Флегмона – это острая бактериальная инфекция кожи и подкожных тканей, чаще всего обусловленная стрептококками или стафилококками. К симптомам и признакам заболевания относятся боль, местное повышение температуры, быстро распространяющаяся эритема и отек тканей обычно без гнойного отделяемого. Может возникнуть лихорадка, а при более серьезных инфекциях могут увеличиваться региональные лимфатические узлы. Диагноз ставится на основании клинических проявлений; могут помочь результаты посева. Лечение антибиотиками следует начинать эмпирически; выбор антибиотика зависит от типа инфекции и характера чувствительности к антибиотикам. При своевременном начале терапии прогноз благоприятный.
Целлюлит — это распространённая, потенциально тяжёлая бактериальная инфекция кожи и подкожной ткани. (См. также Обзор бактериальных инфекций кожи (Overview of Bacterial Skin Infections)).
Этиология флегмоны
Наиболее частыми причинами флегмоны являются:
Бета-гемолитические стрептококки группы А (например, Streptococcus pyogenes)
Staphylococcus aureus
Стрептококки вызывают диффузный, быстро распространяющийся инфекционный процесс, поскольку ферменты, продуцируемые возбудителем (стрептокиназа, ДНКаза, гиалуронидаза), разрушают клетки, в обычных условиях ограничивающие и локализующие воспаление.
Стафилококковая флегмона обычно имеет более ограниченный характер и обычно развивается в области кожных ран или абсцессов.
Инфекция возникает в результате проникновения бактерий через повреждения кожного барьера, вызванные, например, предшествующими грибковыми инфекциями (такими как онихомикоз, дерматофития стоп), пролежнями, венозными язвами на ногах или другими нарушениями целостности кожи (например, псориатическими или экзематозными очагами, поврежденными при расчесывании).
На этой фотографии показана нижняя конечность пациента с пораженным участком, на котором отмечаются очаговая эритема, отек и шелушение покрывающей его кожи.
На этой фотографии показана нижняя конечность пациента с пораженным участком, на котором отмечаются очаговая эритема, о
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии видны очаговая эритема и отек тканей голени, характерные для ограниченной флегмоны. Врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса. Обратите внимание на линию эритемы, поднимающуюся вверх по бедру вследствие лимфангитического распространения.
На этой фотографии видны очаговая эритема и отек тканей голени, характерные для ограниченной флегмоны. Врач пометил гра
© Springer Science+Business Media
На фотографии продемонстрированы очаговая эритема и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры и болезненностью при надавливании, характеризующие очаговую флегмону. Эритема может иметь фиолетовый оттенок и имитировать венозный застой. Обратите внимание на то, что врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса.
На фотографии продемонстрированы очаговая эритема и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии показана нижняя конечность пациента с пораженным участком, на котором отмечаются очаговая эритема, отек и шелушение покрывающей его кожи.
На этой фотографии показана нижняя конечность пациента с пораженным участком, на котором отмечаются очаговая эритема, о
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии видны очаговая эритема и отек тканей голени, характерные для ограниченной флегмоны. Врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса. Обратите внимание на линию эритемы, поднимающуюся вверх по бедру вследствие лимфангитического распространения.
На этой фотографии видны очаговая эритема и отек тканей голени, характерные для ограниченной флегмоны. Врач пометил гра
© Springer Science+Business Media
На фотографии продемонстрированы очаговая эритема и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры и болезненностью при надавливании, характеризующие очаговую флегмону. Эритема может иметь фиолетовый оттенок и имитировать венозный застой. Обратите внимание на то, что врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса.
На фотографии продемонстрированы очаговая эритема и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры
© Springer Science+Business Media
Хотя в последние годы в США общая распространенность метициллин-резистентного золотистого стафилококка (S. aureus) (MRSA) снизилась, на него приходится около половины всех внебольничных стафилококковых инфекций (S. aureus) (1). Кроме того, несмотря на то, что штамм USA300 становится все более распространенным в медицинских учреждениях США, традиционные штаммы MRSA, связанные с оказанием медицинской помощи (в частности, USA100), продолжают циркулировать в больницах и домах престарелых и демонстрируют иные модели антибиотикорезистентности по сравнению с MRSA-USA300 (2, 3). (См. также Эпидемиологический надзор за МРЗС в медицинских учреждениях.)
