Transtorno de conduta é um padrão persistente ou recorrente do comportamento que viola os direitos dos outros ou as principais normas e regras próprias para a idade. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. O tratamento de comorbidades e psicoterapia pode ajudar; mas muitas crianças exigem supervisão considerável.
O transtorno de conduta (TC) é um transtorno de saúde mental diagnosticado em crianças e adolescentes que é caracterizado por um padrão persistente de comportamento que viola os direitos dos outros ou as normas sociais. Nos Estados Unidos, estima-se que a prevalência do transtorno de conduta varie entre 3% e 9% (1, 2). O acometimento geralmente ocorre no final da infância ou início da adolescência, sendo mais comum entre os meninos. O transtorno é heterogêneo em sua apresentação, e as pesquisas podem subestimar a verdadeira prevalência populacional devido ao reconhecimento clínico limitado e a relativa escassez de evidências em comparação com outros transtornos de saúde mental. O transtorno de conduta é uma condição séria e é considerado mais grave do que o transtorno opositivo desafiador devido ao potencial de comportamento antissocial e atividades ilegais.
Referências gerais
1. Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Prevalence, subtypes, and correlates of DSM-IV conduct disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Psychol Med. 2006;36(5):699-710. doi:10.1017/S0033291706007082
2. Fairchild G, Hawes DJ, Frick PJ, et al. Conduct disorder. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):43. Published 2019 Jun 27. doi:10.1038/s41572-019-0095-y
Etiologia do transtorno de conduta
A etiologia subjacente ao transtorno de conduta é provavelmente uma interação complexa de fatores genéticos e ambientais. Uma metanálise indicou que os fatores ambientais podem ser ligeiramente mais influentes na determinação de comportamentos antissociais do que os fatores genéticos, sem diferenças etiológicas significativas baseadas no sexo identificadas em estudos que incluem homens e mulheres (1). Estudos de associação genômica ampla não encontraram genes candidatos ou polimorfismos de nucleotídeo único consistentemente replicáveis implicados em sua patogênese (2). Tanto a redução da responsividade da amígdala a sinais de angústia quanto a disfunção no córtex pré-frontal ventromedial e no estriado podem levar a déficits de tomada de decisão nessas crianças e adolescentes. Disparidades raciais e de sexo foram identificadas na prevalência de transtorno de conduta (3).
Pais de adolescentes com transtorno de conduta frequentemente estão envolvidos com uso abusivo de substâncias e comportamentos antissociais e com frequência foram diagnosticados com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH), distúrbios do humor, esquizofrenia ou transtorno de personalidade antissocial. Relatou-se que o tetrahidrocanabinol (THC) é um fator de risco para violência física, mesmo quando considerados fatores socioeconômicos e o uso de substâncias (4). Residência urbana, baixo status socioeconômico dos pais e o fato de ter pais divorciados estão associados ao transtorno de conduta. Entretanto, o transtorno de conduta pode ocorrer em crianças de famílias altamente funcionais e saudáveis.
Referências sobre etiologia
1. Rhee SH, Waldman ID. Genetic and environmental influences on antisocial behavior: a meta-analysis of twin and adoption studies. Psychol Bull. 2002;128(3):490-529.
2. Blair RJ. The neurobiology of psychopathic traits in youths. Nat Rev Neurosci. 2013;14(11):786-799. doi:10.1038/nrn3577
3. Shalaby N, Sengupta S, Williams JB. Large-scale analysis reveals racial disparities in the prevalence of ADHD and conduct disorders. Sci Rep. 2024;14(1):25123. Published 2024 Oct 24. doi:10.1038/s41598-024-75954-
4. Dellazizzo K, Potvin S, Dou BY, et al. Association between the use of cannabis and physical violence in youths: A meta-analytical investigation. Am J Psychiatry. 177(7):appi.ajp.2020.1, 2020. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.19101008
Sinais e sintomas do transtorno de conduta
Crianças e adolescentes com transtorno de conduta não têm sentimentos quanto ao bem-estar dos outros e, às vezes, interpretam erroneamente o comportamento dos outros como ameaçador. Podem demonstrar agressividade por valentia, fazer ameaças, agitar uma arma, cometer atos de crueldade física, forçar atividades sexuais, todos com pouco ou nenhum sentimento de remorso. Em alguns casos, sua agressividade é dirigida contra os animais. Crianças ou adolescentes com transtorno de conduta podem destruir bens, mentir e roubar. Têm baixa tolerância às frustrações, são negligentes, desobedecem regras e proibições dos pais (p. ex., fogem de casa, ausentam-se da escola com frequência).
Comportamentos aberrantes diferem entre os sexos: meninos tendem a brigar, roubar e vandalizar; meninas provavelmente tendem a mentir, fugir e se envolver em prostituição. Ambos os sexos tendem ao uso de drogas ilícitas e têm dificuldades acadêmicas na escola. As ideias suicidas são comuns, e tentativas de suicídio devem ser rigorosamente cuidadas.
