Sedativos incluem benzodiazepinas, barbitúricos e drogas relacionadas. Doses altas podem causar diminuição do nível de consciência e depressão respiratória, o que pode exigir intubação e ventilação mecânica. Usuários crônicos podem ter uma síndrome de abstinência com agitação e convulsões, assim, a dependência é manejada pela retirada lenta com ou sem substituição (isto é, i. e., com pentobarbital ou fenobarbital).
Os benefícios terapêuticos dos sedativos são bem estabelecidos, mas seu valor no alívio do estresse e da ansiedade é também a razão provável para serem abusados tão frequentemente. Ansiolíticos e sedativos abusados incluem benzodiazepinas, barbitúricos e outras drogas utilizadas para promover o sono.
Fisiopatologia da intoxicação por sedativo
Benzodiazepinas e barbitúricos ligam-se aos receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA)-A, aumentam a afinidade do receptor ao GABA e promovem os efeitos inibitórios dos neurotransmissores.
Efeitos crônicos
Pacientes que tomam doses altas de sedativos costumam ter dificuldade em raciocinar, fala lenta (com alguma disartria), compreensão prejudicada, memória ruim, julgamento errôneo, tempo de atenção restrito e labilidade emocional. Em pacientes suscetíveis, a dependência psicológica da droga pode se desenvolver rapidamente. A extensão da dependência física relaciona-se à dose e duração do uso. Por exemplo, pentobarbital, 200 mg/dia, administrado por muitos meses pode não induzir tolerância significativa; mas, 300 mg/dia por > 3 meses ou 500 a 600 mg/dia durante 1 mês pode induzir síndrome de abstinência quando interrompido.
Tolerância e taquifilaxia se desenvolvem irregularmente e de maneira incompleta; portanto, distúrbios comportamentais, do humor e cognitivos consideráveis persistem, mesmo em usuários regulares, dependendo da dosagem e dos efeitos farmacodinâmicos do droga. Há alguma tolerância cruzada entre álcool e sedativos, especialmente fármacos que agem nos receptores de GABA-A. Barbitúricos e álcool são semelhantes na dependência, nos sintomas de abstinência e na intoxicação crônica que provocam. A dependência fisiológica se desenvolve ao longo de semanas a meses em usuários crônicos.
Gestação
O uso de benzodiazepinas durante a gestação foi associado a teratogenicidade, mas as evidências não são conclusivas. O uso prolongado de barbitúricos durante a gestação pode provocar sintomas de abstinência de barbitúricos no neonato. O uso perinatal de benzodiazepinas também pode causar a síndrome de abstinência ou intoxicação neonatal (p. ex., apneia, hipotermia, hipotonia). O fenobarbital aumenta o risco de malformação congênita fetal (1). Meprobamato, um ansiolítico não benzodiazepina, também pode causar abstinência neonatal.
Referência sobre fisiopatologia
1.Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1
Sinais e sintomas da intoxicação por sedativo
Intoxicação aguda ou overdose
Os sinais de intoxicação com sedativos são diminuição dos reflexos tendíneos profundos, nistagmo de olhar lateral fino, redução discreta do estado de alerta com nistagmo grosseiro ou rápido, ataxia, fala arrastada e instabilidade postural.
Conforme a intoxicação aumenta, pode resultar em nistagmo ao olhar para frente, miose, sonolência, ataxia acentuada com quedas, confusão, estupor, depressão respiratória e, por fim, morte. A superdosagem de benzodiazepinas raramente provoca hipotensão e essas drogas não ocasionam arritmias.
Abstinência
Quando a ingestão de doses terapêuticas de sedativos é interrompida ou reduzida abaixo de um nível crítico, uma síndrome de abstinência leve e autolimitada pode ocorrer. Apenas após algumas semanas de uso, tentativas de parar o uso do droga podem exacerbar insônia e resultar em inquietação, sonhos perturbadores, despertares frequentes e sensação de tensão no início da manhã.
A abstinência de benzodiazepinas é semelhante à abstinência alcoólica e, às vezes, é potencialmente fatal. Os sintomas podem incluir taquipneia, taquicardia, tremores, hiper-reflexia, confusão e convulsões. Pacientes em uso de benzodiazepinas de ação rápida desenvolvem abstinência depois de 1 a 2 dias da última dose. O início da abstinência das benzodiazepinas de ação prolongada ocorre vários dias a uma semana após a cessação do uso. A abstinência pode ser mais grave em pessoas que utilizaram drogas com absorção rápida e diminuição também rápida nos níveis séricos (p. ex., alprazolam, lorazepam, triazolam). Os sintomas da abstinência de benzodiazepinas podem flutuar, e a intensidade dos sintomas pode não diminuir de modo constante. Muitas pessoas que utilizam erroneamente benzodiazepinas foram ou são usuários pesados de álcool e uma síndrome de abstinência de benzodiazepinas tardia pode complicar a abstinência de álcool.
