаркационную линию и валик в легких случаях и пролиферацию сосудов сетчатки в более тяжелых.
Офтальмоскопия при скрининге выполняется всем младенцам весом < 1500 г или < 30 недель гестации при рождении. Поскольку начало заболевания, как правило, приходится на гестационный возраст 32–34 недели, скрининг начинают проводить в период около 31 недели гестации. Офтальмологические обследования продолжаются через каждые 1-3 недели (в зависимости от тяжести заболевания глаз) пока у младенцев наблюдается рост сосудов на периферии (пропорционально срокам).
Поскольку выраженная ретинопатия недоношенных редко встречается у младенцев, получающих надлежащий уход и с массой тела > 1500 г при рождении, у таких младенцев следует рассматривать альтернативные диагнозы (например, семейную экссудативную ретинопатию, болезнь Норри).
Стадирование
Ретинопатия недоношенных классифицируется в зависимости от степени тяжести патологического процесса (1):
Стадия 1: демаркационная линия. Беловатая линия, которая отделяет нормально васкуляризированную сетчатку от периферической сетчатки, в которой нет кровеносных сосудов.
Стадия 2: видимый гребень. Демаркационная линия переходит в гребень между сосудистой оболочкой сетчатки и периферической сетчаткой.
Стадия 3: кровеносные сосуды в гребне. Кровеносные сосуды разрастаются и видны в гребне.
Стадия 4: субтотальная отслойка сетчатки. Необходимо рассмотреть возможность проведения витреоретинальной операции.
Стадия 5: полная отслойка сетчатки. Лечение редко возможно.
Справочные материалы по диагностике
1. Molinari A, Weaver D, Jalali S. Classifying retinopathy of prematurity. Community Eye Health. 2017;30(99):55-56.
Лечение ретинопатии недоношенных
Лазерная фотокоагуляция
Бевацизумаб
При тяжелой ретинопатии недоношенных, лазерная коагуляция с целью абляции периферической аваскуляризованной сетчатки снижает частоту развития складок и отслоения сетчатки. Процесс васкуляризации сетчатки надо проверять с интервалами в 1–2 недели, пока сосуды не созреют в достаточной степени. Если отслойка сетчатки происходит в младенчестве, можно рассматривать хирургическое склеральное вдавливание или витрэктомию с удалением хрусталика, однако это поздняя вспомогательная процедура с низкими выгодами.
Больных с остаточными рубцами следует вести до конца. Лечение амблиопии и аномалий рефракции в первый год оптимизирует зрение. У детей с общей отслойкой сетчатки нужно контролировать развитие вторичной глаукомы и плохой рост глаз и применять к ним интервенционные программы для слабовидящих.
Бевацизумаб является моноклональным антителом к фактору роста сосудистого эндотелия (антитело к ФРСЭ), которое может остановить прогрессирование ретинопатии недоношенных. По сравнению с лазерной терапией интравитреальная инъекция бевацизумаба имеет меньшую частоту рецидивов и меньшее количество структурных аномалий в отдельных случаях (1, 2). Если ретинопатия повторялась, то этот рецидив возникал месяцы спустя. Необходимо последующее долгосрочное офтальмологическое наблюдение.
Опасения относительно системной абсорбции и возможного инфицирования в сочетании с необходимостью подбора оптимальной дозы и сроков последующего наблюдения являются причинами, по которым данный препарат в прошлом рассматривался в качестве терапии второй линии. В настоящее время данный метод широко используется для лечения тяжелых форм заболевания или в сочетании с лазерной терапией.
Справочные материалы по лечению
1. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 364(7):603–615, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1007374
2. Wallace DK, Kraker RT, Freedman SF, et al. Short-term Outcomes After Very Low-Dose Intravitreous Bevacizumab for Retinopathy of Prematurity. JAMA Ophthalmol. 138(6):698-701, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.0334
Прогноз при ретинопатии недоношенных
Аномальный рост сосудов часто снижается спонтанно, но у небольшого процента выживших с весом при рождении < 1000 г эта патология может прогрессировать и приводить к отслойке сетчатки и потере зрения в течение 2–12 месяцев после рождения.
Среди детей с излеченной ретинопатией недоношенных наблюдается более высокая частота миопии, косоглазия и амблиопии. Некоторые дети с умеренной пролеченной ретинопатией недоношенных имеют остаточные рубцы (например, растянутая сетчатка или складки сетчатки), также они подвержены риску отслоения сетчатки в более позднем возрасте, реже могут развиться глаукома и катаракта.
Профилактика ретинопатии недоношенных
После преждевременных родов кислород необходимо назначать только по мере необходимости, чтобы избежать колебаний уровня кислорода, поскольку как гипероксия, так и гипоксия повышают риск развития ретинопатии новорожденных.
Витамин Е и ограниченный свет неэффективны.
Основные положения
Ретинопатия недоношенных (РН), как правило, развивается у младенцев весом < 1500 г и/или < 30 недель гестации при рождении, в частности у имеющих серьезные осложнения или получивших чрезмерную и/или длительную кислородную терапию.
Риск возрастает по мере увеличения степени недоношенности и снижения массы тела ребенка при рождении.
В большинстве случаев наблюдается спонтанный регресс, однако у небольшого числа пациентов развивается тяжелая ретинопатия недоношенных, требующая проведения лазерной фотокоагуляции или интравитреального введения препаратов группы анти-VEGF.
Проводите скрининг младенцев из группы риска с помощью офтальмоскопического исследования (выполняемого офтальмологом), начиная с 31 недели гестации.
Дополнительная оксигенотерапия после преждевременных родов должна проводиться только по показаниям.