Менее распространенными причинами флегмоны являются:
Стрептококки группы В (например, S. agalactiae) у пожилых пациентов, страдающих сахарным диабетом
Грамотрицательные бациллы (например, гемофильная палочка) у детей
Pseudomonas aeruginosa у пациентов с диабетом или нейтропенией, пользователей гидромассажных ванн или спа, а также госпитализированных пациентов
Анаэробные бактерии (например, Bacteroides fragilis, виды Clostridium)
Укусы животных могут приводить к развитию целлюлита и часто имеют полимикробную этиологию. При укусах кошек причиной заболевания часто являются представители рода Pasteurella multocida, а при укусах собак — представители рода Pasteurella или Capnocytophaga (4). Облигатные анаэробы (то есть организмы, способные выживать только в отсутствие кислорода), такие как виды Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas и Prevotella, также могут вызывать развитие целлюлита после укуса животного (5).
Воздействие загрязненной воды, особенно при погружении участков с поврежденной кожей, может привести к целлюлиту, вызванному рядом редких патогенов, включая Vibrio vulnificus, V. parahaemolyticus, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, виды Aeromonas, виды Shewanella и Streptococcus iniae.
Пациенты с ослабленным иммунитетом могут быть инфицированы оппортунистическими микроорганизмами, в том числе грамотрицательными бактериями (например, Proteus, Serratia, Enterobacter, Citrobacter), анаэробными бактериями, а также представителями рода Helicobacter и Fusarium. Микобактерии являются редкой причиной развития флегмоны.
К факторам риска относятся патологические изменения кожных покровов (например, травма, изъязвление, грибковая инфекция, нарушение кожного барьера другой этиологии вследствие ранее перенесенного заболевания кожи), которые часто наблюдаются у больных хронической венозной недостаточностью или лимфатическим отеком. Рубцы после удаления подкожных вен на ноге во время операций на сердце или на сосудах являются частой локализацей рецидивирующей флегмоны, особенно при наличии микоза стоп. Часто не удается выявить предрасполагающих факторов или входных ворот инфекции.
Справочные материалы по этиологии
1. Burillo A, Bouza E. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: is it still a significant pathogen for skin and soft tissue infections? A 30-year overview. Curr Opin Infect Dis. 2025;38(2):78-91. doi:10.1097/QCO.0000000000001086
2. Lakhundi S, Zhang K. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Molecular Characterization, Evolution, and Epidemiology. Clin Microbiol Rev. 2018, 31:e00020-18. Published 2018 Sep 12. doi:10.1128/CMR.00020-18
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Invasive Staphylococcus aureus Infection Surveillance. February 10, 2026. Accessed January 16, 2026.
4. Oehler RL, Velez AP, Mizrachi M, Lamarche J, Gompf S. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Infect Dis. 2009;9(7):439-447. doi:10.1016/S1473-3099(09)70110-0
5. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, Moran GJ, Goldstein EJ. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group. N Engl J Med. 1999;340(2):85-92. doi:10.1056/NEJM199901143400202
Симптомы и признаки флегмоны
Чаще всего флегмона развивается на нижних конечностях. Заболевание обычно носит односторонний характер.
Основными проявлениями являются местная эритема и болезненность, а при более тяжелых инфекциях — часто лимфангит (воспаление лимфатических сосудов, проявляющееся в виде эритематозных полос, идущих проксимально от места инфекции к регионарным лимфатическим узлам) и регионарная лимфаденопатия. Кожа на пораженных участках теплая на ощупь, эритематозная и отечная, часто по внешнему виду напоминает кожуру апельсина (симптом 'апельсиновой корки'). Такое состояние возникает в результате отека и натяжения эпидермиса вокруг «втянутого» волосяного фолликула (т. е. волосяной фолликул остается прикрепленным к дерме, а кожа вокруг него отекает). Границы обычно нечеткие, за исключением случаев рожи (вариант флегмоны с четкими краями). Часто имеются петехии; крупные области экхимозов наблюдаются редко.
Могут возникать и вскрываться везикулы и пузыри, иногда с некрозом пораженной кожи.
