Bexiga neurogênica é a disfunção da bexiga (flácida ou espástica) causada por lesão neurológica. Os sintomas podem incluir incontinência por transbordamento, frequência, urgência, incontinência e retenção. O risco de complicações graves (p. ex., infecções reincidentes, refluxo vesicoureteral e disreflexia autonômica) é elevado. O diagnóstico compreende exames de imagem e cistoscopia, ou exame urodinâmico. O tratamento abrange cateterismo ou medidas para desencadear a micção.
Qualquer condição que interrompa a função da bexiga ou a sinalização neurológica aferente e eferente provoca bexiga neurogênica. As causas podem afetar o sistema nervoso central (p. ex., acidente vascular cerebral, lesão medular, meningomielocele, esclerose lateral amiotrófica), os nervos periféricos (p. ex., neuropatia causada por diabetes, transtorno por uso de álcool, ou deficiência de vitamina B12; hérnias de disco; lesões decorrentes de cirurgias pélvicas), ou ambos (p. ex., doença de Parkinson, esclerose múltipla, sífilis). Obstrução do colo vesical (p. ex., devido à hiperplasia prostática benigna, câncer de próstata, impacção fecal, estenose uretral), muitas vezes coexiste e pode agravar os sintomas. (Ver também Visão geral da micção.)
Na bexiga neurogênica flácida (hipotônica), o volume da bexiga é grande, a pressão é baixa e as contrações estão ausentes. Pode resultar de lesão dos nervos periféricos ou lesão da medula espinal no nível de S2 a S4. Após a lesão aguda da medula, a flacidez inicial pode ser seguida por flacidez ou espasticidade de longa duração, ou a função da bexiga pode melhorar após alguns dias, semanas, ou meses.
Micção normal: contração coordenada da bexiga e relaxamento do esfíncter uretral
O sistema nervoso central inibe a micção até o momento apropriado e coordena e facilita as mensagens enviadas pelo trato urinário inferior para iniciar e completar a micção. O sistema nervoso simpático contrai o esfíncter de músculo liso. O sistema nervoso parassimpático contrai o músculo detrusor da bexiga através de fibras colinérgicas. O sistema nervoso somático contrai o esfíncter de músculo estriado por meio de fibras colinérgicas oriundas do nervo pudendo. (Adapted from DuBeau CE, Resnick NM with the Massachusetts Department of Health EDUCATE project collaborators: Urinary Incontinence in the Older Adult: An Annotated Speaker/Teacher Kit, 1993; used with permission of the authors.) |
Na bexiga espástica, o volume da bexiga é tipicamente normal ou pequeno e ocorrem contrações involuntárias. Em geral, resulta de lesão encefálica ou lesão da medula espinal acima de T12. Os sintomas precisos variam com o local e a gravidade da lesão. A contração vesical e o relaxamento do esfíncter urinário externo tipicamente não são coordenados (dissinergia detrusor-esfincteriana).
Padrões mistos (bexiga flácida e espástica) podem ser causados por várias doenças, como sífilis, diabetes mellitus, tumores cerebrais ou da medula espinal, acidente vascular cerebral, ruptura de disco intervertebral e doenças degenerativas ou desmielinizantes (p. ex., esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica).
Sinais e sintomas de bexiga neurogênica
A incontinência por transbordamento é o sintoma primário em pacientes com bexiga flácida. Pacientes retêm a urina e apresentam gotejamento constante por transbordamento. Em geral, os homens também apresentam disfunção erétil, e a anorgasmia é comum em mulheres com lesão medular.
Pacientes com bexiga espástica podem ter frequência, noctúria e paralisia espástica com deficiências sensoriais; a maioria tem contrações vesicais intermitentes que causam extravasamento da urina e, a menos que não tenha sensibilidade, urgência. Em pacientes com dissinergia detrusor-esfíncter, o espasmo do esfíncter durante a micção pode impedir o esvaziamento completo da bexiga.
As complicações comuns incluem infecções do trato urinário reincidentes e cálculos urinários. Hidronefrose com refluxo vesicoureteral é particularmente comum em razão do grande volume de urina exercer pressão sobre a junção vesicoureteral, causando disfunção com refluxo e, em casos graves, nefropatia. Pacientes com lesões torácicas altas ou cervicais da medula espinal apresentam risco de disreflexia autonômica (síndrome com risco à vida de hipertensão maligna, bradicardia ou taquicardia, cefaleia, piloereção e sudorese, causada por hiperatividade simpática não regulada). A disreflexia autonômica em tais pacientes pode ser desencadeada por distensão vesical aguda (decorrente de retenção urinária) ou por distensão intestinal (decorrente de constipação ou impacção fecal).
