Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Системная красная волчанка (СКВ)

(диссеминированная красная волчанка)

Авторы:

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Последнее изменение содержания фев 2020
Ресурсы по теме

Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями и артритом, синромом Рейно, скуловой и другой сыпью, плевритом или перикардитом, поражением почек или центральной нервной системы, гематологической цитопенией. Диагноз устанавливают по наличию клинических проявлений и результатам серологических тестов. Тяжелое течение активной фазы заболевания требует назначения кортикостероидов и иммуносупрессантов.

70–90% от общего количества пациентов составляют женщины (преимущественно репродуктивного возраста). Cистемная красная волчанка (СКВ) более распространена среди субъектов негроидной и монголоидной расы, чем среди представителей белой расы. Тем не менее СКВ может диагностироваться в любом возрасте, даже у новорожденных. В некоторых странах распространенность СКВ конкурирует с таковой ревматоидного артрита (РА). СКВ, возможно, обусловлена действием еще неизвестных триггерных факторов окружающей среды, запускающих аутоиммунные реакции у генетически предрасположенных индивидуумов. Некоторые лекарственные средства (в частности, гидралазин и прокаинамид, изониазид, препараты, подавляющие активность фактора некроза опухолей [ФНО]) могут вызывать волчаночноподобный синдром.

Клинические проявления

Клиническая картина СКВ может варьировать в широких пределах. Заболевание может развиваться остро, сопровождаясь лихорадкой, либо постепенно в течение месяцев или лет с эпизодами артралгий и недомогания. Начальными проявлениями могут также быть сосудистые головные боли, эпилепсия или психозы. Могут появляться симптомы поражения любого органа. Возможны периодические обострения.

Суставные проявления

Суставные проявления, варьирующие от интермиттирующих артралгий до острого полиартрита, наблюдаются у 90% больных и могут на несколько лет предшествовать другим проявлениям. Большинство полиартритов при СКВ являются недеструктивными и недеформирующими. Тем не менее при длительном течении болезни могут развиться деформации без разрушений кости и хряща (например, поражение пястнофаланговых и межфаланговых суставов может приводить к обратимой ульнарной девиации или деформации по типу шеи лебедя [артрит Жаку)]. Как и при многих других хронических заболеваниях увеличивается распространенность фибромиалгии, что может стать причиной диагностической путаницы у пациентов с периартикулярной и генерализованной болью и утомляемостью.

Признаки поражения кожи и слизистых оболочек ( {blank} Варианты волчанки )

Поражение кожи включает эритему по типу «бабочки» в области скуловых костей (не возвышающуюся или возвышающуюся над поверхностью кожи), обычно не поражающую носогубные складки. Отсутствие папул и пустул позволяет дифференцировать эритему от розовых угрей. Возможно также развитие других эритематозных, плотных, макулопапулезных поражений кожи на лице и шее, в области верхней половины грудной клетки и локтевых суставов. Буллезные изменения и изъязвления встречаются редко, хотя рецидивирующие изъязвления слизистых оболочек (центральные отделы твердого неба, переход в мягкое небо; область щек, десен и передних отделов носовой пере­городки) являются характерным признаком (иногда называемые слизистой волчанкой): иногда могут имитировать токсический эпидермальный некролиз.

При СКВ часто отмечается генерализованная или очаговая алопеция. Панникулит может вызвать подкожные узловые поражения (иногда называемые волчаночным панникулитом или люпус-профундус). Кожными проявлениями васкулита являются мигрирующая эритема кистей и пальцев, некрозы ногтевого ложа, крапивница, пальпируемая пурпура. Петехии могут развиться вторично на фоне тромбоцитопении. У некоторых пациентов наблюдается фотосенсибилизация.

Красная волчанка tumidus характеризуется наличием бляшек от розового до фиолетового цвета, не склонных к рубцеванию и/или узелков, с кольцевидным расположением на участках тела, подверженных воздействию света.

Ознобленная красная волчанка характеризуется болезненными ярко-красными, красно-синими узелками на пальцах ног, пальцах рук, носу, ушах, которые возникают в холодную погоду. Некоторые пациенты с СКВ имеют симптомы, напоминающие красный плоский лишай.

Синдром Рейно вследствие вазоспазма пальцев рук и ног вызывает характерное побледнение и цианоз.