Большинство флегмон не гнойные. Тем не менее иногда флегмона сопровождается формированием одной или нескольких пустул, фурункулов или абсцессов с оттоком гноя (экссудатом) или без него, такая флегмона называется гнойной.
Лихорадка, озноб, тахикардия, головная боль, гипотония и делирий (обычно указывающие на тяжелую инфекцию) могут на несколько часов предшествовать кожным проявлениям, однако многие пациенты не выглядят больными. Часто выявляется лейкоцитоз. Флегмона с быстрым распространением инфекции, стремительно растущей болью, гипотонией, горячкой или шелушением кожи, особенно с волдырями и лихорадкой - говорит об угрожающей для жизни инфекции.
Гнойная флегмона и другие факторы риска предрасполагают к осложненной/серьезной (т. е. глубокой, инвазивной, системной) инфекции.
К факторам риска по МРЗС и развитию осложненной инфекции относятся:
Проникающие травмы
Послеоперационные раны
Недавняя госпитализация или пребывание в доме престарелых
Внутривенное использование наркотиков
Инфекция развивается близко к имплантированному медицинскому прибору, например, протезу сустава
Предшествующая МРЗС - инфекция
Назальное носительство МРЗС
Клинические признаки, позволяющие предположить наличие тяжелой инфекции
К клиническим признакам, указывающим на осложненное течение инфекции, относятся:
Боль, выраженность которой не соответствует минимальным отклонениям, выявленным при физикальном исследовании
Кожное кровоизлияние
Буллы
Шелушение кожи
Кожная анестезия
Быстрое прогрессирование
Газ в тканях
Признаки общей интоксикации (например, лихорадка или гипотермия, тахикардия, гипотензия, делирий)
В данном примере развившаяся флегмона в месте полученной прививки проявляется теплой на ощупь, эритематозной, отечной кожей с образовавшимися буллами.
Диагностика флегмоны
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
В отдельных случаях проводится посев крови
В отдельных случаях проводится посев образцов тканей
Диагноз целлюлита в первую очередь основывается на клинической оценке и исключении дифференциальных диагнозов, которые могут иметь схожие проявления.
Посев образцов кожи и ран (включая аспираты, биоптаты или мазки с кожи), а также посев крови не рекомендуется всем пациентам с целлюлитом в плановом порядке (1).
У пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов с признаками системной инфекции (например, лихорадкой и лейкоцитозом) (1) посев крови может быть полезен для выявления бактериемии. Посев тканей на питательные среды может потребоваться пациентам с ослабленным иммунитетом, если у них отсутствует реакция на эмпирическую терапию или если в посевах их крови не удается выделить возбудителя, а также пациентам с флегмоной, развившейся на месте некоторых травм (например, раны от укусов животных, проникающие ранения).
В качестве осложнения целлюлита могут развиться абсцессы и некротизирующая инфекция мягких тканей. Абсцессы следует выявлять в первую очередь посредством клинической оценки (например, наличие очаговой болезненности, флюктуации). Методы визуализации позволяют эффективно отличить целлюлит от абсцесса (например, с помощью прикроватного УЗИ) или некротизирующей инфекции мягких тканей (например, с помощью МРТ), что помогает в принятии решений по ведению пациента (2, 3).
Дифференциальная диагностика
Заболевание следует дифференцировать с возможными альтернативными патологиями, а именно с контактным дерматитом, застойным дерматитом и тромбозом глубоких вен (ТГВ) (см. таблицу ). Флегмона также может напоминать застойный дерматит; однако застойный дерматит обычно носит двусторонний характер. Застойный дерматит иногда можно определить по признакам самого дерматита (например, шелушение, экзематозные проявления, лихенизация), по признакам венозного застоя и двустороннему расположению. Контактный дерматит часто можно дифференцировать по наличию зуда, ограничению очагов поражения местом контакта, отсутствию системных признаков, а иногда и по односторонней локализации. Другие расстройства, которые следует учитывать, включают кожную Т-клеточную лимфому, нуммулярный дерматит и опоясывающий лишай.