Diagnóstico de bexiga neurogênica
Volume residual pós-miccional
Ultrassom renal
Creatinina sérica
Em geral, cistografia, cistoscopia e cistometria com exame urodinâmico
Suspeita-se do diagnóstico com base nas manifestações clínicas. Em geral, determina-se o volume residual pós-miccional, realizam-se ultrassonografia renal para detectar hidronefrose e medição da creatinina sérica para avaliar a função renal.
Para pacientes com hidronefrose ou nefropatia que não estão muito debilitados, geralmente recomenda-se a realização de cistografia, cistoscopia e cistometria com exame urodinâmico, que podem auxiliar o tratamento. Esses estudos podem não ser indicados em pacientes gravemente debilitados que não conseguem realizar o autocateterismo ou não reconhecem a necessidade de urinar.
A cistografia é utilizada para avaliar a capacidade vesical e detectar o refluxo ureteral.
Fazer cistoscopia para avaliar a duração e a gravidade da retenção (detectando o grau de trabéculas vesicais) e para verificar obstrução do fluxo vesical.
A cistometria pode determinar se o volume e a pressão da bexiga estão elevados ou baixos; se realizada na fase de recuperação de uma bexiga flácida após lesão da medula espinal, pode ajudar a determinar a capacidade funcional do detrusor e prever as perspectivas de reabilitação.
O exame urodinâmico das taxas de fluxos miccionais e a eletromiografia do esfíncter podem mostrar se a contração vesical e o relaxamento do esfíncter são coordenados.
Tratamento de bexiga neurogênica
Cateterismo
Aumento da ingestão de líquidos
Medicamento
Indica-se cirurgia se as medidas convencionais falharem
O tratamento específico envolve cateterismo ou medidas para desencadear a micção. Sempre que possível o cateterismo intermitente é preferível ao cateterismo contínuo. O tratamento geral é feito pelo monitoramento da função renal, controle de infecções do trato urinário, grande ingestão de líquidos para reduzir o risco de infecções do trato urinário e de cálculos urinários (apesar desta medida poder exacerbar a incontinência), deambulação precoce, alterações frequentes de posição e restrição alimentar de cálcio para inibir a formação de cálculos.
O prognóstico para preservação da função renal é geralmente favorável com tratamento precoce e apropriado.
Cateterismo
Para a bexiga flácida, em especial se a causa for lesão aguda da medula espinal, é necessário o cateterismo imediato contínuo ou intermitente. O autocateterismo intermitente é preferível à sonda de demora, que apresenta alto risco de infecções do trato urinário recidivantes e, em homens, alto risco de uretrites, periuretrites, abscessos prostáticos e fístulas uretrais. O cateterismo suprapúbico pode ser utilizado se o paciente não conseguir realizar autocateterismo.
Medicamentos e outras terapias
Para a bexiga espástica, o tratamento depende da capacidade do paciente de reter urina. Pacientes que conseguem reter volumes normais podem utilizar técnicas para desencadear a micção (p. ex., aplicação de pressão suprapúbica, coçar as coxas para desencadear reflexo miccional); anticolinérgicos podem ser eficazes. Para pacientes que não conseguem reter volumes normais, o tratamento é o mesmo da incontinência de urgência, com os medicamentos (ver tabela ) e a estimulação dos nervos sacros.
Cirurgia
A cirurgia é o último recurso. Habitualmente, é indicada se o paciente apresentar ou tiver alto risco de apresentar sequelas agudas ou crônicas graves (por exemplo, deterioração renal, infecções urinárias recorrentes, cálculos), ou se circunstâncias sociais, espasticidade, ou quadriplegia impedirem a utilização de drenagem vesical contínua ou intermitente. A esfincterectomia (para homens) converte a bexiga em um condutor de drenagem aberto. Rizotomia sacral (S3 e S4) converte uma bexiga espástica em flácida. Derivação urinária pode necessitar de conduto ileal ou ureterostomia.
O esfíncter artificial, inserido cirurgicamente e controlado mecanicamente, é uma opção para pacientes com capacidade vesical adequada, bom esvaziamento vesical e habilidades motoras dos membros superiores e que conseguem seguir instruções para utilização do aparelho; se o paciente não aderir, podem ocorrer situações com risco à vida (p. ex., doença renal crônica, urossepsia).
Pontos-chave
Danos às vias neurais que controlam a micção podem tornar a bexiga muito flácida ou espástica.
A bexiga flácida tende a causar incontinência por transbordamento.
Bexiga espástica tende a causar frequência, incontinência de urgência e, particularmente com dissinergia detrusor-esfíncter, retenção.
Medir o volume residual pós-esvaziamento, fazer ultrassonografia renal e medição da creatinina sérica e, em muitos pacientes, fazer cistografia, cistoscopia e cistometrografia com testes urodinâmicos.
O tratamento da flacidez vesical é feito com maior ingestão de líquidos e autocateterismo intermitente.
O tratamento para a bexiga espástica pode incluir medidas para desencadear a micção e/ou medidas utilizadas para tratar a incontinência de urgência (incluindo fármacos).