Сердечно-легочные проявления

Со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем отмечается рецидивирующий плеврит, сопровождающийся плевральным выпотом или без него. Пневмонит встречается редко, в то же время часто наблюдается небольшое нарушение легочной функции. В редких случаях развивается диффузное альвеолярное кровотечение. Прогноз традиционно был неблагоприятным. К другим осложнениям относятся тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия, пневмофиброз. Кардиальные осложнения представлены перикардитом (наиболее часто) и миокардитом. Серьезными, но редкими осложнениями являются васкулит коронарных артерий и эндокардит Либмана – Сакса. Ускоренное развитие атеросклероза приводит к повышению частоты обусловленных им осложнений и летальности. У новорожденных, матери которых имеют антитела к Ro (SS-A) или La (SS-B), могут развиться врожденные блокады сердца.

Лимфаденопатия и изменения селезенки

Часто присутствует генерализованная лимфаденопатия, особенно у детей, пациентов молодого возраста и представителей негроидной расы, однако медиастинальная аденопатия не является характерной. Спленомегалия регистрируется у 10% пациентов.

Неврологические проявления

В результате вовлечения в патологический процесс различных отделов центральной или периферической нервной системы либо развития менингита возможно появление неврологических нарушений. Часто встречаются легкие когнитивные нарушения. Также может отмечаться головная боль, изменение личности, ишемический инсульт, субарахноидальные кровоизлияния, судороги, психозы, асептический менингит, периферическая и центральная нейропатия, поперечный миелит, хореоатетоз и мозжечковые нарушения.

Поражение почек

Поражение почек может развиться на любой стадии заболевания и быть единственным проявлением СКВ. Течение его может варьировать от доброкачественного и бессимптомного до быстро прогрессирующего и фатального. Тяжесть поражения почек варьирует от очагового, обычно доброкачественного гломерулита до диффузного потенциально фатального мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Наиболее характерными проявлениями являются протеинурия (наиболее часто), изменение осадка мочи, содержащего выщелоченные эритроциты и лейкоциты, артериальная гипертензия и отеки. Ранний волчаночный гломерулонефрит может быть неправильно диагностирован как бессимптомная инфекция мочевыводящих путей.

Акушерская патология

Акушерские проявления включают ранние и поздние выкидыши. При СКВ повышается частота выкидышей на ранних и поздних сроках беременности. Возможно и благополучное течение беременности ({blank} Системная красная волчанка при беременности), особенно после ремиссии длительностью от 6 до 12 месяцев, но во время беременности и послеродового периода нередко возникают обострения СКВ. Беременность должна планироваться в тот период, когда болезнь находится в стадии ремиссии. В период беременности пациентка должна тщательно наблюдаться по поводу любого обострения болезни и эпизодов тромбоза мультидисциплинарной группой, в которую должны входить акушер, специализирующийся на ведении беременностей с высоким риском. Женщины, которые являются антитело-положительными к СШ-А, должны проходить еженедельное УЗИ плода между 18 и 26 неделями беременности для оценки врожденной блокады сердца.

Гематологические проявления

Гематологические проявления включают анемию (аутоиммунную гемолитическую), лейкопению (обычно лимфопению с количеством лимфоцитов менее < 1500 клеток/мкл) и тромбоцитопению (иногда аутоиммунную тромбоцитопению с угрозой для жизни). Рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, тромбоцитопения и высокая вероятность акушерской патологии выявляют у больных с антифосфолипидными антителами. Тромбозы, вероятно, являются причиной многих осложнений СКВ, включая акушерскую патологию. Может возникнуть синдром активации макрофагов.

Желудочно-кишечные проявления

Изменения в желудочно-кишечном тракте развиваются как вследствие васкулита кишечника, так и вследствие нарушения его перистальтики. Кроме того, панкреатит может быть результатом СКВ. Клинические проявления могут включать боли в животе, обусловленные серозитом, тошноту, рвоту, признаки, характерные для перфорации кишечника и псевдообструкции. В редких случаях СКВ вызывает поражение паренхимы печени.