Дифференциация флегмоны и тромбоза глубоких вен
Характеристика | Флегмона | Тромбоз глубоких вен |
|---|---|---|
Температура кожи | Теплая | Нормальная или теплая (редко прохладная, если нет ишемии конечности из-за обширного венозного заболевания, вызывающего артериальную недостаточность) |
Цвет кожи | Эритематозный | Нормальный или эритематозный, но побледневший (редко цианотический) |
Поверхность кожи | Симптом лимонной корочки | Гладкая |
Лимфангит и местная лимфаденопатия | Часто | Не распространено |
Справочные материалы по диагностике
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
2. Gottlieb M, Avila J, Chottiner M, Peksa GD. Point-of-Care Ultrasonography for the Diagnosis of Skin and Soft Tissue Abscesses: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med. 2020;76(1):67-77. doi:10.1016/j.annemergmed.2020.01.004
3. Chun CW, Jung JY, Baik JS, Jee WH, Kim SK, Shin SH. Detection of soft-tissue abscess: Comparison of diffusion-weighted imaging to contrast-enhanced MRI. J Magn Reson Imaging. 2018;47(1):60-68. doi:10.1002/jmri.25743
Лечение флегмоны
Антибиотики
Лечением первой линии при флегмоне являются антибиотики, причем выбор препарата зависит от наличия или отсутствия гнойных выделений и других факторов риска развития тяжелой и/или резистентной инфекции (1). Американское общество инфекционных болезней обычно рекомендует 5-дневный курс лечения для пациентов, у которых наблюдается клиническое улучшение; однако лечение следует продлить, если состояние пациентов не улучшилось (2).
Немедикаментозные методы являются важным дополнением к лечению, но часто используются недостаточно. Иммобилизация и возвышенное положение пораженной конечности помогают уменьшить отек; холодные и/или влажные повязки помогают уменьшить боль. Компрессионная терапия может помочь предотвратить повторные эпизоды флегмоны ног у пациентов с рецидивирующей флегмоной, имеющих хронический отек нижних конечностей.
Негнойный неосложненный панникулит
У большинства пациентов с негнойной флегмоной применяется эмпирическая терапия, эффективная как против стрептококков группы А, так и против метициллин-чувствительных S. aureus.
Обычно достаточно пероральной терапии диклоксациллином или цефалексином при инфекционных заболеваниях легкой степени тяжести. Пациентам с аллергией на пенициллин в качестве альтернативы можно назначить клиндамицин.
Пациенты с легкой формой флегмоны, причиной которой стали укусы животных, могут проходить амбулаторное лечение амоксициллином/клавулановой кислотой. Пациентам с аллергией на пенициллин может быть назначен клиндамицин в комбинации с пероральным фторхинолоном (например, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день) или пероральным препаратом сульфаметоксазол/триметоприм в двойной дозе.
Флегмону, развившуюся после контакта с пресной или солоноватой водой, следует лечить цефалоспорином первого поколения, например, пероральным цефалексином или в/в цефазолином, в сочетании с фторхинолоном. Если флегмона развивается после контакта с солоноватой или соленой водой, следует также назначить пероральный прием доксициклина.
Важное значение имеет оценка целостности кожных покровов, в том числе межпальцевых промежутков стоп на наличие трещин, разрывов или мацерации. Рецидивирующая флегмона может возникать у пациентов с факторами риска, такими как микоз стоп, ожирение, венозная недостаточность, отеки и атопический дерматит. Чтобы уменьшить вероятность рецидивирующего целлюлита, эти заболевания должны быть обнаружены и излечены. Пациентам, имеющих от 3 до 4 эпизодов флегмоны в год, несмотря на устранение факторов риска, с профилактической целью можно назначать антибиотики, такие как бензатина пенициллин 1,2 млн ЕД в/м ежемесячно или пенициллин V либо эритромицин 250 мг перорально 2 раза в день в течение 1–12 месяцев. Должны регулярно обследоваться для мониторинга побочных эффектов и эффективности лечения пациенты, принимающие профилактические антибиотики. Прием антибиотиков следует продолжать до тех пор, пока не будут устранены факторы риска. Если эти схемы терапии оказываются неэффективными, может понадобиться культуральное исследование ткани.
МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк) и гнойный или осложненный панникулит
Пациентам с гнойным целлюлитом или факторами риска развития осложненной или тяжелой инфекции (т. е. инвазивной, системной) следует назначать антибиотики, активные в отношении MRSA.