Diagnóstico do transtorno de conduta
Avaliação psiquiátrica
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)
O transtorno de conduta é diagnosticado em crianças e adolescentes que demonstraram ≥ 3 dos comportamentos a seguir nos últimos 12 meses mais pelo menos 1 nos 6 meses anteriores (1):
Agressividade contra pessoas e animais
Destruição de propriedade
Trapaça, mentira ou furto
Violações graves da autoridade dos pais
Os sintomas ou comportamentos devem ser suficientemente significativos para enfraquecer as atividades e relacionamentos, na escola ou no trabalho. Traços de frieza emocional (p. ex., culpa reduzida, insensibilidade, comportamento indiferente e empatia diminuída) foram adicionados como um especificador de critério do DSM-5-TR (ou seja, um termo que descreve a natureza da condição) para o diagnóstico de transtorno de conduta.
Referência sobre diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Washington: American Psychiatric Association, 2022.
Tratamento do transtorno de conduta
Medicamentos para tratamento das comorbidades
Psicoterapia
Ocasionalmente acomodação em um centro residencial
O transtorno de conduta apresenta desafios significativos de tratamento devido à potencial dificuldade em engajar adequadamente os pacientes, à falta de autoconsciência e/ou culpa por parte do paciente e à presença de comorbidades concomitantes e fatores ambientais. Uma abordagem combinada que engloba farmacoterapia e psicoterapia é frequentemente recomendada para otimizar os resultados do tratamento. O tratamento das comorbidades com medicamentos ou psicoterapia pode melhorar a autoestima e o autocontrole e, essencialmente, melhorar o transtorno de conduta.
Medicamentos podem incluir estimulantes como o metilfenidato, que são conhecidos por diminuir o uso emergente de substâncias e a criminalidade (1, 2). Os estimulantes também podem diminuir a atividade criminal. Estabilizadores de humor e antipsicóticos atípicos, especialmente o uso de risperidona em curto prazo, também podem ser úteis. Contudo, seu uso em meninos pode ser limitado por efeitos adversos, incluindo ginecomastia (3). Evidências de baixa qualidade apoiam o uso de outros agentes, como aripiprazol, ziprasidona e quetiapina (4). Se houver um transtorno de humor concomitante, também podem ser necessários inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) (p. ex., citalopram).
Psicoterapia, incluindo abordagens como terapia cognitivo-comportamental, terapia familiar, modificação comportamental e terapia parental, é um componente-chave no tratamento do transtorno de conduta. A psicoterapia ajuda os indivíduos a aprender habilidades de resolução de problemas, melhorar as interações sociais, gerenciar a raiva e modificar comportamentos disruptivos. O estabelecimento de metas terapêuticas pode melhorar a resolução dos sintomas. Moralização e horríveis advertências são ineficazes e devem ser evitadas.
Frequentemente, crianças e adolescentes com distúrbios graves podem necessitar de internação em centros de acolhimento residencial onde seu comportamento possa ser adequadamente manejado, separando-os do ambiente que pode contribuir para o comportamento desadaptativo.
Pesquisas futuras devem se concentrar na identificação dos fatores que contribuem para disparidades no transtorno de conduta; vieses culturais e racismo estrutural são fatores importantes.
Referências sobre tratamento
1. Balia C, Carucci S, Coghill D, Zuddas A. The pharmacological treatment of aggression in children and adolescents with conduct disorder. Do callous-unemotional traits modulate the efficacy of medication? Neurosci Biobehav Rev. 2018;91:218-238. doi:10.1016/j.neubiorev.2017.01.024
2. Greenhill LL, Pliszka S, Dulcan MK, et al. Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(2 Suppl):26S-49S. doi:10.1097/00004583-200202001-00003
3. Pringsheim T, Hirsch L, Gardner D, Gorman DA. The pharmacological management of oppositional behaviour, conduct problems, and aggression in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder: a systematic review and meta-analysis. Part 2: antipsychotics and traditional mood stabilizers. Can J Psychiatry. 2015;60(2):52-61. doi:10.1177/070674371506000203
4. Loy JH, Merry SN, Hetrick SE, Stasiak K. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8(8):CD008559. Published 2017 Aug 9. doi:10.1002/14651858.CD008559.pub3
Prognóstico para transtorno de conduta
Geralmente, os comportamentos disruptivos cessam no início da idade adulta, mas também podem persistir ao longo da vida. Muitos desses casos se encaixam nos critérios do transtorno de personalidade antissocial, que pode ocorrer em até 50% dos jovens afetados (1). O acometimento precoce está associado a prognóstico reservado. Crianças com traços de insensibilidade e falta de emotividade apresentam empatia e culpa reduzidas, e frequentemente o prognóstico e a resposta ao tratamento são desfavoráveis.
Crianças e adolescentes com transtorno de conduta tendem a apresentar taxas mais altas de comorbidades médicas gerais e outros transtornos psiquiátricos. Algumas crianças e adolescentes desenvolvem subsequentemente transtornos de ansiedade, sintomas somáticos ou distúrbios relacionados, transtornos associados a fármacos, ou transtornos psicóticos que se manifestam na idade adulta.
Referência sobre prognóstico
1. National Collaborating Centre for Mental Health (UK); Social Care Institute for Excellence (UK). Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People: Recognition, Intervention and Management. Leicester (UK): British Psychological Society; 2013.
Pontos-chave
Crianças com transtorno de conduta agem repetidamente de forma agressiva, violando os direitos de outras pessoas e/ou normas ou regras sociais; geralmente têm pouco ou nenhum sentimento de remorso.
Comportamentos disruptivos continuam na idade adulta em cerca de um terço dos pacientes; muitos desses casos então atendem os critérios do transtorno de personalidade antissocial.