Диагностика

  • Клинические критерии

  • Цитопении

  • Аутоантитела

СКВ должна быть заподозрена при наличии соответствующих ей симптомов, особенно у молодых женщин. На ранних стадиях СКВ может напоминать другие заболевания соединительной ткани (или иную патологию), включая ревматоидный артрит, если преобладает суставной синдром. Смешанное заболевание соединительной ткани может напоминать СКВ, но имеет также черты системной склеродермии, ревматоидоподобного полиартрита, полимиозита. Инфекции (например, бактериальный эндокардит или гистоплазмоз) могут напоминать СКВ и развиться в результате иммунодепрессивной терапии. Такие заболевания, как саркоидоз и паранеопластические синдромы, также могут напоминать СКВ.

Лабораторное исследование позволяет дифференцировать СКВ от других заболеваний соединительной ткани. Рутинное обследование включает следующие методы:

  • Антинуклеарные антитела (АНА) и антитела к двухцепочечной (дц) ДНК (анти-дцДНК)

  • Общий анализ крови

  • Общий анализ мочи

  • Биохимическое исследование: определение содержания почечных и печеночных ферментов

В клинической практике некоторые практикующие врачи руководствуются критериями классификации СКВ, разработанными Европейской лигой по борьбе с ревматизмом/Американской коллегией ревматологов (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology) (EULAR/ACR; см. таблицу Критерии EULAR/ACR для классификации системной красной волчанки). Пациенты подпадают под эти критерии, только при наличии положительных антинуклеарных антител (АNА) ≥ 1:80. Классификационные критерии Европейской антиревматической лиги/Американской коллегии ревматологов (EULAR/ACR) от 2019 года включают клинические и иммунологические области, а каждому критерию присваиваются баллы от 2 до 10. Если количество баллов пациента составляет 10 или более и хотя бы один клинический критерий удовлетворен, заболевание классифицируют как СКВ.

Таблица
icon

Критерии EULAR/ACR для классификации системной красной волчанки [a]

Сфера деятельности[b]

Вес [c]

Клинические области

Конституционная:

  • Лихорадка (> 38° C)

  • 2

Гематологические проявления:

  • Лейкопения (< 4000/мкл)

  • Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 10 000/мкл)

  • Аутоиммунный гемолиз [d]

  • 3

  • 4

  • 4

Нейропсихиатрические симптомы:

  • Делирий

  • Психоз

  • Судороги (генерализованные или частичные/очаговые)

  • 2

  • 3

  • 5

Слизисто-кожные:

  • 2

  • 2

  • 4

  • 6

Серозный:

  • Плевральный выпот или перикардиальный выпот

  • Острый перикардит

  • 5

  • 6

Скелетно-мышечные проявления:

  • Поражение сустава [f]

  • 6

Почечные нарушения:

  • Протеинурия (> 0,5 г/24 часа)

  • Почечная биопсия класса II или V люпус-нефрита

  • Почечная биопсия III или IV класса люпус-нефрита

  • 4

  • 8

  • 10

Иммунологические домены

Антифосфолипидные антитела:

  • Антитела к кардиолипину или

  • Антитела к бета2-гликопротеину 1 или

  • Волчаночный антикоагулянт

  • 2

Белки системы комплемента:

  • Низкий уровень С3 или низкий уровень С4

  • Низкий уровень С3 и низкий уровень С4

  • 3

  • 4

СКВ-специфические антитела:

  • Анти-дцДНК-антитело или

  • антитела к антигену Смита

  • 6

[a] Пациенты имеют право на эти критерии, только если они имеют положительные антинуклеарные антитела (АNА) ≥ 1:80.

[b] Критерии не обязательно должны применяться одновременно. Следует использовать только самую высокую взвешенную критериальную оценку в пределах одной области. СКВ должна быть наиболее вероятным объяснением для каждого критерия.

[c] Каждому критерию присваивается вес от 2 до 10 баллов. Если количество баллов пациента составляет 10 или более и хотя бы один клинический критерий удовлетворен, заболевание классифицируют как СКВ.

[d] Доказательства аутоиммунного гемолиза (такие как наличие ретикулоцитоза, низкий гаптоглобин, повышенный непрямой билирубин, повышенная лактатдегидрогеназа) и положительный прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса).

[e] Этот критерий можно отметить при физикальном осмотре или рассмотрении фотографии.

[f] Вовлечение суставов определяется и в том, и в другом случае: синовит, затрагивающий ≥ 2 суставов, характеризующийся отеком или выпотом или болезненность двух или более (≥) суставов и по крайней мере 30 минут утренней скованности.

АНА = антинуклеарные антитела; анти-дцДНК = анти-двухцепочечная (дц) ДНК; EULAR/ACR = Европейская лига против ревматизма/ Американский колледж ревматологии (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology); СКВ = системная красная волчанка.

По материалам the Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al: 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol 71(9):1400–1412, 2019. doi: 10.1002/art.40930.

АНА

Флуоресцентный тест на наличие АНА является лучшим начальным методом диагностики для пациентов с СКВ, имеющих сопоставимые симптомы и признаки; положительный результат теста на АНА (обычно в высоком титре > 1:80) отмечается более чем (>) у 98% людей с СКВ. Однако этот тест может быть также положительным у пациентов с ревматоидным артритом, другими заболеваниями соединительной ткани, аутоиммунным тиреоидитом, злокачественными опухолями и даже в общей популяции. Частота ложноположительных результатов в здоровом контроле варьирует от 3% для АНА в титре 1:320 до 30% для АНА в титре 1:40. Такие препараты, как гидралазин, прокаинамид и антагонисты фактора некроза опухоли-альфа, могут показать позитивный результат теста на АНА, также как и на волчаночноподобный синдром; в конце концов после отмены медикаментов тест на АНА-тест становится отрицательным. При обнаружении АНА показано проведение более специфичного теста, такого как антитела к дцДНК; высокие титры антител к дцДНК высокоспецифичны для СКВ, но выявляются лишь у < 70% пациентов с СКВ.

Другие АНА и антицитоплазматические антитела

Наличие АНА является очень чувствительным, но неспецифичным для СКВ признаком, поэтому для подтверждения диагноза показано также определение других аутоантител. К ним относятся антитела к Ro (SSA), La (SSB), Смит (См) антигенам, рибонуклеопротеину (РНП) и дцДНК. Антиген Ro пре-имущественно цитоплазматический; антитела к Ro иногда обнаруживают у негативных по АНА больных СКВ с хронической кожной волчанкой. Они также ассоциируются с неонатальной волчанкой и врожденной блокадой сердца. Антитела к См высокоспецифичны для СКВ, но, как и антитела к дцДНК, характеризуются низкой чувствительностью. Антитела к РНП выявляют у пациентов с СКВ, смешанным заболеванием соединительной ткани, иногда у пациентов с другими системными аутоиммунными заболеваниями и системной склеродермией.

Другие тесты

Лейкопения (обычно лимфопения) – частое проявление заболевания. Может возникнуть гемолитическая анемия. Тромбоцитопению при СКВ трудно, а порой и невозможно дифференцировать от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, за исключением тех случаев, когда имеются другие признаки СКВ и/или СКВ-специфические антитела (анти-дцДНК или анти-Sm). У 5–10% больных СКВ отмечаются ложноположительные серологические реакции на сифилис. Эти изменения ассоциируются с волчаночным антикоагулянтом и удлинением протромбинового времени. Патологические значения одного или более из этих показателей указывают на присутствие антифосфолипидных антител (например, антител к кардиолипину), которые могут быть напрямую определены иммуноферментным методом (ELISA). Антифосфолипидные антитела ассоциируются с артериальным и венозным тромбозом, тромбоцитопенией и во время беременности – с самопроизвольным абортом или внутриутробной смертью плода после 28 недель беременности, но также могут присутствовать и у бессимптомных пациентов.

Другие исследования помогают оценить тяжесть заболевания и необходимость назначения терапии. Концентрации компонентов комплемента (СЗ, С4) в сыворотке крови часто снижаются в активной фазе заболевания, особенно у больных с активным нефритом. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в активной фазе заболевания часто повышается. Увеличение содержания С-реактивного белка не характерно.

Поражение почек

Оценка состояния почек начинается с общего анализа мочи. Наличие эритроцитов и/или лейкоцитов является признаком активного нефрита. Анализы мочи должны проводиться регулярно (например, каждые 3-6 месяцев), даже а стадии ремиссии, поскольку поражение почек может быть асимптоматическим. Биопсия почек показана пациентам, у которых экскреция белка составляет > 500 мг/сутки и у которых наблюдается гематурия (считается гломерулярной) или наличие эритроцитарных цилиндров, которую можно оценить на основании измерения соотношения белок/креатинин в моче или путем измерения в суточной моче. Проведение биопсии почек помогает оценить почечную функцию (например, острое воспаление или поствоспалительный склероз) и выбрать адекватную терапию. У больных с хронической почечной недостаточностью и выраженным гломерулосклерозом целесообразность проведения агрессивной иммунодепрессивной терапии сомнительна.

Прогноз

СКВ обычно характеризуется хроническим, рецидивирующим и непредсказуемым течением. Ремиссия может длиться годами. При достижении адекватного контроля первичной острой фазы болезни, даже при очень тяжелом ее течении (например, с тромбозами сосудов головного мозга или тяжелым нефритом) долгосрочный прогноз обычно благоприятный. 10-летняя выживаемость в большинстве развитых стран составляет >95%. Улучшение прогноза, в частности, связано с ранней диагностикой и более эффективной терапией. Осложнения включают инфекции после иммуносупрессивной терапии или остеопороз после долгосрочного применения кортикостероидов. Повышенный риск поражения коронарных артерий может способствовать преждевременной смерти.

Лечение

  • Гидроксихлорохин (противомалярийный препарат) для всех пациентов с СКВ

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в дополнение к противомалярийным препаратам при легких формах заболевания

  • Глюкокортикоиды, иммуносупрессанты и противомалярийные препараты при тяжелом течении

Для упрощения лечения СКВ следует классифицировать как легкое (например, лихорадка, артрит, плеврит, перикардит, сыпь) или тяжелое (например, гемолитическая анемия, тяжелая тромбоцитопеническая пурпура, массивное поражение плевры и перикарда, диффузное альвеолярное кровотечение или пневмонит, нефрит, острый васкулит конечностей или желудочно-кишечного тракта, выраженное поражение центральной нервной системы [ЦНС]).

Противомалярийный препарат гидроксихлорохин показан всем пациентам с СКВ независимо от тяжести заболевания, поскольку он снижает частоту обострений заболевания и снижает смертность (1); однако, гидроксихлорохин не используется у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД), так как он может вызвать гемолиз.

(См. также Рекомендации по лечению СКВ Европейской лиги по борьбе с ревматизмом [recommendations for the management of SLE European League Against Rheumatism {EULAR}]).

Легкая форма заболевания

Артралгии обычно хорошо контролируются НПВП. Тем не менее, длительное применение НПВП не рекомендуется из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (например, язвенная болезнь) и потенциальной токсичности для почек (например, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз).

Противомалярийные средства, такие как гидроксихлорохин, полезны при суставных и кожных проявлениях. Гидроксихлорохин уменьшает частоту обострений СКВ и снижает смертность. Доза составляет 5 мг/кг веса тела перорально один раз в день. Для исключения макулопатии до начала терапии необходимо провести исходное офтальмологическое обследование, так как длительное использование гидроксихлорохина увеличивает риск токсической макулопатии. Офтальмологический скрининг следует проводить ежегодно после применения препарата в течение 5 лет для оценки токсического эффекта на сетчатку. Альтернативой является пероральный прием хлорохина по 250 мг 1 раз в день и перорального приема хинакрина по 50–100 мг 1 раз в день. (См.также Рекомендации при скрининге на ретинопатию хлорохина и гидроксихлорохина [recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy]) Гидроксихлорохин редко вызывает поражение скелетной мускулатуры или имеет кардиотоксичный эффект.

Тяжелое течение

Лечение включает в себя индукционную терапию для контроля острых тяжелых проявлений с последующим проведением поддерживающей терапии. Кортикостероиды являются терапией первой линии. Комбинация кортикостероидов (чаще метилпреднизолона в дозе 1 г внутривенно каждый день в течение 3 дней) и других иммунодепрессантов обычно используется в период острой фазы тяжелых заболеваний (т. е. при волчаночном нефрите с нарушением функции почек или вовлечением ЦНС).

Осложнением с самым убедительным доказательством эффективности лечения является люпус нефрит. Инициальное лечение: метилпреднизолон 1 г внутривенно медленно (в течение часа) каждые третьи сутки. Затем назначают преднизолон в дозе от 40 до 60 мг перорально 1 раз в день; поддерживающая доза может варьировать в зависимости от проявления СКВ. Циклофосфамид (см. таблицу Системная красная волчанка: внутривенное введение при циклофосфамидной терапии) или микофенолата мофетил (3 г/день перорально в 2 дозах) также используется для индукционной терапии наряду с кортикостероидами.

Прием циклофосфамида более 6 месяцев не рекомендуется из-за потенциальной токсичности, включая повышенный риск развития рака. После достижения контроля над заболеванием пациентов переводят либо на микофенолата мофетил (от 1 до 1,5 г перорально 2 раза в день), либо на азатиоприн (от 1 до 3 мг/кг перорально 1 раз в день) в качестве поддерживающей терапии. Женщины детородного возраста, для которых рассматривается назначение циклофосфамида, должны быть проинформированы о риске интоксикации половых желез; им должны быть предложены репродуктивные консультации по забору яйцеклеток по мере возможности.

Таблица
icon

Протоколы внутривенного введения циклофосфамида при системной красной волчанке

Осложнение заболевания

Схема [a]

Люпус нефрит[b]

Индукционная терапия при волчаночном нефрите: 500 мг в 0, 2, 4, 6, 8 и 10-ю недели [c]

Поражающее органы или угрожающее жизни заболевание

0,75-1 г/м2 площади поверхности тела (BSA)/месяц в течение 6 месяцев [d, e]

[a] Циклофосфамид назначают вместе с кортикостероидами (например, метилпреднизолоном 1 г внутривенно каждый день в течение 3 дней с последующим переходом на преднизон 40–60 мг в сутки перорально) и месной. Препарат месна назначают в дозе, равной циклофосфамиду. Месна связывает акролеин, который является метаболитом циклофосфамида, который раздражает мочевой пузырь.

[b] Cм. также таблицу Классификация люпус-нефрита.

[c] Режим лечения "Красная волчанка европейского типа".

[d] Циклофосфамид не следует использовать после этого периода.

[e] National Institutes of Health regimen.

ППТ = площадь поверхности тела.

По материалам the Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 78(6):736–745, 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215089.

При волчанке ЦНС, включая поперечный миелит, рекомендации по лечению основаны на многочисленных единичных случаях наблюдения, а варианты включают в/в циклофосфамид или в/в ритуксимаб (например, 1 г в день 1 и в день 15 с интервалом в 6 месяцев).

Терапия первой линии при тромбоцитопении и гемолитической анемии включает умеренные или высокие дозы кортикостероидов (как правило, преднизолон по 1 мг/кг перорально 1 раз в день, максимум 80 мг в день) в комплексе с иммунодепрессантами (азатиоприном или мофетил микофенолатом). Может быть целесообразным применение внутривенного иммуноглобулина G 400 мг/кг один раз в день в течение 5 дней подряд, или 1 г/кг один раз в день в течение 2 дней, особенно если высокие дозы кортикостероидов противопоказаны (например, у пациентов с инфекцией в активной стадии). Ритуксимаб является альтернативным вариантом при рефрактерных формах. (См. также recommendations for the management of SLE from the European League Against Rheumatism [EULAR].)

При терминальной стадии поражения почек в качестве альтернативы диализу выполняют трансплантацию почки, которая дает хорошие результаты, особенно если пациент находится в ремиссии.

Улучшение состояния при тяжелой СКВ наступает в течение 4–12 недель. Тромбозы и эмболии сосудов головного мозга, легких и плаценты требуют кратковременного назначения гепарина и длительной терапии варфарином. Если диагноз антифосфолипидного синдрома подтвержден, как правило, назначают пожизненную терапию (обычно варфарином). Целевое международное нормализованное отношение обычно составляет 2 к 3.

Поддерживающая терапия

У большинства пациентов риск обострений может быть снижен без длительного приема высоких доз глюкокортикоидов. При хроническом течении заболевания требуется назначение самых низких доз кортикостероидов (например, пероральный преднизон ≤ 7,5 мг один раз в день или его эквивалент) и других препаратов, позволяющих контролировать воспаление (например, противомалярийных, иммуносупрессантов [микофенолят мофетил или азатиоприн]) для поддержания ремиссии. (См. также recommendations for the management of SLE from the European League Against Rheumatism [EULAR].) При назначении лечения следует ориентироваться на основные проявления заболевания, а также титр антител к дцДНК и сывороточную концентрацию комплемента, особенно если они в прошлом коррелировали с активностью заболевания. Тем не менее, титры антител к дцДНК и уровень сывороточного комплемента могут не отражать внепочечные обострения болезни. Для оценки изменений различных органов могут потребоваться другие тесты.

Если пациент нуждается в длительной терапии кортикостероидами, следует рассмотреть возможность альтернативной терапии пероральными иммунодепрессантами, такими как азатиоприн, метотрексат (при отсутствии выраженного заболевания почек) или микофенолята мофетил. Пациентам, длительно получающим глюкокортикоиды, следует назначить терапию препаратами кальция, витамином D и бисфосфонатами (см. профилактика остеопороза).

Сопутсвующие заболевания и беременность

Все больные должны регулярно наблюдаться для своевременного выявления атеросклероза; уменьшение кардиоваскулярных рисков ─ ключевой момент терапии (смотри лечение атеросклероза). При наличии антифосфолипидных антител и анамнеза тромбоза необходима длительная терапия антикоагулянтами ({blank} Тромбоз глубоких вен (ТГВ) : Антикоагулянты).

Беременные женщины должны принимать гидроксихлорохин на протяжении всей беременности, а также им рекомендуется принимать аспирин в низких дозах. При наличии клинического антифосфолипидного синдрома, который проявляется как перенесенные ранее тромбозы, рекомендуется проводить полноценную антикоагуляционную терапию с использованием низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. Если беременная женщина имеет положительный результат анализа на наличие антител, связанных с антифосфолипидным синдромом и предшествующую гибель плода на позднем сроке беременности или рецидивирующие выкидыши в первом триместре, необходимо рассмотреть возможность профилактического приема низкомолекулярного или нефракционированного гепарина во время беременности и на протяжении 6 недель после родов. Когда у пациентки есть положительный результат серологического исследования, но нет предшествующих акушерских или тромботических событий, рекомендации менее очевидны. Совместное сотрудничество гематологов, акушеров и ревматологов является ключом к ведению этих пациенток.

Микофенолата мофетил и другие препараты являются тератогенными. Из-за этой тератогенности и известных неблагоприятных исходов, связанных с активной СКВ во время беременности, пациенткам в идеале следует беременеть только после нахождения в стадии ремиссии в течение 6 месяцев или дольше. Если пациент нуждается в иммуносупрессивном лечении (например, при продолжающейся поддерживающей терапии при люпус-нефрите), микофенолата мофетил по крайней мере за 6 месяцев до зачатия обычно заменяют азатиоприном.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676.

Основные положения

  • Кожные и суставные проявления являются классическими для СКВ, но болезнь может повлиять на различные органы и системы, такие как кожа, сердце и легкие, лимфоидную ткань, почки, ЖКТ, гематологическую, репродуктивную и нервную системы.

  • Для подтверждения диагноза СКВ могут быть использованы критерии Европейской антиревматической лиги/Американской коллегии ревматологов (EULAR/ACR).

  • Выбирая методы исследования, используйте для скрининга высокочувствительные AНA, но для подтверждения болезни - более специфичные аутоантитела (например, анти-дц ДНК, анти-См).

  • Следует оценивать возможность вовлечения почек у всех пациентов.

  • Всех пациентов необходимо лечить гидроксихлорохином или другим антималярийным средством , а при легкой степени болезни - НПВП.

  • Используйте кортикостероиды при умеренной или тяжелой форме СКВ, а иммунодепрессант при активном волчаночном нефрите, волчанке ЦНС, кожных проявлениях, которые не реагируют на гидроксихлорохин, диффузном альвеолярном кровотечении, васкулите, рецидивирующем серозите или кардиальных проявлениях.

  • Используйте самую низкую возможную дозу кортикостероидов и другие препаратов, контролирующих воспаление, для поддержания ремиссии.

Дополнительная информация

Варианты волчанки

Дискоидная красная волчанка (ДКВ)

ДКВ, иногда называемая хронической кожной красной волчанкой, представляет собой поражение кожи, протекающее как с системными проявлениями, так и без таковых. Поражение кожи начинается с появления эритематозных бляшек, которые прогрессируют в атрофические рубцы. Они располагаются на открытых участках кожи, которые подвергаются воздействию света, таких как лицо, голова, уши. При отсутствии лечения кожные изменения увеличиваются с развитием центральной атрофии и рубцов. Может широко распространяться рубцовая алопеция. Возможны распространенная рубцовая алопеция, выраженные изменения слизистых оболочек, особенно рта. Иногда поражение бывает гипертрофическим и может имитировать красный плоский лишай (так называемая гипертрофическая или бородавчатая волчанка).

Больные, имеющие типичные дискоидные изменения кожи, должны быть обследованы для исключения системной красной волчанки (СКВ). Антитела к дцДНК у пациентов с ДКВ практически никогда не определяются. Биопсия не позволяет дифференцировать ДКВ от СКВ, хотя и помогает исключить другие заболевания (например, лимфому или саркоидоз). Для биопсии выбирают активный край кожного элемента.

Раннее начало лечения ДКВ позволяет предотвратить развитие атрофии. Необходимо минимизировать экспозицию солнечного или ультрафиолетового света (например, путем ношения на улице закрытой одежды, защищающей от солнца). Однако следует избегать их чрезмерного применения на лице (они могут вызвать атрофию кожи). Местные глюкокортикоидные мази (особенно для сухой кожи) или кремы (менее жирные, чем мази), наносимые 3–4 раза в день (например, триамцинолона ацетонида 0,1% или 0,5% флуоцинолона 0,025% или 0,2%, флурандренолида 0,05%, бетаметазона валерата 0,1% и особенно бетаметазона дипропионата 0,05%), обычно способствуют инволюции небольших поражений кожи. Резистентные высыпания могут быть покрыты повязкой, обработанной флурандренолидом. В качестве альтернативной терапии для устранения кожных поражений могут быть использованы внутрикожные инъекции суспензии триамцинолона ацетонида 0,1% (менее 0,1 мл в 1 точку), однако такое лечение часто приводит к развитию вторичной атрофии кожи. Противомалярийные средства (например, гидроксихлорохин перорально 5 мг/кг один раз в день или 2,5 мг/кг 2 раза в день) также считаются терапией первой линии, в том числе при поражениях лица. В случаях неэффективности терапии первой линии, используется комбинированная терапия гидроксихлорохином 200 мг/день плюс пероральный хинакрин 50–100 мг перорально 1 раз в день или гидроксихлорохин плюс метотрексат, микофенолят мофетил или азатиоприн.

Подострая кожная красная волчанка (ПККВ)

Развиваются выраженные рецидивирующие кожные высыпания. Кольцевидные или папулезно-сквамозные высыпания (псориазиформные высыпания) могут отмечаться на лице, руках, туловище. Они обычно фоточувствительны и могут приводить к гипопигментации кожи и, в редких случаях, к развитию атрофических рубцов. ПККВ может быть лекарственно-индуцированной, например, вызванной антигипертензивными средствами (например, диуретиками, блокаторами кальциевых каналов, бета-блокаторами), ингибиторами протонной помпы (например, омепразолом, пантопразолом), биологическими препаратами, направленными против фактора некроза опухолей (ФНО) (например, адалимумабом) и противогрибковыми препаратами (например, тербинафином).

Около 30–62% пациентов с СКВ соответствуют классификационным критериям СКВ, разработанным Американской коллегией ревматологов. Часто наблюдаются проявления артрита и повышенная утомляемость, однако поражение нервной системы и почек не возникает. Пациенты могут быть антинуклеарное антитело (АНА)-положительными или АНА-отрицательными. Пациенты обычно имеют антитела к антигену Ro (SSA). Дети, у чьих матерей выявлены антитела к Ro, могут страдать врожденной подострой кожной красной волчанкой или врожденными блокадами сердца. Лечение данного состояния аналогично таковому при СКВ.

Получите

Проверьте свои знания

Стеноз поясничного отдела позвоночника
Что из перечисленного ниже является одной из самых распространенных причин приобретенного стеноза поясничного отдела позвоночника (СПОП)?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