A abstinência de barbitúricos também é semelhante à abstinência alcoólica. Nas pessoas que ingerem cronicamente grandes doses de barbitúricos, bem como naquelas que interrompem ou diminuem a dose abruptamente, uma síndrome de abstinência potencialmente fatal, semelhante a delirium tremens pode ocorrer. Às vezes, mesmo depois de abstinência tratada apropriadamente por 1 a 2 semanas, pode ocorrer uma crise convulsiva. Sem tratamento, a abstinência de um barbitúrico de curta ação pode causar o seguinte:
Dentro das primeiras 12 a 20 horas: inquietação, tremores e fraqueza crescentes
No 2º dia: tremor mais proeminente, algumas vezes, reflexos tendíneos profundos aumentados e fraqueza mais intensa
Durante o 2º e o 3º dias: convulsões (em 75% dos pacientes que estavam tomando ≥ 800 mg/dia), algumas vezes progredindo para estado epiléptico e morte
Do 2º ao 5º dia: delirium, insônia, confusão e alucinações visuais e auditivas assustadoras e frequentemente hiperpirexia e desidratação
Diagnóstico da intoxicação de sedativos
Em geral, um diagnóstico clínico
Em geral, o diagnóstico da intoxicação por sedativos é clínico. É possível medir os níveis farmacológicos de alguns drogas (p. ex., fenobarbital), mas normalmente os laboratórios hospitalares não podem medir os níveis da maioria dos sedativos. Benzodiazepinas e barbitúricos são quase sempre incluídos nos testes qualitativos de triagens de drogas na urina baseados em imunoensaios. Entretanto, a detecção de drogas nesses testes de triagem pode não refletir a condição do paciente e normalmente não modifica o tratamento clínico; mesmo se os resultados são positivos, se os pacientes não têm história clara de ingestão de sedativos, deve-se excluir outras causas dos sintomas do paciente.
Tratamento da intoxicação por sedativo
Cuidados de suporte
Raramente o flumazenil para as benzodiazepinas
Algumas vezes, alcalinização da urina e/ou carvão ativado para os barbitúricos
Intoxicação ou overdose
Em geral, intoxicação aguda não requer nada além de cuidados de suporte, incluindo monitoramento das vias respiratórias, respiração e estado cardiovascular. Se a ingestão ocorreu em até 1 hora, o reflexo laríngeo está preservado e o paciente pode proteger as vias respiratórias, pode-se administrar 50 g de carvão ativado para reduzir absorção adicional; entretanto, essa intervenção não demonstrou diminuir a morbidade ou a mortalidade e não é mais recomendada rotineiramente. Entretanto, sugeriu-se que carvão ativado multidose aumenta a eliminação por causa da circulação entero-hepática do fenobarbital, embora não existam estudos que corroborem desfechos clínicos positivos. Ocasionalmente, entubação e ventilação mecânica são necessárias.
O antagonista do receptor benzodiazepina flumazenil pode reverter a sedação e depressão respiratória secundária à superdosagem de benzodiazepina. A dose é de 0,2 mg IV administrada ao longo de 30 s; 0,3 mg podem ser dados após 30 s, seguidos de 0,5 mg a cada 1 minuto até total de 3 mg. No entanto, sua utilidade clínica não está bem definida, pois muitas pessoas com superdosagem de benzodiazepinas recuperam-se apenas com medidas de suporte e, às vezes, o flumazenil precipita convulsões.
Contraindicações ao uso do flumazenil incluem uso a longo prazo de benzodiazepinas (uma vez que o flumazenil pode precipitar abstinência), um distúrbio convulsivo subjacente, presença de espasmos ou outras anormalidades motoras, uma superdosagem de fármaco epileptogênico concomitante (em especial de antidepressivos tricíclicos) e arritmias cardíacas. Como muitas dessas contraindicações costumam ser desconhecida para a superdosagens com drogas recreacionais, é melhor reservar o flumazenil para os pacientes com depressão respiratória durante um procedimento médico (isto é, ou seja, quando a história clínica é inequívoca).
Se superdosagem de fenobarbital for diagnosticada, a alcalinização da urina com bicarbonato de sódio pode aumentar a excreção. Alguns estudos relatam tratamento bem-sucedido da superdosagem de fenobarbital com hemodiálise (1).
A alcalinização da urina é feita adicionando 150 mEq (150 mmol) de bicarbonato de sódio diluído em 1 litro de solução de soro glicosado a 5% infundido em 1 a 1,5 litros por hora. Deve-se manter o pH urinário o mais próximo possível de 8 para que a alcalinização seja eficaz.
Abstinência e desintoxicação
A abstinência aguda grave de sedativos exige internação para monitoramento atento dos sintomas de abstinência, de preferência em uma unidade de terapia intensiva, e o uso de doses apropriadas de benzodiazepinas IV. Pode-se utilizar benzodiazepinas orais se os sintomas de abstinência forem leves.
Abordagem para o manejo da dependência de sedativos consiste em remover a droga em um esquema estrito, monitorando os sinais da abstinência. Muitas vezes, a melhor opção é trocar por droga de ação longa, que é mais fácil de retirar. O momento da redução da dose depende da presença e da gravidade dos sintomas de abstinência.
Referência sobre o tratamento
1. Hoyland K, Hoy M, Austin R, et al: Successful use of haemodialysis to treat phenobarbital overdose. BMJ Case Rep 2013: bcr2013010011, 2013. doi: 10.1136/bcr-2013-010011
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Findtreatment.gov: lista de prestadores norte-americanos licenciados para o tratamento de transtornos por uso abusivo de substâncias