При подозрении на MRSA без признаков, предполагающих осложненную инфекцию, целесообразно эмпирическое амбулаторное лечение с использованием сульфаметоксазола/триметоприма в двойной дозе (800 мг сульфаметоксазола/160 мг триметоприма) перорально 2 раза в день, доксициклина 100 мг перорально 2 раза в день, линезолида 600 мг перорально 2 раза в день или клиндамицина 300–450 мг перорально 3 раза в день (однако резистентность к клиндамицину становится все более распространенным явлением).
Пациентов с более серьезной формой инфекции, симптомами высокого риска и подозрением на MRSA или подтвержденным MRSA, а также тех, у которых пероральная терапия оказалась неэффективной, госпитализируют и, как правило, лечат в/в введением ванкомицина. В качестве альтернативных препаратов для внутривенного введения могут применяться даптомицин, линезолид (хотя он также доступен в виде пероральной формы с высокой биодоступностью) и тейкопланин (за пределами США).
Использование альтернативных лекарственных средств при тяжелой острой бактериальной инфекции кожи и кожных структур (ОБИККС), вызванной S. aureus (включая МРЗС), основаны на их доступности, простоте введения, профиле побочных эффектов и стоимости. К альтернативным вариантам относятся:
Линезолид или тедизолид (в/в или перорально)
Делафлоксацин (в/в или перорально)
Омадациклин (в/в или перорально)
Цефтаролин и цефтобипрол (в/в)
Дальбаванцин, оритаванцин и телаванцин (в/в)
Флегмона у пациента с нейтропенией требует применения антибиотиков широкого спектра действия. Ванкомицин в сочетании с цефепимом или меропенемом рекомендуется до получения результатов посева крови для направления терапии. Из-за повышенного риска грибковой инфекции, следует особо тщательно рассмотреть возможность проведения культурального исследования тканей для идентификации возбудителя. В культуральном исследовании нуждаются пациенты с ослабленным иммунитетом при неэффективности эмпирической терапии или, если при исследовании культуры крови не удается выделить возбудителя, а также пациенты с флегмоной на месте травм определенного характера (например, укусов животных, проникающих травм).
Справочные материалы по лечению
1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P. Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2019;155(9):1033–1040. doi:10.1001/jamadermatol.2019.0884
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
Прогноз при флегмоне
В большинстве случаев при лечении антибиотиками флегмона быстро разрешается. Иногда формируются локальные абсцессы, требующие вскрытия и дренажа. К серьезным, но редко наблюдающимся осложнениям относятся тяжелые некротизирующие подкожные инфекции и бактериемия с метастатическими инфекционными очагами.
Часто наблюдаются рецидивы в одной и той же области. Например, по данным одного крупного когортного исследования тяжелого целлюлита нижних конечностей, кумулятивная заболеваемость составила 6,3% через 12 месяцев после первого рецидива, и этот показатель существенно возрастал с каждым последующим эпизодом (17,2% через 12 месяцев после первого рецидива и 19,4% после второго). Рецидивирующая флегмона может привести к серьезному повреждению лимфатических сосудов, хронической лимфатической обструкции и лимфедеме (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
Основные положения
Наиболее распространенными возбудителями флегмоны являются S. pyogenes и S. aureus.
Следует подозревать наличие метициллин-устойчивого S. aureus (МРЗС) у пациентов с определенными факторами риска (например, гнойная флегмона, проникающая травма, раневая инфекция, носительство в полости носа), особенно если имеется информация о вспышке инфекции или о его высокой местной распространенности.
Установить различие между флегмоной на ногах и тромбозом глубоких вен можно, если присутствует раздражение кожи, покраснение, симптом лимонной корочки и лимфаденопатия.
Назначьте посев тканей на питательные среды пациентам с ослабленным иммунитетом, если у них отсутствует реакция на эмпирическую терапию или если в посевах их крови не удается выделить возбудителя, а также пациентам с флегмоной, развившейся на месте определенных травм (например, раны от укусов животных, проникающие ранения).
Используют терапию антибиотиком прямого действия против наиболее вероятных возбудителей в специфических клинических ситуациях.
